妇产科学：产前出血

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1、产前出血产前出血 Antepartum HemorrhageAntepartum Hemorrhage2常见产前出血的原因常见产前出血的原因妊娠前三个月妊娠前三个月 流产流产 异位妊娠异位妊娠 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 其他其他妊娠妊娠2020周后周后前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥脐带帆状附着血管破脐带帆状附着血管破裂裂胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变宫颈病变其他其他3前置胎盘前置胎盘Placenta Previa 孕孕2828周后胎盘周后胎盘附着于子宫下段附着于子宫下段下缘达到下缘达到（边缘性）（边缘性）或覆盖宫颈内口或覆盖宫颈内口（部分（部分性、完全性）性、完全性）位置低

2、于胎先露部位置低于胎先露部 发生率发生率 0.24-1.57%0.24-1.57%前置胎盘 边缘性边缘性(24%) (24%) 完全性完全性(47%) (47%) 部分性部分性(29%)(29%) marginal complete partial marginal complete partial 低置胎盘低置胎盘胎盘前置状态：胎盘前置状态：妊娠妊娠2828周前随着妊娠进展，子宫下段形成及周前随着妊娠进展，子宫下段形成及伸展，胎盘可随宫体上移而改变。伸展，胎盘可随宫体上移而改变。 “ “ 诊断时间诊断时间”4对母儿影响对母儿影响产后出血产后出血植入性胎盘，凶险性前置胎盘植入性胎盘，凶险性前置

3、胎盘产褥感染产褥感染胎儿窘迫、早产及围产儿死亡率高胎儿窘迫、早产及围产儿死亡率高前置胎盘5 子宫峡部子宫峡部未孕时长未孕时长1cm1cm 子宫下段形成子宫下段形成妊娠晚期渐拉长至妊娠晚期渐拉长至7cm7cm 正常胎盘形成正常胎盘形成树根理论树根理论 子宫下段形成时胎盘与宫壁发生错位剥离子宫下段形成时胎盘与宫壁发生错位剥离前置胎盘出血前置胎盘出血前置胎盘出血原因前置胎盘出血原因6病因及高危因素病因及高危因素发生机制发生机制 尚不明确尚不明确子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤胎盘异常胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓（孕卵植入过迟）受精卵滋养层发育迟缓（孕卵植入过迟）高危因素高危因素 多次流产多次流产

4、/ /刮宫、高龄、产褥感染、瘢痕子宫、刮宫、高龄、产褥感染、瘢痕子宫、 多产、吸烟多产、吸烟/ /吸毒、吸毒、ARTART、子宫形态异常、子宫形态异常、 前置胎盘史前置胎盘史/ /中孕期胎盘前置状态中孕期胎盘前置状态前置胎盘7临床表现临床表现症状症状 妊娠晚期，鲜血妊娠晚期，鲜血 无诱因、无痛性（一般不伴宫缩）、反复无诱因、无痛性（一般不伴宫缩）、反复 早晚、次数、出血量早晚、次数、出血量 前置胎盘完全性完全性: : 出血早出血早, ,可孕可孕2828周左右周左右边缘性边缘性: : 出血较晚出血较晚, , 易与先兆早产及先兆临产混淆易与先兆早产及先兆临产混淆 部分性部分性: : 介于二者间介于

5、二者间8体征体征全身状况全身状况: :与阴道出血量相关与阴道出血量相关腹部：宫高与停经月份相符腹部：宫高与停经月份相符胎位：清胎位：清, ,可有胎位异常、胎头高浮可有胎位异常、胎头高浮胎心：正常或异常胎心：正常或异常宫缩：多无，宫缩间歇期子宫可放松宫缩：多无，宫缩间歇期子宫可放松子宫体压痛：子宫体压痛：(-) (-) 耻骨联合上胎盘杂音：耻骨联合上胎盘杂音：(+)(+)前置胎盘9诊诊 断断病史及临床表现病史及临床表现辅助检查辅助检查 胎盘、胎先露部、宫颈位置，确定类型胎盘、胎先露部、宫颈位置，确定类型超声超声磁共振磁共振内诊：必要时在一定条件下做，：必要时在一定条件下做，禁肛禁肛 查、灌肠查、

6、灌肠胎盘检查：胎盘检查： 阴道分娩阴道分娩胎膜破口距胎盘边缘胎膜破口距胎盘边缘7CM 1/2 )1/2 )宫缩：强直性宫缩：强直性, ,放松不好放松不好压痛压痛:(+) (:(+) (前壁胎盘前壁胎盘) )耻骨联合上胎盘杂音耻骨联合上胎盘杂音: :（- -）21分分 类类胎盘早剥分度分度剥离剥离面积面积出血出血腹痛腹痛子宫子宫贫血贫血/ /休克休克胎心胎心率率凝血功凝血功能障碍能障碍度度小小少少/ /无无无无/ /轻轻符合孕周，符合孕周，软软无无正常正常无无度度1/31/3无无- -中中持续持续大于孕周，大于孕周，压痛，宫缩压痛，宫缩有间歇有间歇与阴道与阴道出血不出血不符符有有无无度度1/21

7、/2中中- -重，重，内出血内出血持续持续板样硬，宫板样硬，宫缩间歇不能缩间歇不能松弛松弛与母血与母血丢失成丢失成正比正比无无无无a a有有b b1.1. 根据胎盘剥离面积根据胎盘剥离面积222.2.根据出血类型根据出血类型 外出血型外出血型 ( (显性出血显性出血,revealed abruption),revealed abruption) 内出血型内出血型 ( (隐性出血隐性出血,concealed abruption),concealed abruption) 混合型（混合型（mixed bleedingmixed bleeding）贫血程度与外出血不成正比贫血程度与外出血不成正比23

8、诊断及鉴别诊断症状、体征、出血量等症状、体征、出血量等实验室检查：实验室检查：血常规、凝血、纤溶血常规、凝血、纤溶超声：超声：胎盘与宫壁间有暗区，胎盘与宫壁间有暗区，阴性不能排除阴性不能排除产后诊断产后诊断胎盘与胎儿同时娩出胎盘与胎儿同时娩出, ,或胎儿娩出后很快胎盘娩出或胎儿娩出后很快胎盘娩出, ,伴有伴有大量血及血块大量血及血块胎盘检查可见压迹胎盘检查可见压迹鉴别：前置胎盘鉴别：前置胎盘 子宫破裂子宫破裂胎盘早剥24治 疗目前没有任何的治疗方法能够有效的阻止胎盘的目前没有任何的治疗方法能够有效的阻止胎盘的剥离，也没有方法能将已剥离的胎盘重新附着于剥离，也没有方法能将已剥离的胎盘重新附着于子

9、宫壁上子宫壁上纠正休克：纠正休克：开放静脉通道，补充血容量，改善血开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环液循环及时终止妊娠：及时终止妊娠：度、度、度胎盘早剥，无论胎儿度胎盘早剥，无论胎儿是否存活是否存活胎盘早剥25剖宫产剖宫产阴道分娩阴道分娩适用适用人群人群度胎盘早剥，胎儿窘迫；度胎盘早剥，胎儿窘迫；度胎盘早剥，不能短时间度胎盘早剥，不能短时间结束分娩；结束分娩；度胎盘早剥，产妇病情恶度胎盘早剥，产妇病情恶化，不能立即结束分娩；化，不能立即结束分娩；度胎盘早剥，一般情度胎盘早剥，一般情况良好，病情轻，外出况良好，病情轻，外出血为主，宫口已扩张，血为主，宫口已扩张，估计短时间可结束分娩估计短时间

10、可结束分娩特殊特殊处理处理缩宫素缩宫素按摩和热敷子宫按摩和热敷子宫必要时凝血因子、切除子宫必要时凝血因子、切除子宫密切监测母儿情况密切监测母儿情况人工破膜，包腹人工破膜，包腹必要时缩宫素、剖宫产必要时缩宫素、剖宫产26治治 疗疗并发症的处理并发症的处理DICDIC：补充凝血因子，肝素和抗纤溶药物的应用补充凝血因子，肝素和抗纤溶药物的应用肾衰：肾衰：血容量不足补充血容量，利尿剂，透析血容量不足补充血容量，利尿剂，透析产后出血：产后出血：促宫缩、助娩胎盘、创面缝合、改善促宫缩、助娩胎盘、创面缝合、改善凝血功能、子宫切除凝血功能、子宫切除胎盘早剥27 前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥概念概念胎盘位置

11、异常胎盘位置异常胎盘位置正常胎盘位置正常分类分类边缘性边缘性部分性部分性完全性完全性轻型轻型1/3 1/31/3外出血型外出血型( (显性显性) )内出血型内出血型( (隐性隐性) )混合型混合型小小 结结小结28前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥症状症状无诱因无诱因无痛性无痛性出血出血( (反复反复- -显性显性) )有诱因有诱因有痛性有痛性出血出血( (内或外内或外) )体体征征宫高宫高胎位胎位胎心胎心宫缩宫缩子宫体压痛子宫体压痛胎盘杂音胎盘杂音无变化无变化可触清可触清正常或异常正常或异常无或有无或有(-) (-) (+)(+)升高升高触不清触不清 异常或消失异常或消失强直不放松强直不放松(

12、+)(+)(-)(-)小结29小结前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥辅助辅助检查检查1.1. B B超示胎盘边缘达到或超示胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口覆盖宫颈内口2.2. 阴道分娩：胎膜破口距阴道分娩：胎膜破口距胎盘边缘胎盘边缘7CM 400ml400ml一旦发现一旦发现, ,及时处理及时处理31小结前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥终止终止 方式方式剖宫剖宫产产完全性前置胎盘完全性前置胎盘产妇状况差产妇状况差有胎儿宫内窘迫有胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫产妇一般情况差产妇一般情况差( (不论不论胎儿存亡胎儿存亡) )阴道阴道分娩分娩边缘性或部分性前置边缘性或部分性前置出血量少出血量少产妇一般

13、情况好产妇一般情况好宫颈条件成熟宫颈条件成熟轻型早剥胎心好轻型早剥胎心好产妇一般情况好产妇一般情况好宫颈条件成熟宫颈条件成熟短时可阴道分娩短时可阴道分娩经产妇经产妇32小结前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥阴道阴道分娩分娩处理处理破膜破膜-促儿头下降压迫促儿头下降压迫胎盘止血胎盘止血禁作肛查必要时作好术禁作肛查必要时作好术前准备行穹隆指诊前准备行穹隆指诊期待疗法期待疗法破膜破膜-降低宫内压降低宫内压, ,防进防进一步剥离一步剥离催产素静点加强宫缩催产素静点加强宫缩, ,缩缩短产程短产程凝血功能检查凝血功能检查DICDIC处理处理预防预防搞好计划生育搞好计划生育防早产，避免多次刮宫防早产，避免多次

14、刮宫防宫腔感染防宫腔感染治疗并发症、合并症治疗并发症、合并症避免长时间仰卧避免长时间仰卧避免外伤、操作规范避免外伤、操作规范羊水过多、双胎分娩羊水过多、双胎分娩33病例一病例一 2 27 7岁，妊娠岁，妊娠3 34 4周，以周，以“腹部撞伤后腹部撞伤后 腹痛伴阴道流血腹痛伴阴道流血 1 1小小时时”入院。急症查体：血压入院。急症查体：血压90/60mmHg90/60mmHg，腹部膨隆，压痛腹部膨隆，压痛明显，板样腹，胎心明显，板样腹，胎心8080次次/ /分。分。阴道阴道内可见少量血液。内可见少量血液。 入院后产科检查：宫高入院后产科检查：宫高40cm40cm，子宫张力大，压痛明显，阴，子宫张

15、力大，压痛明显，阴道检查宫口未开，少许阴道流血。胎心监护无反应型。道检查宫口未开，少许阴道流血。胎心监护无反应型。 超声提示：胎盘后血肿形成。超声提示：胎盘后血肿形成。34病例二病例二 某某，女，某某，女，3131岁，孕岁，孕3 3产产0 0，单胎，妊娠，单胎，妊娠3434周，因周，因重度子痫前期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗重度子痫前期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗2424小时，病情无明显好转，小时，病情无明显好转，3 3小时前出现持续性腹痛，小时前出现持续性腹痛，阴道少量出血。阴道少量出血。 体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温36.636.

16、6，脉搏，脉搏105105次次/ /分钟，呼吸分钟，呼吸2222次次/ /分钟，血压分钟，血压150/103mmHg150/103mmHg。腹部检查：宫高。腹部检查：宫高39cm39cm，腹围，腹围101cm101cm，子，子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。3535谢谢！谢谢！36凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘（pernicious/catastrophe placenta previa） 既往有剖宫产史，此次妊娠为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子前置胎盘，且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植宫疤痕部位者，常伴

17、有胎盘植入入 前置胎盘伴胎盘植入前置胎盘伴胎盘植入 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘37子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中( (uteroplacental uteroplacental apoplexy)apoplexy) 胎盘早剥发生内出血时，血胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液浸于局部压力逐渐增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，宫浆膜层时， 子宫表面呈紫兰子宫表面呈紫兰色瘀斑，尤其在色瘀斑，尤其在 胎盘附着处更胎盘附着处更明显明显，又叫库弗莱尔子宫又叫库弗莱尔子宫 （Couvelaire uterusCouvelaire uterus） 。383940胎盘内血液循环胎盘内血液循环母体母体* *两者的血液在各自的封闭管道内循环两者的血液在各自的封闭管道内循环子宫螺旋动脉子宫螺旋动脉绒毛间隙绒毛间隙脐动脉绒毛绒毛毛细血管毛细血管物质交换脐静脉子宫静脉胎儿胎儿41424344