内科学课件：感染性心内膜炎

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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎（Infective EndocarditisInfective Endocarditis，IE)IE)p15541554年年 Jean Franois Fernel Jean Franois Fernel首次描述了类似首次描述了类似IEIE的病理表现的病理表现p16461646年年RiveriusRiverius纪录了寒战伴尸解发现瓣膜纪录了寒战伴尸解发现瓣膜“生长物生长物”p 1835 1835年年BouillaudBouillaud命名为命名为“心内膜炎心内膜炎”p 1890 1890年代年代William Osler William Osler 和和 Tho

2、mas Horder Thomas Horder阐述其病理生理阐述其病理生理机制及临床诊断标准机制及临床诊断标准p18901890年代首次常规血培养年代首次常规血培养p19301930年代报道首次应用青霉素治愈年代报道首次应用青霉素治愈IEIEIEIE的历史的历史p定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成p 分类：分类：p 急性、亚急性急性、亚急性p 自体瓣膜、人工瓣膜自体瓣膜、人工瓣膜p 静脉药瘾者静脉药瘾者概述概述病因病因p常见链球菌、葡萄球菌常见链球菌、葡萄球菌p 其它少见致病微生物其它少见致病微生物自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎p 亚急性亚急性

3、 血流动力学因素：主要发生于心脏瓣膜病（血流动力学因素：主要发生于心脏瓣膜病（MIMI、AIAI）及先心病（）及先心病（VSDVSD、PDAPDA、F F4 4） 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症暂时性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物p 急性：主要累及正常瓣膜急性：主要累及正常瓣膜发病机制发病机制血流压力阶差作用：血流压力阶差作用：p 血流从高压的心腔或管腔经狭窄孔道或瓣膜流向低压血流从高压的心腔或管腔经狭窄孔道或瓣膜流向低压的心腔和管道时，的心腔和管道时，压力阶差越大，血流速度越快，则喷压力阶差越大，血流速度越快，则喷射效应和温特力效应就越明显射效应

4、和温特力效应就越明显，使血流由层流变为湍流，使血流由层流变为湍流和喷流，导致低压腔室附近异常血流流出处局部内膜损和喷流，导致低压腔室附近异常血流流出处局部内膜损伤，形成无菌性血小板纤维蛋白栓伤，形成无菌性血小板纤维蛋白栓p 房颤、心衰或严重二窄时，房颤、心衰或严重二窄时，血流速度减慢和血流速度减慢和( (或或) )压力压力阶差变小，喷射效应和温特力效应变弱阶差变小，喷射效应和温特力效应变弱，不易产生湍流，不易产生湍流和喷流现象，不利于形成赘生物和喷流现象，不利于形成赘生物 发病机制发病机制 存在血流压力阶差和存在血流压力阶差和高速喷射血流高速喷射血流菌血症存在菌血症存在血小板纤维蛋白血小板纤维

5、蛋白血栓形成血栓形成细菌黏附于瓣膜并细菌黏附于瓣膜并生长繁殖生长繁殖感染性赘生物形成感染性赘生物形成 免疫机制参与免疫机制参与心内膜损伤心内膜损伤心内结构异常或瓣膜病变心内结构异常或瓣膜病变发病机制发病机制p 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散p 赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞p 血源性播散血源性播散p 免疫系统激活免疫系统激活病理病理感染性赘生物感染性赘生物 免疫系统激活免疫系统激活血行播散血行播散动脉栓塞动脉栓塞局部扩散局部扩散脾肿大脾肿大 肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎关节炎心包炎心包炎微血管炎微血管炎迁移性迁移性脓肿脓肿 动脉管动脉管壁坏死壁坏死 细菌性细菌性动脉瘤动脉瘤 器

6、官梗死器官梗死如脾梗死、如脾梗死、肾梗死肾梗死 瓣环或心肌瓣环或心肌脓肿，传导组脓肿，传导组织破坏，腱索、织破坏，腱索、乳头肌断裂，乳头肌断裂，室间隔穿孔，室间隔穿孔，化脓性心包炎化脓性心包炎 皮肤粘膜体皮肤粘膜体征、心肌炎征、心肌炎症状：症状：p 几乎均有发热几乎均有发热p 非特异症状（全身不适、乏力、体重减轻、盗非特异症状（全身不适、乏力、体重减轻、盗汗、肌肉关节痛等）汗、肌肉关节痛等）p 突发心力衰竭突发心力衰竭p 急性者呈暴发性败血症急性者呈暴发性败血症临床表现临床表现体征：体征：p 心脏杂音心脏杂音p 周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血、周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血、Rot

7、h Roth 斑、斑、OslerOsler结节、结节、JanewayJaneway损害损害p 脾大脾大p 贫血贫血p 杵状指杵状指临床表现临床表现二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎Oslers Oslers 结节结节指和趾垫出现的豌豆大小的红色或紫色痛性结节Janeway Janeway 损害损害无痛性红斑, ,出血性或脓疱性病变，常在手掌或脚底. .瘀点瘀点RothRoth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色RothRoth斑斑（Roths SpotsRoths Spots）p心脏：心力衰竭、心肌脓肿、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、AMIAMI、心包

8、炎、心肌炎、心包炎、心肌炎p 动脉栓塞：体循环动脉栓塞、肺循环栓塞动脉栓塞：体循环动脉栓塞、肺循环栓塞p 细菌性动脉瘤：累及近端主动脉、脑、内脏和四肢，细菌性动脉瘤：累及近端主动脉、脑、内脏和四肢，触及搏动性肿块，可破裂出血触及搏动性肿块，可破裂出血并发症并发症p 转移性脓肿：转移至肝、脾、骨髓、神经系统转移性脓肿：转移至肝、脾、骨髓、神经系统p 神经系统：脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒神经系统：脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎p 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿并发症并发症病例病

9、例p 男，男，3535岁。反复发热岁。反复发热1 1月余入院。月余入院。p 既往有吸毒史。既往有吸毒史。p 体检：主动脉瓣听诊区可闻及体检：主动脉瓣听诊区可闻及DMDMp 当地血培养：粪肠球菌当地血培养：粪肠球菌p UCG UCG示：示：LA 41mmLA 41mm，LVDd 73mmLVDd 73mm，EF 70%EF 70%。主动脉瓣各。主动脉瓣各叶均可探及回声不均匀的团块附着，最大叶均可探及回声不均匀的团块附着，最大14147 mm7 mmp 诊断：感染性心内膜炎诊断：感染性心内膜炎p常规检查：尿液（蛋白尿、血尿）、血液（贫血）常规检查：尿液（蛋白尿、血尿）、血液（贫血）p 免疫学检查：

10、丙种球蛋白、免疫复合物、类风湿因免疫学检查：丙种球蛋白、免疫复合物、类风湿因子、补体子、补体p 血培养：是诊断此病最重要方法。阳性率不高血培养：是诊断此病最重要方法。阳性率不高实验室和其他检查实验室和其他检查血培养要求：血培养要求：p未经治疗者，入院后立即采血未经治疗者，入院后立即采血q1hq1h3 3次次p 已用抗生素者，病情允许停药已用抗生素者，病情允许停药2 27 7天后采血天后采血p 采血量要足（每次采血量要足（每次101020ml20ml）p 培养时间要长（至少培养时间要长（至少3 3周）周）p 特殊培养特殊培养实验室和其他检查实验室和其他检查p X X线检查：小片状浸润影、肺淤血、

11、肺水肿等线检查：小片状浸润影、肺淤血、肺水肿等p 心电图：心电图：AMIAMI、传导阻滞等、传导阻滞等p 超声心动图：表现为赘生物形成。阳性率超声心动图：表现为赘生物形成。阳性率50507575（经胸），食道超声可提高检出率，还表现心（经胸），食道超声可提高检出率，还表现心脏增大、心力衰竭、瓣膜返流、瓣膜穿孔等脏增大、心力衰竭、瓣膜返流、瓣膜穿孔等注意：未发现赘生物亦不能排除此病注意：未发现赘生物亦不能排除此病实验室和其他检查实验室和其他检查超声心动图超声心动图超声心动图在超声心动图在IEIE中可见：中可见： 赘生物赘生物 脓肿脓肿 假性动脉瘤假性动脉瘤 穿孔穿孔 瘘管瘘管 瓣膜瘤瓣膜瘤 人工

12、瓣膜瓣周脓肿人工瓣膜瓣周脓肿Eur Heart J. 2013;35(10):624-632. 二尖瓣后瓣赘生物二尖瓣后瓣赘生物主动脉旁脓肿主动脉旁脓肿二尖瓣和主动脉瓣动脉瘤二尖瓣和主动脉瓣动脉瘤Eur Heart J. 2013;35(10):624-632. 二尖瓣前瓣穿孔二尖瓣前瓣穿孔瓣膜穿孔瓣膜穿孔起搏器感染起搏器感染18F- 18F- 氟脱氧葡萄糖（氟脱氧葡萄糖（FDGFDG）正电子发射断层扫描）正电子发射断层扫描（PET/PET/计算机断层扫描）计算机断层扫描）主动脉置换术后主动脉置换术后1616年，移植物感染年，移植物感染主动脉移植物感染主动脉移植物感染Eur Heart J.

13、2013;35(10):624-632. 一个生物瓣膜一个生物瓣膜IEIE多模态成像多模态成像p凡有提示感染性心内膜炎的临床表现，如凡有提示感染性心内膜炎的临床表现，如发热伴心脏杂发热伴心脏杂音音（尤其是（尤其是AIAI）、贫血、血尿、脾大、）、贫血、血尿、脾大、WBCWBC增高和伴或不增高和伴或不伴栓塞时，伴栓塞时，血培养阳性血培养阳性，可诊断本病，可诊断本病p 超声心动图超声心动图对确诊有重要价值对确诊有重要价值p 鉴别诊断：急性风湿热、鉴别诊断：急性风湿热、SLESLE、左房粘液瘤、结核病等、左房粘液瘤、结核病等诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断p主要诊断标准：主要诊断标准： 两次血培养阳性，

14、同种菌，典型菌两次血培养阳性，同种菌，典型菌 UCG UCG发现赘生物，或新的瓣膜返流发现赘生物，或新的瓣膜返流p 次要诊断标准：次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史 T 38T 38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、结膜瘀点以及血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、结膜瘀点以及JanewayJaneway损害损害 免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准 UCG UCG发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准发现符

15、合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准确诊：符合确诊：符合2 2主；主；1 1主主3 3次；或次；或5 5次。次。疑诊：疑诊：1 1主主1 1次；或次；或3 3次次DukeDuke诊断标准诊断标准抗微生物药物治疗用药原则：抗微生物药物治疗用药原则： 早期应用早期应用 选用杀菌剂选用杀菌剂 剂量要足剂量要足 疗程要长（一般疗程要长（一般4 46 6周）周） 静脉用药静脉用药病原体不明时，急性者选用对金葡菌、链球菌和病原体不明时，急性者选用对金葡菌、链球菌和G G杆杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用针对链球菌的抗菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用针对链球菌的抗生素；已知病原体时，选用敏感抗生素生

16、素；已知病原体时，选用敏感抗生素治疗治疗p 经验用药：经验用药： 急性：萘夫西林急性：萘夫西林2g 2g ，iv q4h +iv q4h +庆大霉素庆大霉素160160240mg/d240mg/d 亚急性：青霉素亚急性：青霉素10001000万万u u20002000万万u /d +u /d +庆大霉素庆大霉素160160240mg/d240mg/dp已知病原体的治疗：已知病原体的治疗： 对青霉素敏感，首选青霉素，疗程对青霉素敏感，首选青霉素，疗程4 4周周 对青霉素敏感不确定，选青霉素（对青霉素敏感不确定，选青霉素（4 4周）庆大霉素（周）庆大霉素（2 2周）周） 对青霉素耐药，选氨苄西林庆

17、大霉素对青霉素耐药，选氨苄西林庆大霉素 金葡菌选用萘夫西林、苯唑西林、头孢噻吩、万古霉素金葡菌选用萘夫西林、苯唑西林、头孢噻吩、万古霉素 G G杆菌选用氨苄西林、头孢他啶、环丙沙星杆菌选用氨苄西林、头孢他啶、环丙沙星 真菌选用两性霉素真菌选用两性霉素B B治疗治疗人工瓣膜置换术的适应症：人工瓣膜置换术的适应症： 严重瓣膜返流致心力衰竭严重瓣膜返流致心力衰竭 真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎 虽充分使用抗生素，血培养持续阳性或反复复发虽充分使用抗生素，血培养持续阳性或反复复发 虽充分使用抗生素，仍反复发作大动脉栓塞，超声虽充分使用抗生素，仍反复发作大动脉栓塞，超声证实有赘生物（证实有赘生物（10mm

18、10mm） 主动脉瓣受累致房室阻滞主动脉瓣受累致房室阻滞 手术关闭手术关闭PDAPDA或或VSDVSD手术治疗手术治疗p 预后预后p 急性者预后差急性者预后差 p 死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂、严重感染等动脉瘤破裂、严重感染等p 预防预防p 有易患因素者，接受手术和器械操作时，应采有易患因素者，接受手术和器械操作时，应采取预防措施取预防措施预后与预防预后与预防人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（ Prosthetic valve endocarditis Prosthetic valve endocarditis，PVE PVE ）p

19、 发生率：发生率：1/1001/100人年人年p 增加瓣膜置入次数（每年增加增加瓣膜置入次数（每年增加5-7%5-7%）p PVE PVE占所有占所有IEIE的的20-30%20-30%p 新形式的新形式的PVEPVE：TAVI+TAVI+人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎New Engl J Med 2012;366:1686-95.New Engl J Med 2012;366:1686-95.PVEPVE发发生率生率（%）p 早期：早期：6060天以内，约天以内，约1/21/2为葡萄球菌，急性暴发病程，为葡萄球菌，急性暴发病程，病死率高病死率高p 晚期：晚期：6060天以后，以链球菌最常见

20、，亚急性表现，病死天以后，以链球菌最常见，亚急性表现，病死率较高率较高p 病变：赘生物形成、人工瓣膜破裂、瓣周漏、心肌脓肿病变：赘生物形成、人工瓣膜破裂、瓣周漏、心肌脓肿p 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性至少一种细菌阳性至少2 2次，可诊断本病次，可诊断本病人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎心脏装置感染性心内膜炎心脏装置感染性心内膜炎(Cardiac Device Infective Endocarditis(Cardiac Device Infective Endocarditis，CDIE)CDIE)p 发生率：发

21、生率：2 2例例/1000/1000例人年例人年p 增加心脏装置置入次数增加心脏装置置入次数p CDIE CDIE占所有占所有IEIE的的15%15%心脏装置感染性心内膜炎心脏装置感染性心内膜炎起搏除颤导线右房段硅胶表面及三尖瓣叶表面粗糙不平，可见白色赘生物附着p多见于年轻男性多见于年轻男性p 主要致病菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌p 多发生于右心，累及正常瓣膜，三尖瓣受累多见多发生于右心，累及正常瓣膜，三尖瓣受累多见p 脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞p 萘夫西林或苯唑西林妥布霉素治疗萘夫西林或苯唑西林妥布霉素治疗静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎J Am Coll Cardiol

22、2017;69:325-44.J Am Coll Cardiol 2017;69:325-44.IEIE：预防策略、诊断和治疗：预防策略、诊断和治疗 患者，男性，患者，男性，1919岁。因反复发热岁。因反复发热3 3月于月于20042004年年3 3月月1515日日入院。患者于入院。患者于3 3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达个月前无明显诱因出现发热，体温最高达4040，伴咽痛，在荔湾区卫生院治疗（具体不详）后症，伴咽痛，在荔湾区卫生院治疗（具体不详）后症状缓解。状缓解。1010多天后再次发热，在荔湾区妇幼保健院就诊，多天后再次发热，在荔湾区妇幼保健院就诊，查血常规示白细胞查血常规示白细胞

23、151510109 9L L，胸片示右侧少量胸腔积液，胸片示右侧少量胸腔积液，给于舒氨西林、丁胺卡那、罗红霉素、复方氨基比林等给于舒氨西林、丁胺卡那、罗红霉素、复方氨基比林等治疗，仍间断发热。治疗，仍间断发热。1 1天前又出现发热，遂来我院门诊就天前又出现发热，遂来我院门诊就诊，拟诊，拟“风湿性心脏病、风湿热风湿性心脏病、风湿热”收入院。收入院。典型病例典型病例主要体征：主要体征： T 37.5 T 37.5 ，心尖区触及收缩期震颤，心率，心尖区触及收缩期震颤，心率122122次分，律齐，次分，律齐，P P2 2亢进，心尖区闻及亢进，心尖区闻及4 46 6级收缩期杂音，向左腋下传导。级收缩期杂

24、音，向左腋下传导。 入院后拟诊入院后拟诊“感染性心内膜炎感染性心内膜炎”，给予血常规、血培养，给予血常规、血培养（q1hq1h3 3）、超声心动图检查等）、超声心动图检查等血常规：血常规：WBC9.86WBC9.8610109 9L L，中性，中性88.288.2，Hb92g Hb92g L L。血培养：血培养：1 1次阴性，两次结果未回次阴性，两次结果未回3 3月月1616日超声心动图：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并重度日超声心动图：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并重度返流。赘生物大小返流。赘生物大小19mm 19mm 10mm 10mm典型病例典型病例超声心动图所见超声心动图所见患者于患者于3 3月月1616日下午行手术治疗日下午行手术治疗手术所见：手术所见：左房壁少许粟粒样赘生物，二尖瓣前瓣已被破坏，边左房壁少许粟粒样赘生物，二尖瓣前瓣已被破坏，边缘可见赘生物约缘可见赘生物约20mm 20mm 15mm 15mm。病理所见病理所见: :二尖瓣瓣膜增厚二尖瓣瓣膜增厚, ,纤维组织增生及胶原化，粘膜变性纤维组织增生及胶原化，粘膜变性, ,边缘可见纤维素及坏死组织形成赘生物，伴炎症细胞边缘可见纤维素及坏死组织形成赘生物，伴炎症细胞浸润，未见风湿小结浸润，未见风湿小结典型病例典型病例