大面积脑梗塞的护理

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1、脑梗塞 脑梗塞(cerebral infarction)概念：大面积脑梗死是因颈内动脉或椎基底动脉分支主干急性阻塞引起的广泛性脑梗死。临床多起病急，进展快，合并症多，预后差，神经功能缺损症状严重，是影响患者生存及生活质量的主要脑血管类型之一。 临床表现1、颈内系统 一 过 性 黑 蒙 同 侧 失 明 对 侧 中 枢 性 面 舌 瘫 及 偏 瘫 对 侧 偏 身 感 觉 障 碍 失 语 2、椎基底系统 眩 晕 平 衡 失 调 共 济 失 调 吞 咽 困 难 构 音 障 碍 病 侧 动 眼 N麻 痹 偏 盲 视 力 对 侧 偏 瘫 临床特点1、本病老年人较多见，多数为大脑中动脉梗死，脑动脉硬化，高血

2、压，糖尿病，冠心病，心房纤颤，高脂血症是其主要危险因素。2、脑梗死后发生脑组织缺血缺氧，迅速出现能量代谢障碍，继而神经元持续除极引起钙内流、钙超载，神经末梢兴奋性递质谷氨酸大量释放，发挥精神毒性作用。 临床特点3、缺氧代谢下产生大量酸性物质，氧自由基，羟自由基等，使神经元磷脂膜，组织结构蛋白，核酸等重要结构解体，产生大量花生四烯酸，血小板粘附，损伤内皮细胞，增加膜通透性，开发血脑屏障，加重脑水肿。 临床特点继而引起脑缺血水肿颅内压升高的恶性循环。 临床护理一、急性期护理1、协助医师尽早诊断 大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状：不同部位的

3、头痛，呕吐，不同程度的意识障碍，言语及肢体运动障碍；双眼同向凝视等体征。 2、观察颅内高压 要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。 同时建立静脉通道，以2 0 %甘露醇2 5 0 ml快速静滴，确保药物于1 5 3 0分钟内滴完。 3、癫痫持续状态的护理 癫痫持续状态若出现于意识障碍之后示病情恶化，因癫痫持续状态可加重脑卒中应迅速控制抽搐。立刻报告医生,遵医嘱建立静脉通道。 立即解开衣领和腰带、头偏向一侧，保持呼吸道

4、通畅。 4 、观察水、电解质及酸碱平衡 大面积脑梗死是主干大动脉附壁血栓脱落使供应侧分区血供应突然中断，侧枝循环不能及时建立，使早期的脑组织发生广泛性坏死，脑水肿发生早而重，常形成脑疝乃至危及患者生命。在治疗中控制脑水肿，防止脑疝形成至关重要。 脱水降颅压是抢救病人的首要措施。必须准确记录2 4小时出入量，以作补充液体量的依据。 如摄入量2 4小时不足2 5 0 0 ml，尿量每小时少于2 5 ml或多于5 0 0 ml,皮肤无弹性,口腔黏膜干燥、唾液少,浅表静脉(如手背静脉)充盈不佳时,均属异常情况，应及时通知医生。 5 、保护脑细胞病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬

5、动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度9 7 %。高热病人给予头部冰枕、冰帽，腋窝、股沟等大血管表浅处置冰袋等降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿，一般使温度维持在3 3 3 5 。 6 、观察血糖脑梗死组织缺血缺氧，无氧代谢增加，而高糖状态又增底物的供给，酸性代谢产物堆积，加重了神经细胞的缺血、水肿坏死。当组织中乳酸水平高于2 5 mmol/L时,即产生不可逆的神经损害,血糖控制在6 9 mmol/L。护士每天为患者测MBS 4次，时间为8 am、1 1 am、4 Pm、8 Pm，如血糖过高应通知医生及时给予处理。 7 、并发症的预防和观察 1 )、肺部感染的预防和观

6、察 肺炎是病人最常见的并发症，因此，应严格呼吸道管理，确保呼吸道通畅。昏迷或球麻痹的病人取侧卧位，头偏向一侧，每2小时翻身拍背，及时清除口腔内呕吐物及呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出时，给予糜蛋白酶射流雾化，以利痰液吸出，神志清醒者定时进行深呼吸。吸氧病人，每天更换湿化瓶内液体及吸氧管，防止上行感染。 2 )、预防和观察肾功能损害给病人多饮水，保持会阴清洁，严格掌握导尿及留置尿管的适应证，对于需要导尿及留置尿管的病人要严格按照护理常规进行护理。观察病人的尿量、颜色、性质，如发现病人出现少尿、血尿或尿液浑浊时，应引起警惕，要立即留尿送检。同时，应根据病情定时抽血检查肾功能，以便早期发现，早期治疗。

7、（尤其是老年病人） 3 )、预防和观察消化道出血 病人应进食易消化半流或流质，忌吃酸、硬、辣等对胃有刺激的食物。观察病人呕吐物及大便的颜色。昏迷病人发病后2 4小时留置胃管，定时观察胃液，如病人胃液或呕吐物出现咖啡样，或病人出现腹胀、柏油样便，应立即报告医生，给予对症处理。 恢复期护理1、加强营养支持，做好饮食护理 *对于意识障碍者，应避免经口进食，以防止呛咳引起吸入性肺炎。 *采用置胃管鼻饲的患者每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头3 04 5或半坐卧位,进食3 0 min6 0 min后再放下，以防食物返流。 *对尚有一定进食功能者，采用头部抬高3 0仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给

8、予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。 2、早期康复锻炼 病情稳定后及早进行康复锻炼。肢体功能康复，每2 4 h为患者按摩活动肌肉关节。锻炼遵循由小到大，先轻后重，由近及远，先上后下，秩序渐进原则，平卧时宜将肢体放于功能位。早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进

9、。 3、做好心理护理及出院指导 大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便回家继续进行有效的练习，并嘱患者定期来院接受康复评估及康复指导。这样既满足了患者的需要，又减轻了患者的家庭负担。 病例分析患者赵文献，男，6 3岁，主因昏迷3 0分钟入院急诊科。第2日转入脑外科。查体：T3 6 .5C，P6 0次/分，R1 7次/分，BP1 4 0 /9 0 mmhg。呼之不应，全身大汗，双侧瞳孔左：右=4 :3 mm，对光反射灵敏。头颅CT：左侧大面积脑梗塞。于转入脑外科当日行在全麻下行左侧额颞顶部区骨瓣内外减压术。 总结我们医护人员工作中应该热忱、耐心、关心、体贴病人；细致、严密观察病情，以认真负责的工作态度，以使病人、家属建立对医护人员的信赖感。建立医、护、患、亲属四位一体，配合治疗，精心护理，使病人早日康复，重返社会，减轻社会和家庭的负担。 谢 谢