赵晓静-水电解质酸碱平衡紊乱

西安交通大学医学院第二附属医院急诊科 赵晓静 体液是人体的重要组成部分，占人体的体液是人体的重要组成部分，占人体的55%-60%，其中，其中1/3是细胞外液，是细胞外液，2/3是是细胞内液。细胞内液。阳离子阳离子阴离子阴离子细胞外液细胞外液Na+(142mmol/L，高，高于细胞内液于细胞内液Na+10倍倍多多)Cl-，HCO3-细胞内液细胞内液K+(140mmol/L，高于，高于细胞外液细胞外液K+20-30倍倍进入：进入：胃肠道吸收，静脉补液胃肠道吸收，静脉补液排出：排出：肾脏：排尿肾脏：排尿500-2500ml 皮肤：不显性失水皮肤：不显性失水350-700ml 肺脏：不显性失水肺脏：不显性失水250-350ml 胃肠：少，胃肠：少，50-200ml，持续呕吐或严重腹，持续呕吐或严重腹泻丢失泻丢失3000ml 当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒对水产生一定的的溶质微粒对水产生一定的 吸引力，水即吸引力，水即通过透析膜进入溶液，这种吸引力即为渗通过透析膜进入溶液，这种吸引力即为渗透压。透压。单位：单位：毫渗透分子量毫渗透分子量/升（升（mOsm/L）计算：计算：渗透压渗透压=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）尿素氮（尿素氮（mg/dl）/2.8葡葡萄糖（萄糖（mg/dl）/18血钠血钠135mmol/L病因：病因：大量胃肠液丢失大量胃肠液丢失 血容量增加，过度稀释血容量增加，过度稀释 某些药物某些药物症状：症状：缺氯化钠缺氯化钠0.5g/kg，疲乏、眩晕、晕厥，疲乏、眩晕、晕厥 缺氯化钠缺氯化钠0.5-0.7 g/kg，厌食、恶心、呕吐、，厌食、恶心、呕吐、视力模糊、脉搏加速视力模糊、脉搏加速 缺氯化钠缺氯化钠0.75-1.25 g/kg，意识障碍，意识障碍诊断：诊断：失钠病史、周围循环衰竭表现、血钠低，失钠病史、周围循环衰竭表现、血钠低，尿素氮高尿素氮高治疗：治疗：补钠量补钠量=142-患者血钠（患者血钠（mmol/L）体重（体重（Kg）0.6 开始补充开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评丢失钠，复查血钠后再评估。估。血钾浓度血钾浓度3.5mmol/L，3.0mml/L时可出现严重临床症状。时可出现严重临床症状。原因：原因：摄入不足摄入不足 排出过多排出过多 钾分布异常钾分布异常 缺镁时，尿钾、尿磷增多缺镁时，尿钾、尿磷增多症状：症状：与浓度及速度均有关系与浓度及速度均有关系 肌肉无力、抽搐、麻痹，心律失常肌肉无力、抽搐、麻痹，心律失常 腱反射减弱，心电图示腱反射减弱，心电图示T波低平、波低平、ST下降、下降、QT延长和特征性延长和特征性U波。波。诊断：诊断：生化血钾浓度检查为标准生化血钾浓度检查为标准治疗：治疗：血钾每降低血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失，体内钾缺失100-400 mmol/L。口服钾盐：口服钾盐：少量多次少量多次静脉补钾：静脉补钾：补钾速度补钾速度40-60mmol/L，深，深静脉置管，静脉泵入氯化钾，同时持续心静脉置管，静脉泵入氯化钾，同时持续心脏监护，以防出现高钾血症和心脏骤停。脏监护，以防出现高钾血症和心脏骤停。血钾浓度血钾浓度5.5 mmol/L原因：原因：肾功能障碍，代谢性酸中毒肾功能障碍，代谢性酸中毒症状：症状：在心脏毒性前通常无症状在心脏毒性前通常无症状 5.5 mmol/L，心电图：，心电图：QT间期缩短，间期缩短，高耸，对称高耸，对称“T”波峰，心电图：交界性波峰，心电图：交界性 和和室性心律失常，室性心律失常，QRS波群增宽，波群增宽，PR间间 期延期延长，长，“P”波消失，心室颤动，心室静止波消失，心室颤动，心室静止治疗：治疗：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml静脉推注，静脉推注，5-10分钟，洋分钟，洋地黄治疗患者补钙时应该谨慎。地黄治疗患者补钙时应该谨慎。普通胰岛素普通胰岛素5-10U静脉推注，继而静脉推注，继而50%葡萄糖葡萄糖50ml快速滴注，再用快速滴注，再用10%葡萄糖静滴维持，防止低血糖。葡萄糖静滴维持，防止低血糖。静脉应用碳酸氢钠，静脉应用碳酸氢钠，30分钟内起效，作用维持约分钟内起效，作用维持约1小时。小时。吸入大剂量吸入大剂量2受体兴奋剂，如沙丁胺醇，受体兴奋剂，如沙丁胺醇，30分钟内分钟内开始起作用，持续开始起作用，持续2-4小时。小时。6mmol/L，血液透析。，血液透析。原因：原因：高磷酸盐（肾功衰），高磷酸盐（肾功衰），PTH分泌不足，分泌不足，维生素维生素D缺乏，甲状腺功能减退。缺乏，甲状腺功能减退。症状：症状：1.75mmol/L时，可引起搐搦、喉痉时，可引起搐搦、喉痉挛、或全身痉挛，严重时亦可心律失常。挛、或全身痉挛，严重时亦可心律失常。PTH缺乏：低血钙、高血磷酸盐、正常碱缺乏：低血钙、高血磷酸盐、正常碱性磷酸酶。性磷酸酶。治疗：治疗：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推缓慢静脉推注，立即见效，仅维持数小时，仍应静脉注，立即见效，仅维持数小时，仍应静脉滴注维持，肌内注射禁忌。滴注维持，肌内注射禁忌。血清钙浓度血清钙浓度2.75mmol/L，3.5mmol/L称高钙危象称高钙危象原因：原因：原发性甲状旁腺功能亢进症，恶性肿原发性甲状旁腺功能亢进症，恶性肿瘤，维生素瘤，维生素D过量，结节病，甲状腺功能亢过量，结节病，甲状腺功能亢进，肾上腺皮质功能减退，噻嗪类利尿剂进，肾上腺皮质功能减退，噻嗪类利尿剂（增加肾小管对钙的重吸收），制动，乳（增加肾小管对钙的重吸收），制动，乳硷综合征等。硷综合征等。症状症状:各系统症状各系统症状治疗：治疗：补充盐水，利尿补充盐水，利尿糖皮质激素糖皮质激素普卡霉素：抑制骨细胞普卡霉素：抑制骨细胞RNA合成合成降钙素：降钙素：4-8IU/kg皮下注射，每皮下注射，每12小时小时1次，与泼尼松（次，与泼尼松（30-60mg/d3次次/d）联合）联合控制恶性肿瘤的严重高钙血症控制恶性肿瘤的严重高钙血症二磷酸盐二磷酸盐血液净化血液净化外科治疗外科治疗 机体通过化学缓冲系统、细胞内外电解质交机体通过化学缓冲系统、细胞内外电解质交换、肺和肾的复杂酸碱平衡调节机制，保证人体换、肺和肾的复杂酸碱平衡调节机制，保证人体组织细胞内环境稳定。组织细胞内环境稳定。（一）肾脏调节（一）肾脏调节 H+NH4+特点：缓慢、数小时开始，完全代偿需特点：缓慢、数小时开始，完全代偿需3-5日日（二）（二）pH缓冲系统缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统 组氨酸、磷酸盐组氨酸、磷酸盐 特点：快，储备有限特点：快，储备有限肺的调节肺的调节 控制排除二氧化碳的量调节体内酸碱度控制排除二氧化碳的量调节体内酸碱度 数分钟开始，完全代偿需要数分钟开始，完全代偿需要12-24小时。小时。pH值值PaCO2HCO3-AB（actual bicarbonate）SB（standard bicarbonate）BE（base excess）AG（anion gap）AG=Na+(HCO3-Cl-)病因：病因：持续严重缺氧致体内酸性代谢产物增持续严重缺氧致体内酸性代谢产物增 多；多；乳酸、酮症、水杨酸酸中毒；严重腹泻致乳酸、酮症、水杨酸酸中毒；严重腹泻致HCO3-直接丢失。直接丢失。指标：指标：AB，SB，BB，PaCO2下降，下降，ABSB。临床表现：临床表现：心律失常，心肌收缩力减弱，血管对儿茶心律失常，心肌收缩力减弱，血管对儿茶酚胺的反应性降低。酚胺的反应性降低。治疗：治疗：去除病因，畅通气道去除病因，畅通气道输注输注NaCO3-指征指征：pH值值7.1输注量输注量：NaCO3-（mEq）=25-（所测（所测HCO3-）X体重体重/2注意事项注意事项：矛盾性中枢神经系统酸中毒（外周碱性，中枢酸性）矛盾性中枢神经系统酸中毒（外周碱性，中枢酸性）输注速度过快输注速度过快并发症：并发症：低血钾、低血钙，高血钠、高渗透压。病因：病因：肺泡通气减弱（呼吸中枢抑制，呼吸机麻痹，肺泡通气减弱（呼吸中枢抑制，呼吸机麻痹，呼吸道阻塞，胸廓和肺部病变）呼吸道阻塞，胸廓和肺部病变）指标：指标：PaCO2增高，增高，pH减低，减低，AB、SB增高，增高，ABSB。治疗措施：治疗措施：提高分钟通气量去除原发病、开放气道、人提高分钟通气量去除原发病、开放气道、人工呼吸工呼吸病因：病因：缺钾，剧烈呕吐和盐皮质激素过多致缺钾，剧烈呕吐和盐皮质激素过多致H+丢失丢失过多。过多。指标：指标：pH，PaCO2，AB，SB，BB升高，升高，BE正值增正值增大，大，ABSB。临床表现：临床表现：中枢神经系统功能紊乱，游离钙减少，神经中枢神经系统功能紊乱，游离钙减少，神经肌肉兴奋性增高，常有低钾血症。肌肉兴奋性增高，常有低钾血症。治疗措施：治疗措施：补液治疗（钾、钠）补液治疗（钾、钠）病因：病因：肺通气过度肺通气过度指标：指标：pH值增高，值增高，PaCO2，AB,SB均下降，均下降，ABSB，BE负值增大负值增大治疗措施：治疗措施：重复呼吸面罩或气袋重复呼吸面罩或气袋判断基本原则：判断基本原则：以以pH判断酸中毒或碱中毒；判断酸中毒或碱中毒；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失 衡；衡；根据代偿情况判断是单纯性还是混合性根据代偿情况判断是单纯性还是混合性 酸碱失衡。酸碱失衡。