第七节急性胰腺炎病人的护理

学习重点与难点学习重点学习重点急性胰腺炎病人的身体状况；急性胰腺炎病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；主要护理诊断及合作性问题；一般护理；病情观察；重症一般护理；病情观察；重症急性胰腺炎的抢救配合和健急性胰腺炎的抢救配合和健康指导。康指导。学习难点学习难点重症急性胰腺炎的抢救配合。重症急性胰腺炎的抢救配合。胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置n 胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入。胰液通过胰腺管排入十二指肠，十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内。内分泌腺由大小不同的细胞团分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成，分胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢泌胰岛素，调节糖代谢概概 述述n概念及临床特点概念及临床特点n分类分类n流行病学特点流行病学特点n病因与发病机制病因与发病机制急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症炎症。临床特点：临床特点：急性上腹痛、发热急性上腹痛、发热、恶心、恶心、呕吐、呕吐、血胰酶增高，重症血胰酶增高，重症 伴腹膜伴腹膜炎、休克等并发症。炎、休克等并发症。概念及临床特点概念及临床特点n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎：以胰腺水肿为主，：以胰腺水肿为主，临床多见临床多见，病情常呈自限性，预后良，病情常呈自限性，预后良好。好。n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎：胰腺出血、坏死，：胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎、休克等多种并常继发感染、腹膜炎、休克等多种并发症，死亡率高。发症，死亡率高。n多见于青壮年，女性多于男性。多见于青壮年，女性多于男性。病因与发病机制病因与发病机制 引起急性胰腺炎的病因较多引起急性胰腺炎的病因较多 我国我国以以胆道疾病胆道疾病为最常见病因。为最常见病因。其中胆道其中胆道疾病中疾病中胆石症胆石症又是最常见的病因。又是最常见的病因。其次是其次是酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食（最常见的诱因最常见的诱因）急性胰腺炎急性胰腺炎消化酶消化酶胆道胆道疾病疾病胆结石胆结石胆石嵌顿胆石嵌顿胆道炎症致胆道炎症致Oddi括括约肌约肌胆道蛔虫胆道蛔虫 胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞，胰管内压过高胰管阻塞，胰管内压过高 胰胰管小分支和胰腺腺泡破裂管小分支和胰腺腺泡破裂 胰胰液外溢到间质液外溢到间质 急急性胰腺炎性胰腺炎胰管阻塞胰管阻塞n 大量饮酒和暴饮暴食均可致大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加胰液分泌增加，并刺，并刺激激Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。病理改变病理改变n 急性急性水肿型：水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。n 急性急性坏死型坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。假性囊肿或瘘管形成。护理评估护理评估n健康史健康史n身体状况身体状况n心理心理-社会状况社会状况n辅助检查辅助检查健康史健康史 重点询问有无重点询问有无:n急、慢性胆道疾病史急、慢性胆道疾病史n胰、十二指肠病史胰、十二指肠病史 n酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 n腹部手术与创伤腹部手术与创伤 n内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 身身体状况体状况 症状症状 腹痛腹痛：为本病的：为本病的主要表现和首发主要表现和首发症状症状。n 疼痛特点：位于疼痛特点：位于中上腹中上腹；呈持续性、阵发性加剧，；呈持续性、阵发性加剧，向腰背部呈带状放射，向腰背部呈带状放射，进食或饮酒加剧；进食或饮酒加剧；一般胃一般胃肠解痉药物不能缓解肠解痉药物不能缓解；取弯腰抱膝位取弯腰抱膝位可减轻。可减轻。恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 n 起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出持久，吐出食物和胆汁食物和胆汁。n 呕吐后腹痛并不减轻呕吐后腹痛并不减轻。n 常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。梗阻。发发热热n多数病人有多数病人有中度以上发热中度以上发热，一般持续，一般持续3535天天n若体温若体温超过超过3939持续不退，提示重症胰腺持续不退，提示重症胰腺炎继发腹膜炎、胰腺脓肿或合并有胆道系炎继发腹膜炎、胰腺脓肿或合并有胆道系统感染。统感染。低血压和休克低血压和休克n仅见仅见于于重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎，极少数病人可突，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。然出现休克，甚至发生猝死。水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 n 多有轻重不等的多有轻重不等的脱水脱水，呕吐频繁者可，呕吐频繁者可有有代代谢性？中谢性？中毒毒。n 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。部分病人因部分病人因严重低血钙时严重低血钙时而有手足而有手足抽搐，抽搐，提示预后不良。提示预后不良。体征体征 轻症急性胰腺炎：轻症急性胰腺炎：体征较轻，多数有体征较轻，多数有上腹压痛上腹压痛，但，但无腹膜刺激无腹膜刺激征征 ，可有肠鸣音减弱。，可有肠鸣音减弱。重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：急性面容，痛苦表情；脉搏增快，呼急性面容，痛苦表情；脉搏增快，呼吸急促，血压下降；吸急促，血压下降；并发并发急性腹膜炎急性腹膜炎时可出现？时可出现？n少数病人由于胰酶、坏死组织及少数病人由于胰酶、坏死组织及出血沿腹膜后间隙渗到腹壁下致出血沿腹膜后间隙渗到腹壁下致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称称Grey-TurnerGrey-Turner征征，或出现脐周围皮或出现脐周围皮肤青紫，肤青紫，称称CullenCullen征征。n胰头炎性水肿压迫胆总管时，可胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现出现黄疸黄疸。Grey-Turner（格雷（格雷-特纳）征和特纳）征和Cullen（卡伦）征（卡伦）征主要见于重症急性胰腺炎。主要见于重症急性胰腺炎。n局部并发症有局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿胰腺脓肿、假性囊肿。n全身并发症有全身并发症有急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。病死率极高。心理心理-社会状况社会状况n痛苦呻吟、烦燥不安。痛苦呻吟、烦燥不安。n紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，开始升高，持续持续710天天，对就诊对就诊较晚的急性胰腺较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，炎病人有诊断价值，且特异性也较高且特异性也较高。早期诊断测定哪早期诊断测定哪种酶？种酶？项目项目开始上升开始上升时间时间持续时间持续时间开始下降开始下降时间时间意义意义血淀粉酶血淀粉酶起病后起病后6-12小时小时3-5天天起病后起病后48小时小时超过正常值超过正常值3倍即可诊倍即可诊断本病断本病尿淀粉酶尿淀粉酶起病后起病后12-14小时小时1-2周周持续持续1-2周后逐渐周后逐渐恢复正常恢复正常血清脂肪血清脂肪酶酶起病后起病后24-72小时开小时开始上升始上升7-10日日对就诊较晚对就诊较晚的急性胰腺的急性胰腺炎病人有诊炎病人有诊断价值断价值影像学检查影像学检查 n腹部腹部X X线线平片平片n腹腹部部B B超超nCTCT检查：检查：对鉴别水肿型和坏死对鉴别水肿型和坏死型病变有重要意义。型病变有重要意义。C T检查检查水肿型胰腺炎胰腺肿大水肿型胰腺炎胰腺肿大出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点 鉴别要点鉴别要点 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹痛腹痛常位于中上腹，向腰常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，背部呈带状放射，35天后缓解天后缓解全腹痛全腹痛 恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀腹胀 常有，吐后腹痛不减常有，吐后腹痛不减轻轻 剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻发热发热中等度，持续中等度，持续35天天 持续时间长或逐日升高持续时间长或逐日升高水、电解质水、电解质及酸碱平衡及酸碱平衡紊乱紊乱 脱水、代谢性碱中毒脱水、代谢性碱中毒明显脱水、代谢性酸中毒明显脱水、代谢性酸中毒低血压和休低血压和休克克少见少见常有，表现为烦躁不安、四肢常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状厥冷、皮肤呈斑点状并发症并发症少见少见有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）或全身并发症（器官功能衰竭）体征体征上腹压痛，无腹上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛肌紧张和反跳痛腹肌强直、腹膜刺激征，腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或征或Cullen征征实验室检实验室检查查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至下降，血钙显著下降至2mmol/L以下，血糖大于以下，血糖大于11.2mmol/L（无糖尿病史）。（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水性的腹水CT检查检查胰腺非特异性增胰腺非特异性增大、增厚，胰周大、增厚，胰周围边缘不规则围边缘不规则胰周围区消失；网膜囊和网膜胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液腔积液治疗要点治疗要点 采用采用禁食、禁食、胃肠胃肠 减减压和药物压和药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱，如阿托品、山莨菪碱，H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂如西咪如西咪替丁、雷尼替替丁、雷尼替丁或丁或质子泵抑制剂质子泵抑制剂如奥如奥美拉美拉 唑唑。静脉静脉输液输液：补：补充血容量，维持水、充血容量，维持水、电解质电解质和酸碱平衡。和酸碱平衡。减轻疼痛：减轻疼痛：常用常用阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱肌内注肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶。射，疼痛剧烈者可用哌替啶。抗感染：抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用。除上述治疗外，还应：除上述治疗外，还应：纠正休克和水、电解质平衡紊乱；纠正休克和水、电解质平衡紊乱；营养支持；营养支持；减少胰腺分泌减少胰腺分泌：常用常用药物有生长抑素类药药物有生长抑素类药物如物如奥曲肽奥曲肽等等 抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的 早期，常用药物有早期，常用药物有抑肽酶抑肽酶、加贝脂加贝脂等；等；防治各种并发症。防治各种并发症。病例护理措施n一般护理一般护理n病情观察病情观察n对症护理对症护理n用药护理用药护理n重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合n心理护理心理护理n健康指导健康指导 绝对卧床休息，协助病人绝对卧床休息，协助病人取取弯腰、屈膝侧卧位弯腰、屈膝侧卧位。n禁食、禁饮禁食、禁饮、胃肠减压胃肠减压:禁食禁食1 13 3日日；禁食期间每日应禁食期间每日应补液补液3000ml3000ml以上以上。腹痛缓解后，腹痛缓解后，可进食少量低糖低可进食少量低糖低脂流质脂流质，逐渐恢复到正常饮食。，逐渐恢复到正常饮食。n生命体征、意识状态和尿量。生命体征、意识状态和尿量。n腹部症状和体征的变化。腹部症状和体征的变化。n胃肠减压时引流物的性质和量。胃肠减压时引流物的性质和量。n血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化钙、血糖的变化 。n腹痛：腹痛：禁用吗啡禁用吗啡，以免引起，以免引起 Oddi Oddi括约肌痉挛，加重病情。括约肌痉挛，加重病情。n发热：发热：物理降温物理降温；做好口腔护理、做好口腔护理、皮肤护理。皮肤护理。n 阿托品：阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。难。n 西咪替丁：西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。静脉给药时速度不宜过快。n 奥曲肽：奥曲肽：持续静脉滴注给药。持续静脉滴注给药。n 抑抑肽酶：肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。可产生抗体，有过敏的可能。n 加加贝脂：贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将静脉点滴速度不宜过快，勿将药液药液 注注入血管外，对多种药物有过敏史者及入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。妊娠孕妇和儿童禁用。重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合 n安置病人于重症监护病房，严密监测安置病人于重症监护病房，严密监测 n备好抢救用物备好抢救用物n低血容量性休克的抢救低血容量性休克的抢救配合：？配合：？n急性呼吸窘迫综合征的抢救配合急性呼吸窘迫综合征的抢救配合 n疾病知识指导：疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道积极治疗胆囊及胆道疾病。疾病。n生活指导：生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。A A低钾血症低钾血症 B B低镁血症低镁血症 C C高血糖高血糖D D代谢性碱中毒代谢性碱中毒 E E低钙血症低钙血症4.4.某患者饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心某患者饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐。体检：呕吐。体检：T38T38，辗转不安，巩膜轻度黄，辗转不安，巩膜轻度黄染，血淀粉酶染，血淀粉酶512U512U，尿淀粉酶，尿淀粉酶270U270U，入院后，入院后诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎，该患者最常见的病因是该患者最常见的病因是A A胆道疾病胆道疾病 B B胰管梗阻胰管梗阻 C C酗酒酗酒D D暴饮暴食暴饮暴食 E E十二指肠憩室炎十二指肠憩室炎