医学急救课件：初级创伤救治初级评估及次级评估

初级创伤救治初级创伤救治初级评估及次级评估初级评估及次级评估1什么是什么是PTCPTC？旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力紧急处置能力2PTCPTC培训的任务培训的任务培训医生和护士快速、系统的救治严培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者重创伤的患者利用现场一切可能设备，按伤情决定利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的救治的优先顺序，并安全的救治伤员优先顺序，并安全的救治伤员3目的目的l介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗疗l向学员讲授向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待的专业知识、救治技能及对待PTC准则的态度准则的态度4初级创伤救治体系初级创伤救治体系创伤预防创伤预防按伤情分类按伤情分类初级评估初级评估 次级评估次级评估稳定病情稳定病情 转运转运进一步治疗进一步治疗5创伤的预防创伤的预防PTCPTC体系体系6PTCPTC系统系统分类分类根据优先原则对患者进行分类根据优先原则对患者进行分类“优先优先”的依据：的依据：l 经历经历l 资源资源l 伤势伤势7PTCPTC系统系统8初级和次级评估初级和次级评估病史病史查体查体l 看（视诊）看（视诊）l 听（听诊）听（听诊）l 感觉（触诊）感觉（触诊）有条件时进行特殊检查有条件时进行特殊检查PTCPTC体系体系稳定病情稳定病情包括包括l再次评估再次评估l优化优化l记录病历记录病历l免疫接种免疫接种待病情稳定后转移病人并做进一步治疗待病情稳定后转移病人并做进一步治疗9PTCPTC体系体系10PTCPTC体系体系总结总结PTC 提供提供l系统化的处理方法系统化的处理方法l快速的评估和治疗创伤患者快速的评估和治疗创伤患者l适用于所有的医疗环境适用于所有的医疗环境11初级评估初级评估目的目的l介绍初级评估的内容介绍初级评估的内容l理解初级评估的时机理解初级评估的时机12初级评估初级评估l气道气道(A)l呼吸呼吸(B)l循环循环(C)l神经功能障碍神经功能障碍(D)l显露显露(E)13初级评估初级评估快速、有序快速、有序2分钟分钟处理发现的创伤处理发现的创伤病情不稳定随时复查病情不稳定随时复查 14气道气道评估评估视、听、触视、听、触 颜色颜色意识状态意识状态辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动15气道气道注意事项注意事项气道梗阻气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤颈椎损伤16气道气道管理管理清理口腔清理口腔提下颏提下颏/托下颌托下颌放置口咽或鼻咽通气道放置口咽或鼻咽通气道气管插管气管插管颈椎外伤处理颈椎外伤处理17呼吸呼吸评估评估气流运动气流运动呼吸频率呼吸频率18呼吸呼吸注意事项注意事项张力性气胸张力性气胸大量血胸大量血胸开放性气胸开放性气胸连枷胸连枷胸肺挫伤肺挫伤19呼吸呼吸管理管理给氧（有条件时）给氧（有条件时）人工通气人工通气气胸排气减压气胸排气减压血胸引流血胸引流20循环循环评估评估心输出量心输出量血容量血容量外出血外出血21循环循环注意事项注意事项腹腔内创伤腹腔内创伤胸腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折长骨骨折骨盆骨折骨盆骨折穿透伤穿透伤头皮伤头皮伤22循环循环管理管理止血止血开放开放2条粗的静脉通道条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和抽血检查交叉配血和Hb水平水平静脉输液静脉输液23神经功能障碍神经功能障碍瞳孔瞳孔检查意识状态检查意识状态A清醒清醒V对语言指令有反应对语言指令有反应P对对疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U无反应无反应24显露显露去掉全身衣服，全面检查去掉全身衣服，全面检查防止低体温防止低体温25初级评估初级评估X-X-射线（如果有条件）射线（如果有条件）颈椎（侧位）颈椎（侧位）胸部胸部盆腔盆腔26重新评估重新评估ABCDEABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定为不稳定27初级评估初级评估28初级评估初级评估总结总结快速、有序快速、有序2分钟分钟处理发现的创伤处理发现的创伤情况不稳定随时复查情况不稳定随时复查29气道和呼吸气道和呼吸目的目的掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估识别和处理气道及呼吸中的常见问题识别和处理气道及呼吸中的常见问题30气道管理气道管理首要问题是保持气道通畅首要问题是保持气道通畅与患者交谈与患者交谈给氧（有条件时）给氧（有条件时）评估气道评估气道颈椎颈椎损伤损伤31气道评估气道评估视诊视诊颜色颜色呼吸困难呼吸困难意识状态意识状态胸廓运动胸廓运动呼吸音呼吸音呼吸困难呼吸困难32 听听诊诊 触诊触诊气道评估气道评估打鼾或咕噜音打鼾或咕噜音喘鸣喘鸣烦躁（低氧）烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌使用辅助呼吸肌胸廓反常运动胸廓反常运动紫绀紫绀33气道管理气道管理基本技术基本技术提下颏提下颏托下颌托下颌34气道管理气道管理辅助技术辅助技术口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道35气道管理气道管理高级技术高级技术喉罩喉罩气管内插管气管内插管环甲膜切开术环甲膜切开术36行气管内插管行气管内插管其它方法无法保持气道通畅其它方法无法保持气道通畅其它方法无法进行通气其它方法无法进行通气误吸风险误吸风险控制二氧化碳控制二氧化碳(如：颅脑创伤如：颅脑创伤)37如果如果 谨记谨记1.颈椎损伤颈椎损伤2.患者会死于患者会死于缺氧而不缺氧而不 会死于缺少气管导管会死于缺少气管导管38环甲膜切开术环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难通气困难39呼吸呼吸（通气）（通气）40呼吸呼吸评估评估视诊（看）视诊（看）触诊（摸触诊（摸）听诊（听）听诊（听）复苏复苏41呼吸呼吸视诊视诊呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动紫绀紫绀穿透伤穿透伤连枷胸连枷胸胸廓胸廓“吮吸样吮吸样”伤口伤口42呼吸呼吸触诊触诊气管移位气管移位肋骨骨折肋骨骨折皮下气肿皮下气肿叩诊叩诊43呼吸呼吸听诊听诊呼吸音呼吸音心音心音肠鸣音肠鸣音44张力性气胸张力性气胸体征体征 呼吸困难呼吸困难 心动过速心动过速 低血压低血压 颈静脉怒张颈静脉怒张 叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音 气管移位气管移位 气体进入气体进入45立即排气减压立即排气减压粗穿刺针粗穿刺针第二肋间隙第二肋间隙锁骨中线锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流随后行正规胸腔闭式引流46处理处理张力性气胸张力性气胸应该是临床诊断应该是临床诊断要在行要在行X-线检查之前给予治疗线检查之前给予治疗 47呼吸呼吸处理处理如有可能则给予高流量吸氧如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸必要时进行辅助呼吸治疗气胸治疗气胸+血胸血胸48气道和呼吸气道和呼吸49气道和呼吸气道和呼吸总结总结l开放气道开放气道l考虑插管考虑插管l谨记颈椎损伤谨记颈椎损伤l如果有条件则给予吸氧如果有条件则给予吸氧l按需进行辅助通气按需进行辅助通气 50循环循环目的目的掌握如何系统的检查循环问题掌握如何系统的检查循环问题识别和治疗休克识别和治疗休克51循环循环评估评估血压血压心率心率毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间四肢温度四肢温度末梢颜色末梢颜色尿量尿量52休休 克克l器官灌注和组织氧合不足器官灌注和组织氧合不足 l最常见的原因是创伤所致的低血容量最常见的原因是创伤所致的低血容量 53循环循环休克分类休克分类l低血容量性休克低血容量性休克l心源性休克心源性休克l神经源性休克神经源性休克l感染性休克感染性休克l过敏性休克过敏性休克54休克休克不同部位的失血量不同部位的失血量闭合性股骨骨折闭合性股骨骨折 15002000 ml闭合性胫骨骨折闭合性胫骨骨折 500 ml骨盆骨折骨盆骨折 3 L肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml血胸血胸 2 L手掌大小的伤口手掌大小的伤口 500 ml拳头大小的凝血块拳头大小的凝血块 500 ml55休克休克隐匿的出血部位隐匿的出血部位 腹腔腹腔胸膜腔胸膜腔股骨干股骨干骨盆骨折骨盆骨折头皮（儿童）头皮（儿童）56出血的类型出血的类型可压迫止血的可压迫止血的 -通常是周围性出血通常是周围性出血 不可压迫止血的不可压迫止血的-如腹腔内出血如腹腔内出血-需要进行手术治疗需要进行手术治疗57休克休克临床体征临床体征意识状态改变：焦虑至昏迷意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？脉搏有无？-桡动脉桡动脉收缩压收缩压 80 mmHg-股动脉股动脉 收缩压收缩压70 mmHg-颈动脉颈动脉 收缩压收缩压 60 mmHg心动过速心动过速脉压减小脉压减小58休克休克临床体征临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间22秒秒血压血压颈静脉压颈静脉压(JVP)JVP)尿量尿量0.5 0.5 ml/kg/hrml/kg/hr呼吸频率呼吸频率59休克临床体征休克临床体征60失血量失血量 750 750mlml心率心率100100血压血压收缩压正常收缩压正常毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延长延长呼吸频率呼吸频率20-3020-30意识状态意识状态轻度焦虑轻度焦虑62失血量失血量 1500 1500mlml心率心率 120 120血压血压 下降下降毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 延长延长呼吸频率呼吸频率 30 30意识状态意识状态 焦虑焦虑/模糊模糊/昏迷昏迷63心源性休克心源性休克心肌顿挫心肌顿挫心包填塞心包填塞张力性气胸张力性气胸心脏穿透伤心脏穿透伤心肌梗死心肌梗死64循环循环管理管理A+BA+B，给氧（有条件时）给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血控制明显的出血液体治疗液体治疗保持体温保持体温镇痛镇痛65循环循环止血止血胸部胸部l引流管和肺复张引流管和肺复张l很少需要紧急开胸手术很少需要紧急开胸手术腹部腹部l输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢四肢l加压包扎加压包扎l止血带最后才考虑使用止血带最后才考虑使用66循环循环如果有条件，对复苏液体进行加温如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗口服补液治疗67液体复苏疗法液体复苏疗法循环循环液体复苏疗法液体复苏疗法-补多少？补多少？1000-2000ml 0.9%1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液生理盐水或林格氏液 重新评价重新评价1000-2000ml 0.9%1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液生理盐水或林格氏液 重新评价重新评价考虑输血考虑输血l考虑手术考虑手术l目标：收缩压目标：收缩压9090以且心率以且心率10010068循环循环考虑输血，如果：考虑输血，如果：l补液治疗无法保持血液动力学稳定补液治疗无法保持血液动力学稳定lHbHb7g/L200-300 200-300 ml/hr ml/hr 考虑开胸探查考虑开胸探查97胸部创伤胸部创伤肺挫伤肺挫伤可能会可能会威胁威胁生命生命钝击伤钝击伤和和穿透伤均可发生穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，症状出现缓慢，手术后手术后2424小时内会小时内会进行性发展进行性发展98胸部胸部创伤创伤肋骨骨折肋骨骨折并发肺挫伤并发肺挫伤并发气胸并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛注意镇痛99胸部胸部创伤创伤连枷胸连枷胸胸壁不稳定胸壁不稳定反常呼吸运动反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要充分镇痛十分重要给氧（有条件时）给氧（有条件时）考虑气管插管及考虑气管插管及 IPPV100胸部胸部创伤创伤心肌挫伤心肌挫伤钝击伤钝击伤患者患者中多见中多见症状和症状和心肌梗死心肌梗死类似类似可可导致导致猝死猝死ECGECG监测（有条件时）监测（有条件时）101胸部胸部创伤创伤其它其它创伤创伤l心包填塞心包填塞l大血管损伤大血管损伤l气道破裂气道破裂l食道损伤食道损伤l膈肌损伤膈肌损伤102胸部创伤胸部创伤103胸部创伤胸部创伤总结总结 处理就是处理就是ABC 初级评估时应识别可能威胁生初级评估时应识别可能威胁生命的创伤命的创伤 很少需要外科手术治疗很少需要外科手术治疗104腹部创伤腹部创伤目目 的的 识别常见识别常见的的威胁生命的腹部创伤威胁生命的腹部创伤 掌握腹部创伤的处理原则掌握腹部创伤的处理原则105腹部创伤腹部创伤初步评估初步评估气道气道（A）呼吸呼吸（B）循环循环（C）106常见的损伤部位常见的损伤部位评估较困难评估较困难隐蔽出血的常见部位隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊条件允许时尽早请外科会诊107腹部创伤腹部创伤损伤机制损伤机制穿透伤穿透伤(枪伤，刀刺伤枪伤，刀刺伤)-入口或出口可入口或出口可能能不明显不明显-手术手术会诊意见会诊意见或剖腹探查或剖腹探查非穿透伤非穿透伤-明确病史明确病史非常重要非常重要-挤压伤，碾挫伤，束带伤，挤压伤，碾挫伤，束带伤，加速伤，减速伤加速伤，减速伤 108腹部创伤腹部创伤 创伤部位创伤部位肝脏肝脏脾脏脾脏胃肠道胃肠道胰腺胰腺肾脏及尿道肾脏及尿道109腹部创伤腹部创伤牢记牢记110腹部创伤腹部创伤视诊视诊撕裂伤撕裂伤 穿透伤穿透伤 膨隆膨隆 腹壁淤痕常提示有严重创伤腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口尿道外口111腹部创伤腹部创伤触诊触诊手法轻柔（尤其针对儿童患者）手法轻柔（尤其针对儿童患者）压痛压痛肌紧张肌紧张直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）腺）112腹部创伤腹部创伤管理管理 气道（气道（A A）呼吸（呼吸（B B）循环（循环（C C）l静脉通路静脉通路 l液体复苏液体复苏l剖腹探查？剖腹探查？113腹部创伤腹部创伤处理处理胃肠减压和吸引胃肠减压和吸引 -特别是对于儿童患者特别是对于儿童患者 -观察有无出血观察有无出血留置尿管留置尿管-排除尿道损伤排除尿道损伤之后之后114腹部创伤腹部创伤剖腹探查？剖腹探查？穿透伤穿透伤血流动力学不稳定血流动力学不稳定-明显腹腔内创伤明显腹腔内创伤-无其它明显原因无其它明显原因 尽早请外科会诊尽早请外科会诊115腹部创伤腹部创伤骨盆创伤骨盆创伤可能会导致大出血可能会导致大出血考虑是否伴有泌尿系损伤考虑是否伴有泌尿系损伤触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X X线检查十分重要（有条件时）线检查十分重要（有条件时）制动有助于止血制动有助于止血116腹部创伤腹部创伤其它特殊检查其它特殊检查诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术CT超声检查超声检查静脉泌尿系造影静脉泌尿系造影逆行性尿道造影逆行性尿道造影117？118腹部创伤腹部创伤l总结总结l常见的创伤部位常见的创伤部位l病情评估可能比较困难病情评估可能比较困难l隐藏性出血部位隐藏性出血部位l持续反复评估很重要持续反复评估很重要l及早请外科会诊（如可能）及早请外科会诊（如可能）119颅脑创伤颅脑创伤目的目的 掌握头部创伤患者的系统评估方法掌握头部创伤患者的系统评估方法 学习如何辨识严重的致命性的头部损伤学习如何辨识严重的致命性的头部损伤 120颅脑创伤颅脑创伤占创伤死亡原因的占创伤死亡原因的 1/3-1/2没有没有CT和神经外科医师也可以有好的预后和神经外科医师也可以有好的预后治疗目的：避免继发性大脑损伤治疗目的：避免继发性大脑损伤l低氧和低血压将会增加死亡率低氧和低血压将会增加死亡率 121颅脑创伤颅脑创伤处理顺序处理顺序 A A 气道气道 B B 呼吸呼吸 C C 循环循环122颅脑创伤颅脑创伤生理学生理学CPP=CPP=脑灌注压脑灌注压MAP=MAP=平均动脉压平均动脉压ICP=ICP=颅内压颅内压123CPP=MAP-ICP脑血流量脑血流量取决于：取决于：lCPP(MAP-ICP)CPP(MAP-ICP)lPaCOPaCO2 2lPaOPaO2 2l局部代谢产物局部代谢产物 124颅脑创伤颅脑创伤病理生理学病理生理学原发性损伤原发性损伤发生在创伤即刻发生在创伤即刻继发性损伤继发性损伤发生在创伤之后发生在创伤之后可以预防可以预防125颅脑创伤颅脑创伤原发性损伤原发性损伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 -加速性加速性 -减速性减速性脑挫伤脑挫伤穿透伤穿透伤 126缺氧缺氧低灌注低灌注(ICP,ICP,MAP)MAP)低血糖低血糖 发热发热抽搐抽搐 127颅脑创伤颅脑创伤继发性损伤继发性损伤(+(+颈椎颈椎)（呼吸（呼吸（B B）循环（循环（C C）神经功能障碍神经功能障碍(AVPU,AVPU,瞳孔瞳孔)（D D）显露（显露（E E）128Glasgow 昏迷评分昏迷评分瞳孔瞳孔角膜反射角膜反射眼球位置眼球位置眼底眼底129颅脑创伤颅脑创伤检查检查 鼓膜鼓膜 头皮、颅骨头皮、颅骨 呼吸模式呼吸模式 肌张力肌张力 体位体位 腱反射腱反射130颅脑创伤颅脑创伤GLASGOW 昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）颅脑创伤严重程度分级颅脑创伤严重程度分级总分总分15分分会受到评估者主观因素的影响会受到评估者主观因素的影响GCS评分随时间的变化意义较大评分随时间的变化意义较大对于评价疗效也十分重要对于评价疗效也十分重要131颅脑创伤颅脑创伤自主睁眼自主睁眼4 4呼唤时睁眼呼唤时睁眼3 3疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2无反应无反应1 1132定向力正常定向力正常5 5模糊模糊4 4吐字错误吐字错误3 3发音错误发音错误2 2毫无反应毫无反应1 1133颅脑创伤颅脑创伤GCS 最佳的最佳的运动反应运动反应遵嘱做动作遵嘱做动作6 6疼痛刺激时有定位动作疼痛刺激时有定位动作5 5疼痛刺激时有躲避反应疼痛刺激时有躲避反应4 4疼痛刺激时肢体屈曲疼痛刺激时肢体屈曲3 3疼痛刺激时肢体伸直疼痛刺激时肢体伸直2 2毫无反应毫无反应1 1134颅脑创伤颅脑创伤颅颅脑创伤的严重程度脑创伤的严重程度重度重度 GCS 8中度中度 GCS 9-12轻度轻度 GCS 13-15135颅脑创伤颅脑创伤瞳孔体征瞳孔体征l大小大小l反应敏感度反应敏感度l对称性对称性136颅脑创伤颅脑创伤瞳孔反应瞳孔反应体征体征 固定固定 散大散大 无反应无反应原因原因l重度缺氧重度缺氧l低体温低体温l抽搐抽搐 137颅脑创伤颅脑创伤瞳孔反应瞳孔反应体征体征 单侧瞳孔散大单侧瞳孔散大 无反应无反应原因原因l同侧占位性病变同侧占位性病变l小脑幕疝形成小脑幕疝形成l抽搐抽搐138颅脑创伤颅脑创伤急性硬膜外或硬膜下血肿急性硬膜外或硬膜下血肿 可能威胁生命可能威胁生命 需要立即识别需要立即识别 需要钻孔减压需要钻孔减压139颅脑创伤颅脑创伤急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 LOC LOC 中间清醒期中间清醒期恶化恶化 脑膜中动脉出血脑膜中动脉出血 顶部颅骨骨折顶部颅骨骨折 对侧偏瘫对侧偏瘫 瞳孔固定于损伤侧瞳孔固定于损伤侧140颅脑创伤颅脑创伤急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂 潜在的脑损伤潜在的脑损伤 通常无中间清醒期通常无中间清醒期 预后比硬膜外血肿差预后比硬膜外血肿差141颅脑创伤颅脑创伤其它创伤其它创伤颅底骨折颅底骨折脑震荡脑震荡颅骨凹陷性骨折颅骨凹陷性骨折脑实质内血肿脑实质内血肿通常不需要外科手术治疗通常不需要外科手术治疗142气道气道呼吸（通气）呼吸（通气）循环循环 +避免避免ICPICP升高升高 颅脑创伤颅脑创伤处理处理目的：预防继发性损伤目的：预防继发性损伤143颅脑创伤颅脑创伤重度颅脑创伤重度颅脑创伤(GCS8)(GCS8)l气管插管气管插管l维持维持COCO2 2水平正常水平正常l输液治疗低血压输液治疗低血压 l镇静镇静 +/-肌松肌松144颅脑创伤颅脑创伤重度颅脑创伤重度颅脑创伤（GCS8GCS8）头部抬高头部抬高2020o o防止体温过高防止体温过高完成次级评估完成次级评估经常重新评估病情经常重新评估病情145颅脑创伤颅脑创伤注注 意意意识状态进行性恶化意识状态进行性恶化穿透伤穿透伤局灶性神经系统体征局灶性神经系统体征 -两侧瞳孔不等大或散大两侧瞳孔不等大或散大 -抽搐抽搐 -特殊体位特殊体位146？147颅脑创伤颅脑创伤总结总结 ABCs 预防继发性损伤预防继发性损伤 单独的颅脑损伤不会引起低血压单独的颅脑损伤不会引起低血压 寻找其它损伤寻找其它损伤 恶化恶化再评估再评估148脊柱创伤脊柱创伤目的目的l掌握脊柱创伤患者系统的评估和处理方法掌握脊柱创伤患者系统的评估和处理方法l学会发现严重的威胁生命的脊柱创伤学会发现严重的威胁生命的脊柱创伤149脊柱创伤脊柱创伤初级评估初级评估气道气道 +颈椎颈椎呼吸呼吸循环循环神经功能障碍神经功能障碍显露显露150脊柱创伤脊柱创伤次级评估次级评估检查时脊柱要保持中立位检查时脊柱要保持中立位轴位翻身检查背部轴位翻身检查背部制动制动 -颈托固定颈托固定-沙袋沙袋+胶带胶带-中立位制动中立位制动151脊柱创伤脊柱创伤次级评估次级评估局部压痛局部压痛肿胀肿胀畸形和畸形和“台阶样台阶样”体征体征152脊柱创伤脊柱创伤测定损伤平面测定损伤平面运动反应运动反应感觉反应感觉反应特别是骶部感觉特别是骶部感觉反射反射自主神经功能自主神经功能-排便反射排便反射-排尿反射排尿反射153颈椎创伤颈椎创伤下列情况高度怀疑下列情况高度怀疑颈椎创伤颈椎创伤：颅脑创伤颅脑创伤反常呼吸（以膈肌运动为主）反常呼吸（以膈肌运动为主）肢体无力肢体无力反射消失（检查直肠括约肌）反射消失（检查直肠括约肌）低血压（伴心动过缓）低血压（伴心动过缓）154脊柱创伤脊柱创伤转运转运 不能以坐位或俯卧位进行转运不能以坐位或俯卧位进行转运 搬运前固定脊柱搬运前固定脊柱 轴位翻身转运轴位翻身转运155？156脊柱创伤脊柱创伤总结总结 创伤排除之前要制动创伤排除之前要制动 初始管理采取初始管理采取ABC 彻底的神经系统检查彻底的神经系统检查157四肢创伤四肢创伤目的目的l掌握如何系统的处理外周创伤患者掌握如何系统的处理外周创伤患者l学会如何救治外周创伤患者，预防进一步创伤学会如何救治外周创伤患者，预防进一步创伤158四肢创伤四肢创伤预防外周出血可降低早期死亡率预防外周出血可降低早期死亡率肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率生率159四肢创伤四肢创伤评估评估ABC视诊视诊 肢体颜色、畸形、伤口、肿胀肢体颜色、畸形、伤口、肿胀触诊触诊 有无压痛、骨擦音、体表温度、有无压痛、骨擦音、体表温度、运动度运动度 检查检查 远端动脉搏动、感觉功能远端动脉搏动、感觉功能160四肢创伤四肢创伤管理管理ABC控制出血控制出血保证远端血运保证远端血运预防感染及皮肤坏死预防感染及皮肤坏死预防外周神经损伤预防外周神经损伤161四肢创伤四肢创伤处理处理镇痛镇痛包扎伤口包扎伤口骨折复位骨折复位夹板固定及制动夹板固定及制动适当的牵引适当的牵引162四肢创伤四肢创伤控制出血控制出血直接压迫直接压迫 首选首选牵引和制动能够减少出血牵引和制动能够减少出血止血带止血带-其它方法无效时才采用其它方法无效时才采用-定时松解定时松解163四肢创伤四肢创伤由筋膜间隙内压力升高引起由筋膜间隙内压力升高引起导致神经血管受压导致神经血管受压可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死164疼痛疼痛水肿水肿感觉减退感觉减退肌无力肌无力晚期体征：动脉搏动减弱和晚期体征：动脉搏动减弱和 毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长165早期筋膜切开减压术早期筋膜切开减压术处理处理166四肢创伤四肢创伤开放性骨折开放性骨折关节附近的任何伤口均应认为是关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤开放性关节创伤控制外出血控制外出血制动制动镇痛镇痛预防破伤风预防破伤风167？168四肢创伤四肢创伤总结总结 尽早治疗可预防神经功能障碍的发生尽早治疗可预防神经功能障碍的发生 如果可能避免使用止血带如果可能避免使用止血带 注意筋膜间隙综合征注意筋膜间隙综合征 镇痛镇痛169儿童创伤儿童创伤目的目的l掌握儿童创伤患者的处理方法掌握儿童创伤患者的处理方法l认识儿童与成人之间的生理、认识儿童与成人之间的生理、解剖及心理上的差异解剖及心理上的差异170儿童创伤儿童创伤儿童儿童vsvs成人成人解剖结构差异（尤其是气道）解剖结构差异（尤其是气道）生理差异生理差异心理差异心理差异两者的创伤救治原则相同两者的创伤救治原则相同171儿童创伤儿童创伤解剖差异解剖差异体表面积体表面积/体重的比值大体重的比值大减少暴露，预防低体温减少暴露，预防低体温体重体重=(=(年龄年龄+4)+4)2 2172气道差异气道差异l头部头部+舌体舌体较大较大l喉头较高喉头较高+会厌较大会厌较大l环状软骨是气道中最狭窄的环状软骨是气道中最狭窄的部位部位l尤其是年龄尤其是年龄4 2 2 秒秒呼吸急促呼吸急促焦虑焦虑嗜睡嗜睡尿量尿量178儿童创伤儿童创伤循环差异循环差异患儿可能到病程晚期才出现低血压患儿可能到病程晚期才出现低血压179儿童创伤儿童创伤骨内输液途径骨内输液途径相对安全相对安全+有效有效穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方其它长骨也可穿刺其它长骨也可穿刺避免在骨骺生长区穿刺避免在骨骺生长区穿刺骨穿针或腰穿针骨穿针或腰穿针180儿童创伤儿童创伤液体复苏液体复苏首次冲击量：首次冲击量：20 20ml/kgml/kg第第2 2个冲击量：个冲击量：20 20ml/kgml/kg若无反应则进行输血若无反应则进行输血目的：婴幼儿尿量维持在目的：婴幼儿尿量维持在 1-2 1-2 ml/kg/ml/kg/h h条件允许时，输注加热的液体条件允许时，输注加热的液体181儿童创伤儿童创伤心理差异心理差异 不适并不一定来源于疼痛不适并不一定来源于疼痛 病儿不易接近病儿不易接近 随时都要考虑有父母在场随时都要考虑有父母在场182儿童儿童创伤创伤？183儿童儿童创伤创伤 总结总结 处理原则同成人处理原则同成人 牢记小儿解剖、生理牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异及心理与成人的差异184孕妇创伤孕妇创伤目的目的l掌握孕妇创伤患者的处理方法掌握孕妇创伤患者的处理方法l识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗措施的影响对治疗措施的影响185孕妇创伤孕妇创伤解剖改变解剖改变宫底高度宫底高度12 周周 耻骨联合耻骨联合20 周周 脐脐36 周周 剑突剑突186孕妇创伤孕妇创伤生理改变生理改变潮气量潮气量 心输出量增加心输出量增加 30%30%血容量增加血容量增加 40%40%妊娠妊娠3 36 6月时血压下降月时血压下降 15 15mmHgmmHg心率上升心率上升 10-15 10-15次次/分分主动脉和下腔静脉易受压主动脉和下腔静脉易受压187孕妇创伤孕妇创伤其它其它情况情况子宫激惹及早产子宫激惹及早产子宫破裂（部分或全部）子宫破裂（部分或全部）胎盘剥离胎盘剥离骨盆骨折可导致严重的大出血骨盆骨折可导致严重的大出血188孕妇创伤孕妇创伤处理处理对母亲的对母亲的ABCDEABCDE进行处进行处理理左侧卧位左侧卧位阴道检查阴道检查测量宫底高度测量宫底高度检查有无宫底压痛检查有无宫底压痛监测胎儿心率监测胎儿心率189孕妇创伤孕妇创伤？190孕妇创伤孕妇创伤总结总结 重要的解剖和生理特征重要的解剖和生理特征 母亲复苏的同时也在复苏胎儿母亲复苏的同时也在复苏胎儿 优先考虑母亲的复苏优先考虑母亲的复苏 创伤处理原则相同创伤处理原则相同191烧伤烧伤目的目的l掌握烧伤患者的系统检查方法掌握烧伤患者的系统检查方法l识别和治疗严重的烧伤患者识别和治疗严重的烧伤患者192烧伤烧伤处理方案处理方案隔离烧伤源隔离烧伤源ABCDE评估烧伤面积评估烧伤面积建立良好的静脉通道建立良好的静脉通道尽早进行液体复苏尽早进行液体复苏预防低体温预防低体温193烧伤烧伤死亡率死亡率 早期死亡早期死亡 晚期死亡晚期死亡气道梗阻气道梗阻呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克194肾衰竭肾衰竭败血症败血症多器官功能衰竭多器官功能衰竭烧伤烧伤气道气道声音嘶哑声音嘶哑 吞咽口腔分泌物困难吞咽口腔分泌物困难呼吸困难呼吸困难 需转运患者需转运患者195考虑早期气管插管考虑早期气管插管烧伤烧伤呼吸呼吸 怀疑吸入性烧伤怀疑吸入性烧伤 密闭空间失火密闭空间失火 口周、脸、鼻、头发烧伤口周、脸、鼻、头发烧伤 呼吸困难呼吸困难 声嘶、咳嗽、喘鸣声嘶、咳嗽、喘鸣 痰中有灰迹痰中有灰迹196烧伤烧伤循环循环l治疗休克治疗休克l根据烧伤面积计算补液量根据烧伤面积计算补液量l烧伤面积较小时可采用口服补液烧伤面积较小时可采用口服补液l维持尿量维持尿量 0.5-1.0 0.5-1.0 ml/kg/hrml/kg/hr197烧伤面积评估烧伤面积评估头颈部头颈部 9%上肢上肢(单侧单侧)9%躯干腹侧躯干腹侧18%躯干背侧躯干背侧18%下肢下肢(单侧单侧)18%会阴会阴 1%198烧伤烧伤循环循环-液体复苏液体复苏l烧伤后第一个烧伤后第一个2424h h内输入晶体液内输入晶体液2-4 2-4 mlml/kg/kg l前前8 8h h内输入液体总量的内输入液体总量的1/21/2l后后16h16h内输入内输入液体总量的液体总量的1/21/2l牢记生理需要量牢记生理需要量l计算的液体量只能作为指导计算的液体量只能作为指导199烧伤烧伤显露显露覆盖患者，防止低体温覆盖患者，防止低体温200烧伤烧伤烧伤深度评估烧伤深度评估表皮烧伤：疼痛，红斑，无水疱表皮烧伤：疼痛，红斑，无水疱真皮部分烧伤：疼痛，湿润，水疱真皮部分烧伤：疼痛，湿润，水疱真皮全层烧伤：无痛，创伤面呈蜡真皮全层烧伤：无痛，创伤面呈蜡白、焦黑或皮革状白、焦黑或皮革状早期复苏中评估烧伤面积比判定深早期复苏中评估烧伤面积比判定深度更重要度更重要201烧伤烧伤其它其它 镇痛镇痛 鼻胃引流鼻胃引流 破伤风预防破伤风预防 考虑切痂考虑切痂 警惕其它创伤警惕其它创伤 警惕电烧伤警惕电烧伤202烧伤烧伤？203烧伤烧伤总结总结 ABCDE 警惕合并伤警惕合并伤 考虑尽早气管插管考虑尽早气管插管 液体治疗液体治疗 警惕低体温警惕低体温204