肿瘤学-培训课件
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食管癌Esophageal carcinoma 广州医科大学附属肿瘤医院 胸外科 周明 教学目的与要求教学目的与要求:掌握掌握:食管癌的临床表现熟悉熟悉:食管癌的诊断;食管癌的解剖学特点及分段标准;各期食管癌的治疗原则和手术方式了解了解:食管癌综合治疗的应用情况 重点与难点重点与难点:重点重点:食管癌的临床表现及鉴别诊断难点难点:食管癌的病理和影象学表现 主要内容主要内容1、定义2、流行病学3、病理学分类4、临床表现5、诊断及鉴别诊断6、治疗 一、定义一、定义 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一,每年平均病死约15万人。特点:常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上。5070岁年龄段最多见。占各部位癌死亡的第二位。发病率:男性 31.66/10万 女性 15.93/10万死亡率:16.70/10万二、流行病学二、流行病学Epidemiology 1 1、食管癌高发区、食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如:伊朗黑海地区。男:165.5/10万 女:195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江 苏、陕西、内蒙、甘肃、广东、新疆等。河南林县居全国之最,发病率:478.87/10万。广东发病率:粤东地区较高。2 2、食管癌高发民族、食管癌高发民族国外:哈萨克族,乌孜别克族,土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人、塔吉克族、伊朗波斯人,黑人较低国内:哈萨克族最高(68.58/10万)l其中新疆托里县哈族为155.9/10万 l其次蒙古族,维吾尔族和汉族 l塔吉克族最低:发病率为5.93/10万 3.3.食管癌的病因食管癌的病因1.化学病因:亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等生物性病因:黄曲霉菌毒素等2.微量元素缺乏:钼、铁、锌等3.维生素类缺乏:Vit A、B2、C等4.饮食习惯不良:烟、酒、热食热饮等5.遗传易感因素 三、病三、病 理理Pathology 1.1.食管的长度及分段食管的长度及分段以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置:1.颈段食管颈段食管:食管入口至胸骨切迹。距门 齿15-18厘米。2.2.胸上段食管:胸上段食管:胸骨切迹至奇静脉弓下 缘水平。距门齿18-24厘米。3.3.胸中段食管:胸中段食管:奇静脉弓下缘至下肺静脉 水平,距门齿24-32厘米。4.4.胸下段食管及食管胃交界:胸下段食管及食管胃交界:上自下肺静,下 至食管胃交界(Esophagogastric Junction,EGJ)。腹段食管包括在胸下段 食管中。32厘米。2 2、好发部位及病理类型、好发部位及病理类型好发部位:好发部位:中段(50%)、下段(30%)、上段(20%)组织学上有鳞状细胞癌、腺癌鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌等,其中鳞癌90%,腺癌少见(5-10%欧美国家多见)3 3、病理形态分型病理形态分型 早期:无明显临床症状,局限于粘膜或粘膜下中晚期:又称进展期癌,已出现明显临床症状,如吞咽困难等早期早期食管癌可分为:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型中、晚期中、晚期食管癌的分型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型 髓质型髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周,呈管状肥厚,切面灰白色,食管钡餐:可见肿瘤部位管腔狭窄,粘膜破坏,有不规则充盈缺损,近段食管扩张 蕈伞型蕈伞型癌肿向腔内生长,突出如蘑菇。食管钡餐:可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡,梗阻症状轻。X线钡餐可见龛影。缩窄型缩窄型 癌肿沿管壁环形生长,造成管腔明显狭窄,梗阻症状出现早,程度重,预后差。食管钡餐:可见管腔狭窄。4.4.扩散和转移扩散和转移1.直接扩散:直接扩散:癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官2.淋巴转移淋巴转移(主要主要):癌细胞沿食管淋巴引流途径转移3.血行转移血行转移:为晚期转移方式,常转移至肝、肺食管癌淋巴结分布食管癌淋巴结分布食管癌淋巴结分布食管癌淋巴结分布5 5、食管癌临床病理分期、食管癌临床病理分期最新国际食管癌TNM分期(UICC/AJCC 2009第7版)原发肿瘤原发肿瘤(Primary Tumor,T)Tx:原发肿瘤不能确定;T0:无原发肿瘤证据 Tis:重度不典型增生;T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层;T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层;T1b:肿瘤侵犯粘膜下层;T2:肿瘤侵犯食管肌层;T3:肿瘤侵犯食管纤维膜;T4:肿瘤侵犯食管周围结构;T4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌(可手术切除);T4b:肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等(不 能手术切除)。区域淋巴结区域淋巴结(Regional Lymph Nodes,N)Nx:区域淋巴结转移不能确定;N0:无区域淋巴结转移;N1:1-2枚区域淋巴结转移;N2:3-6枚区域淋巴结转移;N3:7枚区域淋巴结转移。注:必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 远处转移远处转移(Distant Metastasis,M)M0:无远方转移;M1:有远方转移。肿瘤分化程度肿瘤分化程度(Histologic Grade,G)Gx:分化程度不能确定-按G1分期;G1:高分化癌;G2:中分化癌;G3:低分化癌;G4:未分化癌-按G3分期。最新国际食管癌最新国际食管癌TNM分期分期四、临床表现四、临床表现Clinical Manifestation 早期表现早期表现1.1.梗噎感梗噎感2.2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3.3.异物感异物感4.4.可无症状可无症状 进展期表现进展期表现1.1.进进行性吞咽困行性吞咽困难难(典型症状)(典型症状)2.2.呕吐呕吐3.3.胸背疼痛胸背疼痛4.4.体重下降体重下降 晚期表现晚期表现1.侵犯穿孔:疼痛、呛咳、呕血侵犯穿孔:疼痛、呛咳、呕血2.神经受累:声音嘶哑神经受累:声音嘶哑3.恶病质:消瘦、贫血、低蛋白恶病质:消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移:锁骨上淋巴结、肝脏远处转移:锁骨上淋巴结、肝脏五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断Diagnosis and Differential Diagnosis 诊断依据诊断依据1.病史2.X线食道钡餐检查(早期诊断有难度)3.内窥镜检查(最常用,早期亦可诊断,病理确诊)4.食管拉网检查(现已淘汰)5.CT检查6.超声内镜检查(有助于临床分期)7.PET-CT检查(有助于全身分期)早期早期X线表现线表现1.局限性粘膜皱襞增 粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影 进展期进展期X线表现线表现1.管腔明显狭窄,粘膜中断、破坏2.管壁僵硬,蠕动 波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影 内窥镜检查内窥镜检查特点:a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%d.染色检查(2%甲苯胺蓝,3%lugol碘液)超声内镜检查超声内镜检查l能够明确肿瘤浸润深度及淋巴结情况l有条件的医院开展较好,有助于临床分期 CT检查检查评价病灶大小及与周围组织、器官关系(无外侵)CT检查检查评价病灶大小及与周围组织、器官关系(有外侵)PET-CT检查检查能够明确肿瘤局部情况及是否存在远处转移 鉴别诊断鉴别诊断早期(无吞咽困难者)食管炎Inflammation of the esophagus2.食管憩室Diverticulum of the esophagus3.食管静脉曲张Varicosity of the esophagus食管炎食管炎(Inflammation of the esophagus)胸骨后烧灼感或刺痛 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查 食管憩室食管憩室 (Diverticulum of the esophagus)有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊 袋状阴影 食管静脉曲张食管静脉曲张(varicosity of the esophagus)常有门脉高压的症状如:肝脾大、腹水常伴有腹壁静脉怒胀X线检查示:食管粘膜呈串珠串珠样样或蚯蚓蚯蚓样样改变,食管蠕动良好 进展期进展期(有吞咽困难者有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤 贲门失弛缓症贲门失弛缓症(achalasia of cardia)病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不适。病史长,症状时轻时重,与精神和情绪有关。X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄。食管良性狭窄食管良性狭窄(Benign stricture of esophagus)l腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤1.病史:有化学烧灼史2.强碱产生较严重的溶解性坏死3.强酸产生蛋白凝固性坏死4.X线检查:呈不规则细线狭窄 食管良性肿瘤食管良性肿瘤(Benign tumor of esophagus)1.粘膜型:发生于粘膜或粘膜下,向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。一般无症状,也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管X线钡餐及内窥镜可确诊。2.粘膜外型:发生于食管外,肌层中。最常见平滑肌瘤,多单发,常在食管下段或中段,病史长。X线检查示食管腔外压迫,粘膜光滑完整。内窥内窥镜检查时注意不要取活检。镜检查时注意不要取活检。食管平滑肌瘤特点:1.多单发 2.病史长3.常于食管下段或中段,4.X线检查示食管腔外压迫,粘膜光滑完整。5.内内窥镜检查时窥镜检查时注意注意不要取活不要取活检检六六.治治 疗疗Treatment治疗方式治疗方式食管手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术内镜下治疗化疗:5-Fu、铂类、紫杉类、拓扑替康等放疗:外放射为主靶向药物 以以手术手术为主的综合治疗为主的综合治疗手术适应症手术适应症(operative indication)病变未侵及重要器官(T0-4a),淋巴结无转移或转移不多(N0-2),身体器官无转移者放射治疗未控或复发病例,无局部明显外侵或远处转移征象少数高龄(80)但身体健康无伴随疾病者也可慎重考虑无严重心脑肝肺肾等重要器官功能障碍,无严重伴随疾病,身体状况可难受开胸手术者手术禁忌证手术禁忌证(operative contraindication)一般状况和营养状况很差,程恶病质样病变严重外侵(T4b),多野(两野以上)和多个淋巴结转移(N3),全身其他器官转移(M1)心肺肝脑肾重要器官有功能不全者,如合并低肺功能、心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等相对禁忌症包括食管癌穿孔至肺内形成肺脓肿,胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等手术方式选择手术方式选择左胸一切口手术左胸一切口手术(Sweet)适用:胸中、下段,清扫范围有限,适用范围较窄,主要用于贲门 癌或心肺功能较差的患者右胸二切口二野淋巴结清扫手术右胸二切口二野淋巴结清扫手术(Ivor Lewis)适用:胸中、下段,颈部LN(-)右胸三切口三野淋巴结清扫手术右胸三切口三野淋巴结清扫手术(Ivor Lewis-Mckeown)适用:胸上、中、下段,应用范围广颈段食管癌采用以放化疗为主要治疗手段的综合治疗颈段食管癌采用以放化疗为主要治疗手段的综合治疗微创食管手术微创食管手术 电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。优点:(1)镜头的放大实现精细解剖 (2)减少心肺并发症的发生,使低心肺功能储备的患者也获得手术机会 (3)减轻术后疼痛,提高生活质量;符合美学要求;缩短术后住院时间 术后并发症术后并发症(complication after operation)1.1.吻合口瘘:最严重并发症吻合口瘘:最严重并发症 2.吻合口狭窄 3.乳糜胸 4.返流性食管炎 5.其它:胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓 胸、膈疝、上消化道出血等内镜下治疗内镜下治疗(EMR或或ESD)近年来随着内镜技术发展,器械完善,内镜下摘除病灶已经在某些医学中心开展。内镜医生采取内镜粘膜切除术,成功率较高,并发症较少,患者生活质量较高。据报道,内镜粘膜切除术后5年存活率为95-100 早期食管癌病灶。碘染色后清晰显示病灶范围 碘染色判断完全切除。半年后复查,白色瘢痕 ESD适应症适应症1.无淋巴结/远处转移2.T1a/部分T1b3.病变长度5cm4.病变宽度3/4周5.多源发病灶(3)放射治疗放射治疗单纯放疗单纯放疗:五年生存率上段8-16%新辅助放疗新辅助放疗:使肿瘤及转移的淋巴结缩小,周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除,减少手术中播散术后放疗术后放疗:术中切除不彻底者化疗化疗单纯化疗单纯化疗:不能耐受手术、放疗的晚期病人新辅助化疗新辅助化疗:缩小病变,减少术中肿瘤扩散术后化疗术后化疗:以提高五年生存率 化疗方案化疗方案联联 合合 方方 案案可可评评例数例数有效例数(有效例数(%)中数有效期中数有效期(m)PDD+BLM619(15)6BLM+ADM163(19)4PDD+VDS+BLM68 36(53)7PDD+MTX+BLM105(50)7PDD+ADM+5FU217(33)-PDD+BLM+VP-16165(31)-PDD+5FU142 87(61)8PDD+VDS+MGAG136(46)-PDDBLMMTXMGAG149(64)-PDDVCRBLM5FU106(60)-其他治疗其他治疗 中医治疗中医治疗 免疫治疗免疫治疗 基因治疗基因治疗 激光治疗激光治疗 激光光动力学治疗激光光动力学治疗 激光烧灼治疗激光烧灼治疗附件附件1:胸部操作:胸部操作附件二:腹部操作附件二:腹部操作附件三:制作管状胃附件三:制作管状胃附件三:颈部吻合附件三:颈部吻合思考题思考题:对有梗噎感或吞咽困难的患者如何 鉴别食管癌?ThanksThanks!
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