外科学总论第7章麻醉

第七章第七章 麻醉麻醉 Anesthesia临床麻醉学教研室临床麻醉学教研室1第一节第一节 绪论绪论（Introduction）基本概念基本概念 目的要求目的要求o1 1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。后管理。o2 2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。理。o3 3、掌握气管插管的适应症。、掌握气管插管的适应症。o4 4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。法。o5 5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。发症的预防及处理。o6 6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。2麻醉（麻醉（Anesthesia）运用药物或其他方法使人体局部或运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉全身暂时失去感觉镇痛（镇痛（Analgesia）运用药物或其他方法使病人减轻或运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛消除疼痛麻醉学（麻醉学（Anesthesiology）是一门研究临床麻醉、生命机能调是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学3临床麻醉临床麻醉麻醉学麻醉学重症监测治疗重症监测治疗疼痛诊疗疼痛诊疗急救医学急救医学419 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法o 冷冻；冷冻；o 转移注意力；转移注意力；o 放血和休克；放血和休克；o 棒击；棒击；o 酒精中毒；酒精中毒；o 按压外周神经和血管；按压外周神经和血管；o 中药和针灸；中药和针灸；5A.“上臂手术上臂手术”:分散注意力分散注意力 (1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻醉 (中世纪中世纪)后汉书后汉书 华佗传华佗传公元公元200200年年 华佗（华佗（“麻沸散麻沸散”）Ether Day:1846,10,16 William T.G.Morton (1819-1868)67第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 分级分级标准标准死亡率（死亡率（%）8 使血红蛋白达到使血红蛋白达到80g/L80g/L以上。使血清白蛋白达到以上。使血清白蛋白达到3 30g/L0g/L以以上）上）停止吸烟至少停止吸烟至少两周两周，应用有效抗生素治疗，应用有效抗生素治疗3-53-5天）天）SBP180mmHg,DBP100mmHgSBP180mmHg,DBP100mmHg较安全较安全）不高于不高于8.3mmol/L8.3mmol/L,尿糖低于尿糖低于+，尿酮体，尿酮体阴性）阴性）9 全能麻醉机全能麻醉机麻醉车麻醉车10三、麻醉前用药三、麻醉前用药(一一)、麻醉前用药的目的、麻醉前用药的目的（二）、药物选择：（二）、药物选择：（1 1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。（2 2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。（3 3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。量的阿托品。（4 4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；（5 5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。术前用药应减量。（6 6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。（7 7）术前用药一般于术前）术前用药一般于术前30-6030-60分钟肌注，术分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。前一天晚上睡前口服镇静催眠药。（三）、常用药物三）、常用药物（1 1）安定镇静药：）安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮：地西泮：5-10mg5-10mg肌注。肌注。咪达唑仑：肌注咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg0.4-0.08mg/kg。（三）、常用药物三）、常用药物(2)(2)催眠药：催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用，具有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注苯巴比妥：肌注0.1-0.2g0.1-0.2g（三）、常用药物三）、常用药物（3 3）镇痛药：）镇痛药：具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。药，能减轻内脏牵拉反应。吗啡：肌注吗啡：肌注0.1mg/kg0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌度冷定（哌替定）：肌 注注1mg/kg1mg/kg（三）、常用药物三）、常用药物（4 4）抗胆碱药：）抗胆碱药：阻断阻断M M胆碱能受体，抑制腺胆碱能受体，抑制腺 体分泌，解除平滑肌痉挛和体分泌，解除平滑肌痉挛和 迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品：阿托品：0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg肌注。肌注。东莨菪碱：东莨菪碱：0.2mg-0.6mg0.2mg-0.6mg肌注。肌注。11概念概念 全身麻醉：全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生射进入体内，产生CNSCNS的抑制，临床表现为神志消的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。12一、全身麻醉药一、全身麻醉药吸入麻醉药分类吸入麻醉药分类（Classification)o1）131.1.理化性质与麻醉性能：理化性质与麻醉性能：CgCbbloodgas14最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度（MAC)152.32.33030555552523636616162624949脂肪脂肪/血血1.41.4191953.953.9949498.598.58258252242246565油油/气气0.460.460.420.420.630.631.41.41.911.9113132.32.312.112.1血血/气气1051057.257.251.711.711.151.151.681.680.160.160.770.771.921.92MAC(%)MAC(%)氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷安氟烷安氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷氟烷氟烷乙醚乙醚162.2.影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的因素3.代谢和毒素代谢和毒素o 主要代谢场所是肝，细胞色素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。过程。o 衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。产物及最终产物的毒性。1718192021o 3 3、依托咪酯（、依托咪酯（etomidateetomidate）：22o 4、咪达唑仑、咪达唑仑(midazolam):23 常用静脉麻醉药的比较常用静脉麻醉药的比较硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(+)血管扩张抑制(+)BP,心率,血管阻力抑制(+),BP,HR,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制暂停，解痉抑制暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)15-2(iv)03-04(iv)起效时间1 min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛强碱性 颅压、眼压幻觉，恶梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43)，抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5 1.1.肌松药的作用机制和分类肌松药的作用机制和分类（1 1）去极化肌松药）去极化肌松药特点特点：a.a.使突触后膜呈持续去极化状态；使突触后膜呈持续去极化状态；b.b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；是肌纤维不协调收缩的结果；c.c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.d.反复用药有脱敏感现象（反复用药有脱敏感现象（相阻滞）相阻滞）代表药：代表药：琥珀胆碱琥珀胆碱（succinylcholine,scolinesuccinylcholine,scoline)(案案例例美国护士杀婴儿案）美国护士杀婴儿案）（2）.非去极化肌松药非去极化肌松药n竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放释放AchAch不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药阻滞阻滞n阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人n泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放无组胺释放，经，经肾排泄，部分经胆汁排泄肾排泄，部分经胆汁排泄n维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大排泄影响不大 9 9240.51.01.06-1212-15阿曲库铵阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-800.30.61.523-7560-7025262728293030（二）经鼻腔盲探插管（二）经鼻腔盲探插管3132333435四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施3637全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导383940麻醉深度的判断麻醉深度的判断41通用临床麻醉深度判断标准通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压心率睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸 血压对光反射（-）瞳孔散大42处理：处理：头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开。腺素，严重者应行紧急气管切开。喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。气管插管。处理：处理：检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。43麻醉期间收缩压下降超过基础值的麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%30%或绝对值低于或绝对值低于80mmHg80mmHg者。者。舒张压舒张压100mmHg100mmHg，或收缩压基础，或收缩压基础值值30%30%。44 Local Anesthesia 45一、局麻药药理一、局麻药药理4647（三）、吸收、分布及代谢（三）、吸收、分布及代谢48预防：预防：a.a.不超限量用药不超限量用药 b.b.注药前先回吸有无回血注药前先回吸有无回血 c.c.根据具体病人的病情酌情减少用药量根据具体病人的病情酌情减少用药量 d.d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收 e.e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈 值值治疗治疗 a.a.立即停止用药，吸氧。立即停止用药，吸氧。b.b.轻度毒性反应时，静脉注射安定轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg5-10mg。c.c.已发生抽搐时，硫喷妥钠已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg1-2mg/kg。d.d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。但必须行气管插管，人工呼吸。e.e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。静注阿托品。f.f.一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。复苏。49（五）、常用局麻药（五）、常用局麻药局麻药局麻药酯类酯类酰胺类酰胺类普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗派卡因罗派卡因作用强度作用强度弱弱强强中中强强强强毒性毒性低低中中中中强强低于布比低于布比常用于常用于局部浸润局部浸润表麻、神经阻滞表麻、神经阻滞各种局麻各种局麻硬膜外、腰麻硬膜外、腰麻硬膜外硬膜外常用浓度常用浓度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用时间作用时间45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉表面麻醉无无无无无无一次最大剂量一次最大剂量(mg)10007540020020050二、局麻方法二、局麻方法眼部表面麻醉眼部表面麻醉口腔表面麻醉口腔表面麻醉和利多卡因51局部浸润麻醉局部浸润麻醉523、53 54颈神经丛阻滞并发症颈神经丛阻滞并发症55o 56o 1、o 2、o 3、575890 第五节、椎管内麻醉第五节、椎管内麻醉5960 61 62注意注意：！：！穿刺层次：穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。即进入蛛网膜下腔。脊髓下端成人终止于脊髓下端成人终止于L L1 1锥体下缘或锥体下缘或L L2 2上缘儿童位置较低，新生儿在上缘儿童位置较低，新生儿在L L3 3下缘。下缘。63二、椎管内麻醉机制及生理二、椎管内麻醉机制及生理（二）麻醉机理（二）麻醉机理 1.1.对呼吸系统的影响：对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)C3-5)未被未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。阻滞，仍能保持基本肺通气量。静静脉脉心心静静脉脉心心脏脏反反射射脏脏反反射射交交感感神神经经交交感感神神经经阻阻滞滞阻阻滞滞小小动动脉脉小小动动脉脉扩扩张张扩扩张张组组织织灌灌流流组组织织灌灌流流量量增增多多量量增增多多小小静静脉脉小小静静脉脉扩扩张张扩扩张张周周围围血血管管周周围围血血管管阻阻力力下下降降阻阻力力下下降降心心率率减减慢慢心心率率减减慢慢心心排排出出量量心心排排出出量量下下降降下下降降低低血血压压低低血血压压回回心心血血回回心心血血量量减减少少量量减减少少右右心心房房右右心心房房压压下下降降压压下下降降脊脊麻麻对对循循环环的的影影响响脊脊麻麻对对循循环环的的影影响响心心心心脏脏脏脏作作作作功功功功下下下下降降降降冠冠状状动动脉脉灌灌冠冠状状动动脉脉灌灌流流量量下下降降流流量量下下降降3.3.对其他系统的影响：对其他系统的影响：p 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。发生恶心呕吐。p 肝肾功能可无明显影响。肝肾功能可无明显影响。p 骶神经被阻滞易发生尿潴留。骶神经被阻滞易发生尿潴留。三、蛛网膜下腔阻滞三、蛛网膜下腔阻滞1、定义定义 系把局麻药注入系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。简称脊麻。常用局麻药常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)100150 18010158 1220常用浓度(%)50.330.5 0.75起效时间(min)155 105 10平面固定时间 (min)52015维持时间(min)45 90120 180120 150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml普鲁卡因150mg0.3ml 0.1%肾上腺素脑脊液1ml丁卡因10mg10%葡萄糖1ml3%麻黄素1ml(1；1：1）2 2、局麻药阻滞顺序、局麻药阻滞顺序o 血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失。触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失。o 消退顺序与阻滞顺序相反。消退顺序与阻滞顺序相反。o 交感神经交感神经阻滞平面比阻滞平面比感觉感觉消失平面消失平面高高2-42-4节段，节段，感觉感觉消失消失平面比平面比运动神经运动神经阻滞平面阻滞平面高高1-41-4节段。节段。血压下降先快速静脉输液血压下降先快速静脉输液200200300ml300ml，以扩充血容量。，以扩充血容量。如无效，静脉注射麻黄素如无效，静脉注射麻黄素15mg,15mg,或肌注麻黄碱或肌注麻黄碱30mg30mg。遇心。遇心动过缓可静脉注射阿托品动过缓可静脉注射阿托品0.3-0.5mg0.3-0.5mg。由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等因素造成。由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等因素造成。症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼吸停止。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人吸停止。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。工呼吸。a.a.低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、呕吐中枢、b.b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加、迷走神经亢进胃肠蠕动增加、b.b.牵拉腹腔内脏、牵拉腹腔内脏、处理：处理：针对原因采取治疗措施。针对原因采取治疗措施。主要由于低颅压引起。平卧对症处理。主要由于低颅压引起。平卧对症处理。针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。导尿。3).3).化脓性脑脊膜炎：化脓性脑脊膜炎：加强无菌操作可预防加强无菌操作可预防 4).4).腰麻后神经并发症：腰麻后神经并发症：a.a.颅神经麻痹：颅神经麻痹：给予维生素给予维生素B B，并采取对症处理。，并采取对症处理。b.b.粘连性蛛网膜炎：粘连性蛛网膜炎：严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。c.c.马尾综合症：马尾综合症：6 6、腰麻的适应症和禁忌症、腰麻的适应症和禁忌症适应症适应症 2-3h2-3h以内的下腹部、盆腔、以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。下肢和肛门会阴部手术。禁忌症禁忌症中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患休克休克穿刺部位或附近有皮肤感染穿刺部位或附近有皮肤感染败血症败血症脊柱畸形、外伤或结核脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者除非先基础小儿、精神病患者除非先基础麻醉，一般不用腰麻醉，一般不用腰麻。麻。Epidural Anesthesia（一）、硬膜外穿刺术：（一）、硬膜外穿刺术：穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧 带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。有直入法、侧入法。有直入法、侧入法。方法：单次法、连续法方法：单次法、连续法手术部位 手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C 56或L 67(向头）上肢双侧手、断肢再植C 7(向头）胸壁乳房手术L45(向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T 89(向头）中腹部小肠手术T 910(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T 1011(向头）下腹部阑尾手术T 1112(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L 45,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1 2(向头）下肢大腿手术小腿手术L23(向头）L34(向头）会阴肛门、会阴部手术L34(向尾）或低管阻滞 （二）、二）、常用的局麻药和注药方法：常用的局麻药和注药方法：1 1、常用局麻药：、常用局麻药：Lidocaine Tetracaine Bupivacaine常用浓度 （%）1.5%2%0.25%0.33%0.5%0.75%最大限量（mg)40060150起效时间 (min)5 810 207 10维持时间 (h)1 1.51.5 23.5 5（三）麻醉平面的调节（三）麻醉平面的调节适应症：适应症：最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术。不受手术时腰部和下肢的各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。采用时要慎重。禁忌症：禁忌症：基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，使用时减少用药量，加强病人管理。慎，使用时减少用药量，加强病人管理。（五）、应用局麻药的注意事项（五）、应用局麻药的注意事项（六）、硬膜外穿刺术（六）、硬膜外穿刺术o 1、五、硬膜外穿刺术五、硬膜外穿刺术（六）、阻滞平面的调节（六）、阻滞平面的调节七、硬膜外阻滞失败七、硬膜外阻滞失败四、硬膜外阻滞并发症四、硬膜外阻滞并发症1.1.术中并发症：术中并发症：1).1).全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注 入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。处理：应立即行人工呼吸，迅速气管插管后人处理：应立即行人工呼吸，迅速气管插管后人 工通气。如血压下降显著可静注血管收工通气。如血压下降显著可静注血管收 缩药以升高血压。缩药以升高血压。四、硬膜外阻滞并发症四、硬膜外阻滞并发症2 2）.局麻药毒性反应：见局麻药有关章节。局麻药毒性反应：见局麻药有关章节。3).3).血压下降：血压下降：原因：主要因交感神经传出纤维被原因：主要因交感神经传出纤维被 阻滞引起阻力血管和容量血管扩张。阻滞引起阻力血管和容量血管扩张。处理：同腰麻。处理：同腰麻。4).4).呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。5).5).恶心呕吐：与腰麻同。恶心呕吐：与腰麻同。四、硬膜外阻滞并发症四、硬膜外阻滞并发症2.2.术后并发症术后并发症1 1）神经损伤：采取对症治）神经损伤：采取对症治疗，数周或数月自愈，疗，数周或数月自愈，预后较好。预后较好。2)2)硬膜外血肿：硬膜外腔硬膜外血肿：硬膜外腔内有丰富的血管丛，内有丰富的血管丛，穿刺和置穿刺和置 管时难免损伤出血，管时难免损伤出血，如病人凝血机制障碍如病人凝血机制障碍或抗凝治疗中，可形或抗凝治疗中，可形成血肿造成截瘫。应成血肿造成截瘫。应及时诊断，行椎板切及时诊断，行椎板切开减压术，清除血肿。开减压术，清除血肿。手术应争取在手术应争取在8 8小时内小时内进行，如超过进行，如超过2424小时小时则一般很难恢复。则一般很难恢复。四、硬膜外阻滞并发症四、硬膜外阻滞并发症3 3）脊髓前动脉综合症：病人原有动脉硬化，）脊髓前动脉综合症：病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中肾上腺素浓度过高及血管腔狭窄、局麻药中肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压引起。麻醉期间长时间低血压引起。4 4）脊髓前动脉综合症：病人原有动脉硬化，）脊髓前动脉综合症：病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中肾上腺素浓度过高及血管腔狭窄、局麻药中肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压引起。麻醉期间长时间低血压引起。5).5).导管拔出困难或折断。导管拔出困难或折断。六、骶管阻滞六、骶管阻滞七、腰硬联合阻滞麻醉七、腰硬联合阻滞麻醉第六节第六节o麻醉期间和麻醉恢复麻醉期间和麻醉恢复 期的监测和管理期的监测和管理一）、麻醉期间的监测和管理一）、麻醉期间的监测和管理二）、麻醉恢复期的监测和管理二）、麻醉恢复期的监测和管理第七节第七节 控制性降压和全身低温控制性降压和全身低温适应证、禁忌证和并发症适应证、禁忌证和并发症二、全身低温二、全身低温（hypothermia）