2014年度中国缺血性卒中二级预防

中国缺血性脑卒中和短暂性脑中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血发作二级预防指南2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血发作二级预防指南2014 中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组通过复习相关临床实验结果，综合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014，并发表在2015年4月的中华神经科杂志。共识大纲高血压脂代谢异常糖代谢异常和糖尿病颈动脉颅外段狭窄颅外椎动脉狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄颅内动脉狭窄动脉夹层卵圆孔未闭未破裂动脉瘤心房颤动其他心源性栓塞吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸血症烟雾病颅内出血后抗栓药物的使用主要内容主要内容阿司匹林氯吡格雷阿司匹林+缓释型双嘧达莫西洛他唑指南的推荐意见是指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐基于循证研究证据的推荐MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet 2004;364:331337；2.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828；3.Lancet Neurol 2007;6:961-969；4.N Engl J Med 2012;367:817-25；5.N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9;6.Lancet Neurol,2010,9（5）：489-497 2007200420122013CHARISMA研究2l 长期二级预防研究l 急性期研究2014中国卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 2010CLAIR研究6FASTER研究：在轻型卒中后研究：在轻型卒中后24小时小时接受氯吡格雷接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可以降阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险低卒中复发风险Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:96196990天卒中复发率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.41.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015随机对照研究，共纳入392例发病24小时内的TIA或轻型卒中患者，分别给予氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d）和安慰剂治疗，所有患者接受阿司匹林治疗，随访90天。主要终点为90天卒中发生率。联合用药组未显著增加颅内出血风险。FASTER研究：早期联合使用氯吡格雷研究：早期联合使用氯吡格雷+阿司匹林未显著增加颅内出血风险阿司匹林未显著增加颅内出血风险Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969n(%)风险差异(95%)P未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血021%(-0.4 to 2.4)0.5颅外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4 to 2.4)0.5轻度01(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1.0所有有症状出血06(3.0%)3%(0.6 to 5.4)0.03所有无症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8 to 25)0.0001该试验因病例募集过慢而停止，且未得出确定性结论。该试验因病例募集过慢而停止，且未得出确定性结论。CLAIR研究研究-轻型卒中亚组：轻型卒中亚组：短期联合氯吡格雷短期联合氯吡格雷+阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中或或TIA的患者提供依据的患者提供依据RRR 39.2%P=0.452RRR 41.4%P0.001Lau AY,et al.Int J Stroke.2013 Mar 12.doi:10.1111/ijs.12003MES阳性率（%）一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。CLAIR研究研究-轻型卒中亚组：轻型卒中亚组：联合氯吡格雷联合氯吡格雷+阿司匹林未增加颅内出血和严重出血阿司匹林未增加颅内出血和严重出血Lau AY,et al.Int J Stroke.2013 Mar 12.doi:10.1111/ijs.12003氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林（n=30）单用阿司匹林单用阿司匹林（n=35）颅内出血或梗死出血转化00其他严重出血00轻微出血20任何原因死亡00TIA20再发卒中02任何不良事件 轻度34 中度01 重度01CHANCE研究为研究为氯吡格雷+阿司匹林治疗TIA或急性轻型卒中患者提供依据或急性轻型卒中患者提供依据研究目的研究目的研究设计研究设计纳入患者纳入患者疗效终点疗效终点 比较氯吡格雷联合阿司匹林用药与阿司匹林单用降低3个月新发卒中风险的疗效。多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究 40岁的轻型卒中（NIHSS3）或TIA患者（ABCD2 4）一级终点：3个月新发卒中（缺血性或出血性）二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）安全终点安全终点重度和中度出血事件（GUSTO定义），包括致死性出血和症状性颅内出血；3个月症状性和非症状性颅内出血；总体死亡；不良事件/严重不良事件http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspCHANCE研究方案研究方案http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspCHANCE结果：基线特征结果：基线特征70%以上以上纳纳入人群是入人群是轻轻型卒中患者型卒中患者http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp一级终点：氯吡格雷一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较阿司匹林较单用阿司匹林显著降低卒中复发单用阿司匹林显著降低卒中复发一级终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)RRR=32%http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp二级终点：氯吡格雷二级终点：氯吡格雷+阿司匹林较阿司匹林较单用阿司匹林显著降低血管事件单用阿司匹林显著降低血管事件31%二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp联合氯吡格雷和阿司匹林治疗联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险未增加出血风险http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspSAMMPRIS研究：为氯吡格雷+阿司匹林治疗sICAS（重度狭窄）提供依据l 目前为止，首个前瞻性 mRCT（多中心随机对照研究）比较Wingspan支架植入术+积极药物治疗与积极药物治疗sICAS（重度狭窄）患者的疗效和安全性研究l NIH/NINDS组织资助，于2008年11月启动l 全美50个医学中心，共纳入了451例sICAS（狭窄度70-99%）患者N Engl J Med.2011;365(11):9931003.SAMMPRIS 研究设计入组患者：发病30天内的sICAS（重度狭窄）患者：因主要颅内动脉严重狭窄7099%导致非致残性缺血性卒中/TIA的患者积极药物治疗（N=227）积极药物治疗+支架置入术（N=224）R两组的积极药物治疗方案相同，包括：l阿司匹林 325 mg/d+氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗l血压 SBP 140 mmHg(糖尿病 130 mm Hg)，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL,HbA1c7.0%l生活方式干预目标：包括戒烟、控制体重和大部分的时间可以做到每天至少30min的运动预期随访1-3年（平均32.4个月）N Engl J Med.2011;365(11):9931003.SAMMPRIS初期研究结果：积极药物治疗组 vs.支架植入组，主要终点事件发生率显著降低主要终点事件的 Kaplan-Meier曲线支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）主要终点事件：卒中/死亡累积发生率发生率支架植入组积极药物治疗组P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009N Engl J Med.2011;365(11):9931003.SAMMPRIS长期研究结果：积极药物治疗组 vs.支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低主要终点事件的发生率主要终点事件：卒中/死亡累积发生率支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）发生率支架植入组积极药物治疗组P值2年卒中/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193Lancet2014;383:33341SAMMPRIS研究：积极药物治疗组 vs.支架植入组，出血风险显著更低P=0.0092P=0.041P0.05使相对危险下降6%中华内科杂志.2008,47(11):918主要终点事件主要终点事件 缺血性卒中复发缺血性卒中复发脑出血脑出血西洛他唑组西洛他唑组121211111 1阿司匹林组阿司匹林组202015155 5CASISP研究结果显示:阿司匹林组脑出血事件与西洛他唑组比较无大差异 中华内科杂志.2008,47(11):918两组的危险比为0.62(P=0.185)西洛他唑预防卒中研究西洛他唑预防卒中研究2 2（CSPS2 CSPS2）设计）设计 多中心多中心,双双盲盲,随随机机,前瞻性前瞻性对对比比研研究究 278个研个研究机究机构构，2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患非心源性栓塞的缺血性卒中患者者 2003 年年12月月 2006年年10月月西洛他西洛他唑唑100mg，日，日2次次.阿司匹林阿司匹林 81mg/d(双双盲盲双双模模拟拟)治治疗时间疗时间:最少最少1 年，年，最多最多5 年年(卒中卒中)主要终点事件发生情况主要终点事件发生情况治治疗组疗组患者患者数数量量发发生例生例数数整整个观个观察事件察事件发发生率生率/每年每年.人人HRLog-rank test p-valueEstimate(95%CI)Estimate(95%CI)西洛他西洛他唑组唑组1337822965.90.0276(0.02230.0343)0.743(0.5640.981)0.0357*阿司匹林阿司匹林组组13351193203.60.0371(0.03100.0445)Criteria of non-inferiority:Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.CASISP和CSPS2均表明，在亚洲缺血性脑卒中脑卒中和TIA人群中，西洛他唑在预防血管性事件发生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险，但西洛他唑组相对于阿司匹林组停药率高，头痛、头晕和心动过速等不良反应发生率较阿司匹林治疗组高。西洛他唑在脑卒中二级预防中的作用是否优于阿司匹林尚需要更大样本的III期临床试验加以证明。指南推荐 谢谢！