AKI的定义、诊断及治疗

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1、AKI的 定 义 、 诊 断 及 治 疗 目 的 更 新 观 念 ， 提 高 认 识 ； 了 解 新 指 标 ， 早 期 做 诊 断 ； 应 用 新 技 术 ， 早 期 做 干 预 。 流 行 病 学 It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those without Median hospital length of stay (LOS)

2、 stratified by single acute organ system dysfunction (AOSD), including acute renal failure (ARF). Acute Kidney InjuryRenal Fail re ARF定 义 的 提 出 the first description of ARF termed ischuria renalis, was by William Heberden in 1802； named acute Brights disease, was well described in William Oslers ear

3、ly works (1909)； During World War I the syndrome was named War Nephritis ； World War II, Bywaters and Beall， crush syndrome； Homer W.Smith who is credited with the introduction of the term ARF in 1951. BY 2002, at least 35 definitions in the literature 。 急性肾衰竭是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及

4、含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症。 RIFLE分 级 2002 年 急 性 透 析 质 量 倡 议 组 (ADQI)制 定 了 ARF的 RIFLE 分 级 诊 断 标 准 。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212 AKI定 义 提 出 的 必 要 性 Chertow 等 研 究 表 明 ,血 肌 酐 上 升 26.5mol/L 可 使 病 死 率 上 升 4.1 倍 。大 量 临 床 研 究 显 示 , 肾 功 能 轻 度 损 伤 即 可 导 致 AKI 发 病 率 及 病 死 率 的 增 加 。 AKI的 定 义 2005 年 , 急

5、 性 肾 损 伤 网 络 ( acute kidney injury network, AKIN ) 于 荷兰 阿 姆 斯 特 丹 召 开 了 急 性 肾 衰 竭 研 讨 会 ， 建 议 将 ARF改 名 为 AKI。 AKIN将 AKI定 义 为 :病 程 在 3个 月 以 内 ， 包 括 血 、 尿 、 组 织 学 及 影 像学 检 查 所 见 的 肾 脏 结 构 与 功 能 的 异 常 。 AKI的 诊 断 标 准 为 : 肾 功 能 在 48 h内 突 然 减 退 , 表 现 为 至 少 两 次 血 肌 酐 升 高 的 绝 对 值 26.5mol/L; 或 血 肌 酐 较 基 础 值

6、升 高 50%; 或 尿 量 400ml/d是 一个 有 效 的 指 征 。 对 AKI 患 者 何 时 开 始 肾 脏 替 代 治 疗 尚 未 达 成 一 致 意见 。 近 年 越 来 越 多 的 研 究 提 示 , 早 期 开 始 （ I期 或 II期 ） CRRT 治 疗 可 改 善 危 重 患 者 的 预 后 ， 而 在 期 选 择RRT则 难 以 改 善 预 后 。 但 既 往 对 早 期 肾 脏 替 代 治 疗 量化 的 标 准 还 没 有 一 致 的 观 点 。 IVOIRE 研 究 是 以RIFLE 分 层 系 统 中 I 期 为 早 期 标 准 来 干 预 的 。何 时 终

7、止 取 决 于 为 何 开 始 ！ 治 疗 模 式间 歇 性 血 液 透 析 （ IHD） ： 3-4小 时 /天 。连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 （ CRRT） ： 每 天 连 续 24小 时 或 接 近 24小 时 。 CAVH CAVHDF A-V SCUF V-V SCUF CAVHD 危 重 病 人 伴 有 AKI时 CRRT与 IHD的 利 弊 CRRT与 IHD相 比 具 备 以 下 优 点 ： 稳 定 的 血 流 动 力 学 ， 缓 慢 、 连 续 性 清 除 液 体 和 溶 质 ， 溶 质 清 除 率 高 ; 持 续 稳 定 地 控 制 氮 质 血 症 及 电 解 质

8、和 水 盐 代 谢 ; 清 除 炎 症 介 质 ， 能 够 不 断 清 除 循 环 中 存 在 的 毒 素 和 中 小 分 子 物 质 ; 改 善 营 养 支 持 ， 保 障 营 养 补 充 及 药 物 治 疗 ,维 持 内 环 境 稳 定 。缺 点 ： 花 费 大 ， 机 器 昂 贵 ， 需 要 专 业 的 医 护 团 队 ， 治 疗 期 间 不 能 外 出 治 疗 、 检 查 等 。 危 重 病 人 伴 有 AKI时 选 择 模 式 的 建 议 title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute k

9、idney injury of the critically ill patient题 目 ： 在 危 重 病 人 伴 急 性 肾 损 伤 时 CRRT优 于 IHDAUTHOR: Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119TITLE:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题 目 ： 在 危 重 病 人

10、 伴 有 急 性 肾 损 伤 时 CRRT并 不 优 于 IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121 建 议 ： 1、 根 据 治 疗 目 的 ， 选 择 治 疗 模 式 ； 2、 危 重 患 者 最 好 采 用 CRRT， 轻 症 患 者 可 考 虑 IHD； 3、 对 IHD进 行 技 术 上 的 改 良 之 后 ， 其 耐 受 性 和 疗 效 可 直 逼 CRRT。 4、 根 据 国 情 ， 应 考 虑 患 者 经 济 状 况 ！ 治 疗 新 模

11、式 的 出 现 “混 合 肾 脏 替 代 ” (hybrid renal replacement therapy， HRRT)的 含 义 是延 长 、 缓 慢 、 低 效 、 低 流 量 的 透 析 技 术 组 合 。 包 括 持 续 低 效 每 日 透 析(sustained lowefficiency daily dialysis, SLEDD)、 延 长 的 每 日 透 析( extended daily dialysis, EDD)及 缓 慢 每 日 透 析 (slow continuousdialysis, SCD)等 一 些 新 的 替 代 治 疗 模 式 。 具 有 CRRT和

12、IHD两 者 的 优 点 ， 既 有IHD类 似 的 迅 速 清 除 溶 质 作 用 ， 无 需 昂 贵 的 CRRT 机 器 、 特 配 的 无 菌 置换 液 及 专 职 医 护 人 员 ,并 有 利 于 患 者 在 非 治 疗 时 间 进 行 其 他 必 要 的 治 疗和 检 查 。 但 目 前 尚 缺 乏 关 于 SLEDD 或 EDD 与 CRRT 比 较 的 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 资 料 。 Nat Clin Pract Nephrol,2006,2(1):32- 39. 治 疗 剂 量 2001年 召 开 的 墨 尔 本 国 际 危 重 病 肾 脏 学 会 会 议 建

13、 议 将 脓 毒 血 症 患者 中 的 血 液 滤 过 根 据 置 换 液 量 分 类 , 20 35 ml/( kgh) 的 置 换 剂 量 被认 为 是 不 充 分 、 很 低 容 量 的 血 液 滤 过 ; 35 50 ml/( kgh) 的 剂 量 视 为低 容 量 的 血 液 滤 过 , 即 “ 替 代 肾 脏 的 剂 量 ” ; 50 100 ml/( kgh) 以 上的 剂 量 认 为 是 高 容 量 血 液 滤 过 ,也 可 称 为 “ 治 疗 脓 毒 血 症 的 剂 量 ” 。但 在 临 床 实 践 中 ,高 剂 量 的 RRT 治 疗 策 略 还 并 未 得 到 广 泛 应

14、 用 。 目 前 , 对 于 脓 毒 血 症 相 关 的 AKI 确 切 的 CRRT 治 疗 剂 量 还 不 确 定 ,是 否 剂 量越 大 疗 效 越 好 及 是 否 存 在 最 高 剂 量 等 问 题 仍 有 待 探 讨 。 一 般 认 为 , 置换 剂 量 或 超 滤 率 应 以 体 重 为 基 础 , 至 少 为 35 mL/( kgh) , 而 更 高 的 超滤 率 50 mL/ ( kg h) 能 否 进 一 步 减 少 病 死 率 还 不 清 楚 。 但 目 前 能 确 定 的 是 , AKI患 者 接 受 血 液 净 化 治 疗 时 , 无 论 采 用 何 种 模 式 , 剂 量 均应 35 ml/( kgh) 。 小 结 三 早 期 预 防 、 早 期 诊 断 ； 药 物 治 疗 效 果 欠 佳 ， 肾 脏 替 代 治 疗 是 AKI的 主 要 治 疗手 段 ； 针 对 不 同 的 病 因 和 病 情 制 定 个 体 化 的 RRT治 疗 方 案 。