神经病学-培训课件PPT
神经病学-培训课件PPT,神经病,培训,课件,PPT
第八章 脑血管疾病Cerebrovascular Diseases广医一院神经内科广医一院神经内科田田 作作 军军主任医师,教授,硕士生导师主任医师,教授,硕士生导师本章重点u 颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的 特征性症状u 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法u 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现u 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别u 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现u 脑出血的治疗原则u 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防第一节 概述n 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍n 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件概念流行病学n 我国2008年大规模人群调查资料v是目前人类疾病三大死亡原因之一X 脑卒中年发病率120180/10万X 患病率400700/10万X 死亡率150万,约占所有疾病的10%v50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾v给社会&家庭带来沉重负担脑血管疾病分类1 1、牛津社区卒中分型、牛津社区卒中分型(Oxfordshire community stroke project,OCSP)(Oxfordshire community stroke project,OCSP)完全性前循环梗死完全性前循环梗死:颈内动脉或大脑中动脉梗死。颈内动脉或大脑中动脉梗死。部分前循环梗死部分前循环梗死:大脑中、前动脉远端分支梗死;临床表现大脑中、前动脉远端分支梗死;临床表现“三偏三偏”。后循环梗死后循环梗死:椎椎-基底动脉闭塞导致和后循环症状。基底动脉闭塞导致和后循环症状。腔隙性梗死腔隙性梗死:各种腔隙性脑梗死的症状。各种腔隙性脑梗死的症状。2 2、TOASTTOAST分型分型 大动脉粥样硬化型梗死大动脉粥样硬化型梗死:颅内外大血管:颅内外大血管50%50%狭窄。狭窄。心源性梗死心源性梗死:不止:不止1 1个血管支配区,或多系统栓塞,至少一种心源性卒中证据。个血管支配区,或多系统栓塞,至少一种心源性卒中证据。小动脉闭塞型梗死小动脉闭塞型梗死:无临床表现或腔隙综合症但无皮层受累表现,病灶:无临床表现或腔隙综合症但无皮层受累表现,病灶1.5cm6060岁岁1 1血压血压 (B)(B)SBP140SBP140或或DBP90mmHgDBP90mmHg1 1临床症状临床症状 (C)(C)单侧无力单侧无力2 2不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1症状持续时症状持续时间间 (D)(D)6060分钟分钟2 210105959分钟分钟1 1糖尿病糖尿病 (D)(D)有有1 1入院标准:发病入院标准:发病7272小时内,小时内,ABCD3ABCD3分;分;22分在分在2 2天内不能缓天内不能缓解;解;0 02 2分有分有DWIDWI病灶均需入院。病灶均需入院。风险评估病因治疗病因治疗药物治疗:药物治疗:抗血小板聚集药:阿司匹林、双嘧达莫、波立抗血小板聚集药:阿司匹林、双嘧达莫、波立维维 抗凝药物:低分子肝素抗凝药物:低分子肝素 溶栓治疗。溶栓治疗。手术治疗手术治疗支架置入术支架置入术(carotid artery stenting,CAS)颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术(Carotid endarterectomy,CEA)治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后 第三节 脑血栓形成Cerebral Thrombosis,CT 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型病因&发病机制高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)1.动脉粥样硬化 动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)药源性(可卡因安非他明)病因&发病机制u 罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等v 少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化病因&发病机制X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C&蛋白S异常X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 2.不明病因1.病理 E 脑梗死发生率脑梗死发生率 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占4/5 椎椎-基底动脉系统约基底动脉系统约1/5病理&病理生理E 病变血管依次为-颈内A,大脑中A,大脑后A,大脑前A.椎-基底A超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失神经细胞消失,胶质细胞坏胶质细胞坏 变变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊病理&病理生理1.病理 脑缺血性病变病理分期 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2.病理生理 存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2.病理生理 再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内2.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质前型:大脑前,中动脉交界区X 皮质后型:大脑中,后动脉交界区X 皮质下型:皮质支与深穿支交界区2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征 n 主干闭塞:病灶对侧三偏 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍n皮质支闭塞:瘫痪,感觉障碍伴Broca失语,Wernicke失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)n 深穿支闭塞:常见内囊梗死。对侧上下肢中枢 性均等性偏瘫,可伴面舌瘫;对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲;优势半球出现皮质下失语。临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征 3.大脑前动脉闭塞综合征 n主干在前交通动脉前闭塞:可因代偿无症状;也可造成双侧严重症状。主干在前交通动脉后闭塞:下肢瘫,感觉障碍,尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)。n皮质支闭塞:对侧中枢性下肢瘫,伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞),对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞)。n深穿支闭塞:对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)。脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 n主干闭塞可因代偿无症状;也右很严重。n皮层支闭塞:皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征n中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞:丘脑穿通动脉红核丘脑综合征;病侧小脑性共济失调意向性震颤;舞蹈样不自主运动;侧感觉障碍。丘脑膝状体动脉丘脑综合征;对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度;轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等。脑梗死常见的临床综合征临床表现临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 定位定位-椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)临床表现n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)临床表现临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现1.神经影像学检查 脑脑CTCT扫描:扫描:在在24244848小时后可见低密度梗死灶;小时后可见低密度梗死灶;MRIMRI:可在可在半半小时内检出脑梗死病灶。小时内检出脑梗死病灶。辅助检查图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 治疗原则 超早期治疗超早期治疗个体化治疗个体化治疗整体化治疗整体化治疗防治并发症防治并发症治疗24244848小时内,血压在小时内,血压在220/120 mmHg 220/120 mmHg 内内血压通常不需要紧急处理。血压通常不需要紧急处理。时间就是大脑,病理生理就是大脑时间就是大脑,病理生理就是大脑!保持水电解质和酸碱平衡。保持水电解质和酸碱平衡。控制血糖、抽搐、烦躁等症状。控制血糖、抽搐、烦躁等症状。对症治疗一、常用处理方法一、常用处理方法1.1.溶栓:促进纤溶系统活性溶栓:促进纤溶系统活性2.2.抗血小板聚集:拜阿司匹林、波立维、潘抗血小板聚集:拜阿司匹林、波立维、潘生丁等生丁等3.3.清除自由基:必存清除自由基:必存4.4.降纤:使纤维蛋白原降解而清除降纤:使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、克栓酶、降纤酶等蝮蛇抗栓酶、克栓酶、降纤酶等5.5.抗凝:防止凝血酶原变为凝血酶抗凝:防止凝血酶原变为凝血酶 速避凝、法安明等速避凝、法安明等6.6.中医中药中医中药治疗要点二、大片脑梗死:二、大片脑梗死:控制脑水肿,降低颅内压控制脑水肿,降低颅内压 常用甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂等常用甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂等三、外科手术三、外科手术 大片脑梗死,去骨板减压。大片脑梗死,去骨板减压。治疗要点二、溶栓二、溶栓适应症:适应症:年龄年龄18188080岁;岁;CTCT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶;血压低于血压低于185/110mmHg185/110mmHg,血糖,血糖2.7mmol/L2.7mmol/L;血小板、凝血功能正常;血小板、凝血功能正常;近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史,大手术史,患者本人或家人同意。患者本人或家人同意。溶栓时间窗:溶栓时间窗:静脉:静脉:3-4.53-4.5小时;小时;动脉:动脉:6 6小时。小时。常用制剂:常用制剂:rt-PArt-PA、尿激酶等。、尿激酶等。用法:用法:静脉溶栓:静脉溶栓:rt-PArt-PA 0.9 mg/kg0.9 mg/kg;动脉溶栓:动脉溶栓:0.6 mg/kg0.6 mg/kg三、机械取栓:三、机械取栓:8 8小时以内。小时以内。特殊治疗目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施:功能锻炼、理疗、措施:功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等康复期治疗X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗第四节 脑栓塞Cerebral Embolism Y 各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞,引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念p 栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%1.病因 心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动病因&病理根据栓子来源n 栓子来源v 风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落v 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术v 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化v 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因&病理非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态1.病因 来源不明:约30%的脑栓塞 成人脑血流量约占心血输出量的20%脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生 常为全身动脉栓塞性的首发表现病因&病理1.病因 脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因&病理2.病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死1.脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷2.脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语&局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍临床表现 大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫&基底动脉尖综合征病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉,侧支循环不能迅速建立,栓子突然堵塞动脉,侧支循环不能迅速建立,供血区急性缺血,同时常伴有血管痉挛,故起病供血区急性缺血,同时常伴有血管痉挛,故起病时脑缺血范围较广,症状较严重,当痉挛缓解,时脑缺血范围较广,症状较严重,当痉挛缓解,栓子碎裂、溶解,侧支循环建立时,症状可有所栓子碎裂、溶解,侧支循环建立时,症状可有所缓解。缓解。病理与病理生理病理与病理生理1.CT MRI检查可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常Y 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查E 颈动脉源性栓塞q 颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块 骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗.颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝.积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱2.抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量q 肝素华法令治疗+栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险+脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归3.气栓处理u 患者取头低左侧卧位u 减压病-高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量u 气栓引起癫痫发作-抗癫痫治疗,严密观察u 脂肪栓-扩容剂血管扩张剂静脉滴注u 感染性栓塞-选用足量有效的抗生素治疗预后:预后:死亡率为死亡率为5 515%15%,存活者,存活者505060%60%可复发。可复发。预后第四节 腔隙性梗死 Lacunar InfarctW 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙概念r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%,许多病例无临床症状 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难大脑中动脉&基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块红细胞增多症血小板增多症高凝状态等 腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm病理 病变血管:100200m直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支Y 病灶-基底节核团脑桥内囊后肢Y 腔隙-含液体小腔洞软化灶1.中老年高血压病患者,男性较多S 常在白天活动中急性发病S 约20%的病例TIA样起病 临床表现2.多样性临床综合征 特点-症状较轻体征单一预后较好 常见 轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复临床表现四种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH)病灶 内囊后肢&脑桥病变n 较常见n 特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常 (麻木烧灼感刺痛 僵硬感)n 病灶:丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓背外侧临床表现(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)大脑后动脉闭塞&丘脑中脑小量出血可表现类似注意n 病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶p 起病突然,症状迅速达高峰p 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫p 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)p 指鼻试验不准轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 -基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部病灶可视为AH变异型 v 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS)病灶 丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现(6)腔隙状态(lacunar state)表现n-多发性腔隙性梗死u CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个&多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应u MRI显示更清晰u CSF检查正常u EEG无阳性发现辅助检查图8-9 MRI显示腔隙性梗死中老年发病,长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常预后良,多在短期内恢复 诊断&鉴别诊断1.诊断 小量脑出血&脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别n 与脑血栓形成类似治疗n 本病预后良好+多数病例病后23月恢复+死亡率&致残率较低,复发率较高 预后1、脑血管疾病的总论、脑血管疾病的总论2、脑血管病的病因及血管学基础、脑血管病的病因及血管学基础3、脑供血动脉主干,皮层,深穿支梗死的、脑供血动脉主干,皮层,深穿支梗死的 临床表现临床表现4、缺血性疾病的诊断和鉴别诊断、缺血性疾病的诊断和鉴别诊断5、脑血栓形成的治疗、脑血栓形成的治疗6、康复及预后、康复及预后总结
收藏