内科学教学课件：肾病综合征

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1、1. 大量蛋白尿：尿蛋白大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白低白蛋白血症：血浆白蛋白近曲肾小管回吸收量近曲肾小管回吸收量 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 Mass Proteinuria肾小球滤过屏障：肾小球滤过屏障：内皮内皮GBM足细胞足细胞低白蛋白血症低白蛋白血症 Hypoalbuminemia 肾病综合症最重要的临床表现肾病综合症最重要的临床表现低蛋白血症低蛋白血症HypoproteinemiaP AlbAlbMass Proteinuria分分 解解其它蛋白改变其它蛋白改变（1）免疫蛋白免疫蛋白 : IgM等大分子等大分子 升高；升高；IgG，补体，补

2、体 下降下降 （2）凝血纤溶凝血纤溶：II, III, V, VIII, X等等 蛋白蛋白S, 蛋白蛋白C 抗凝血酶抗凝血酶III （3）金属结合蛋白：金属结合蛋白：铁，铜，锌铁，铜，锌（4）药物结合蛋白药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白内分泌结合蛋白: 甲状腺：甲状腺素结合蛋白甲状腺：甲状腺素结合蛋白 钙钙/VitD：VD结合蛋白结合蛋白+25-羟羟VD丢失丢失低钙血症低钙血症低蛋白血症低蛋白血症Hypoproteinemia 最常见的临床表现最常见的临床表现1. 低白蛋白血症低白蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压2. 肾脏肾脏钠水潴留钠水潴留v低血容量低血容量 激活激活RAS 、交感神经、

3、血管加压素系统、交感神经、血管加压素系统v原发性肾脏钠水潴留原发性肾脏钠水潴留：高容量病人也发生水肿：高容量病人也发生水肿 水肿可出现于低蛋白血症之前水肿可出现于低蛋白血症之前 水肿减轻出现在血清蛋白增高之前水肿减轻出现在血清蛋白增高之前 NS病人的病人的RAS水平与正常人相当水平与正常人相当 Lancet ,1995, 346:148 Kidney Int,1990, 38:512水水 肿肿 Edema N S (低蛋白血症低蛋白血症+血浆渗透压血浆渗透压？) 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶/LCAT活性活性 肝合成肝合成 脂质分解脂质分解 肝脏摄取肝脏摄取LDL CHO/ApoB，TG LDL，TG

4、 LDL 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 Hyperlipidemia原发病表现原发病表现原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾病综合征继发性肾病综合征l单纯肾脏受累的狼疮肾炎或血管炎肾损害l无阳性血清标志物但病毒复制的乙肝病毒相关性肾炎l无系统性损害的肾淀粉样变l被忽视的药物应用史l未被发现的肿瘤相关肾病l阴性或不详的家族史l肾穿刺为明确病因诊断的金标准肾穿刺为明确病因诊断的金标准MCDMsPGNMNMPGNFSGS好发好发年龄年龄儿童儿童青少年青少年35岁岁青少年青少年儿童及青少年儿童及青少年起病方式起病方式快快急发、隐袭急发、隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭AGNsyn20%30%203

5、0%镜下血尿镜下血尿20%IgA100%，nonIgA 70%40%100%70%肉眼血尿肉眼血尿IgA60%,nonIgA30%_20%20%NS100%IgA15%,nonIgA30%80%5060%50%75%肾功能肾功能不不全全轻无，重常有。轻无，重常有。 出现晚出现晚出现早出现早常有常有其它其它血栓栓塞血栓栓塞C3 肾小管功能肾小管功能 治疗反应治疗反应好，易复发。好，易复发。轻同轻同MCD早期好。早期好。差差充分治疗，可充分治疗，可浮浮 肿肿 体位性浮肿体位性浮肿轻度轻度中度中度重度重度胃肠道症状胃肠道症状 1.有效血容量不足有效血容量不足 低血压低血压/体位性低血压，心率快体位性

6、低血压，心率快 口渴，尿量口渴，尿量2.容量增多容量增多 高血压，肺水肿，脑水肿，心衰高血压，肺水肿，脑水肿，心衰 低血钾低血钾 低血钠低血钠 低血钙低血钙 高脂血症高脂血症 原因：原因：（1）营养不良）营养不良（2）免疫功能紊乱：）免疫功能紊乱：IgG，因子，因子B，WBC功能功能（3）皮下及体腔积液）皮下及体腔积液（4）激素治疗）激素治疗常见部位：常见部位： 腹膜炎，呼吸道、消化道腹膜炎，呼吸道、消化道 泌尿道、生殖道、皮肤泌尿道、生殖道、皮肤v原因原因 高凝：血浆凝血因子高凝：血浆凝血因子II, V, VII, VIII, X, XIII 抗血栓素抗血栓素III 纤溶酶原纤溶酶原 血小板

7、聚集血小板聚集 高粘因素：高脂血症，血液浓缩，强力利尿高粘因素：高脂血症，血液浓缩，强力利尿 糖皮质激素加重凝血活性糖皮质激素加重凝血活性 v常见病理类型常见病理类型 膜性肾病：原发性，继发性膜性肾病：原发性，继发性膜增生性肾炎膜增生性肾炎微小病变微小病变v 常见部位常见部位 静脉静脉动脉动脉 深静脉深静脉 肾静脉肾静脉血尿，顽固性蛋白尿，血尿，顽固性蛋白尿，ARF 下肢静脉下肢静脉不对称性肿，淤血不对称性肿，淤血 下腔静脉下腔静脉顽固性腹水顽固性腹水 动动 脉脉 肺动脉肺动脉 体静脉血栓脱落体静脉血栓脱落/原位形成原位形成 肺栓塞表现，严重可致死肺栓塞表现，严重可致死 脑动脉脑动脉 脑梗塞脑

8、梗塞 冠脉冠脉 心肌梗塞心肌梗塞3. p 病理类型较重病理类型较重p 肾前性因素肾前性因素p 双侧肾静脉主干大血栓形成双侧肾静脉主干大血栓形成p 急性肾小管坏死急性肾小管坏死/急性间质性肾炎急性间质性肾炎p 特发性急性肾功能衰竭特发性急性肾功能衰竭1. 判断是否为肾病综合征判断是否为肾病综合征2. 判断是原发性？继发性？判断是原发性？继发性？（1）年龄特点）年龄特点（2）性别特点）性别特点（3）临床表现特点）临床表现特点（4）病理特点）病理特点3. 做肾活检明确肾脏病理类型做肾活检明确肾脏病理类型 原发性肾病综合征(NS) 儿童及青少年 中、老年 单纯性NS NS+肾炎综合征 肾活检-病理诊断

9、 先规范化治疗 MCD MN FSGS必要时肾活检 轻度MsPGz 中重度MsPG MPGNMPGN l白蛋白： 66KDl转铁蛋白：74、78KDlIgG:分子量：150KDlNAG( N-乙酰-D 氨基葡萄糖苷酶)：130-140KD 不能从肾小球滤过，尿中主要来源于近曲小管上皮细胞l1-MG：33KD自由通过滤过膜，95%在近曲小管重吸收，反映肾小管重吸收功能障碍l视黄醇结合蛋白：21KD 400KD,通过毛细血管内皮孔通过毛细血管内皮孔,被被GBM阻拦阻拦 160KD,通过内皮孔和通过内皮孔和GBM,被足细胞裂孔膜阻拦被足细胞裂孔膜阻拦经典型经典型塌陷型？塌陷型？v 肾间质小管病理病变

10、程度肾间质小管病理病变程度v 系膜细胞增生程度系膜细胞增生程度？预预 后后q发病率：占成人发病率：占成人NS的的25% 占尿蛋白占尿蛋白1g肾病的肾病的20%q发病年龄：中老年人为主发病年龄：中老年人为主 成人成人:儿童儿童 = 26:1 发病高峰在发病高峰在40-60岁岁q性别：性别：M:F = 2:1q种族：无明显差别种族：无明显差别流流 行行 病病 学学qIF：IgG，C3沿毛细血管壁颗粒样沉积沿毛细血管壁颗粒样沉积qLM：小球毛细血管袢弥漫性增厚：小球毛细血管袢弥漫性增厚 上皮下嗜复红蛋白沉积上皮下嗜复红蛋白沉积 细胞增生不明显细胞增生不明显 I期：期：GBM无明显无明显/轻度增厚轻度

11、增厚 II期：期：GBM不规则增厚，外侧钉突不规则增厚，外侧钉突 III期：期：GBM不规则增厚，形成链环不规则增厚，形成链环 IV期：期：GBM明显增厚，血管袢闭塞明显增厚，血管袢闭塞qEM： 上皮下电子致密物沉积上皮下电子致密物沉积 病病 理理l70-80%表现为肾病综合征表现为肾病综合征l血尿血尿l高血压：高血压：13-55%l血栓合并症：肾静脉血栓合并症：肾静脉9-44%，肾静脉，肾静脉5-63%l 肺动脉肺动脉lARF：极少：极少l 原发病所致原发病所致l 双侧肾静脉血栓形成双侧肾静脉血栓形成l 药物引起小管间质病变药物引起小管间质病变临临 床床 表表 现现l肾脏存活率：肾脏存活率：

12、5年年86%，10年年65%l25-50%在在5年内自发缓解年内自发缓解l预后因素预后因素l 血肌酐水平血肌酐水平l 尿蛋白持续时间：尿蛋白持续时间： 8g6m，6g9m，4g18m，55-65%将发展为将发展为CRFl 控制不良的高血压控制不良的高血压l 性别，年龄性别，年龄l 病理：间质病变，病理：间质病变，III-IV期期自然病程自然病程l年龄：多见于青少年年龄：多见于青少年l性别：无明显差异性别：无明显差异l发病情况：发病情况：约占肾活检的约占肾活检的10-20%近年发病率下降近年发病率下降流流 行行 病病 学学v50%上感后发病，表现为急性肾炎综合征上感后发病，表现为急性肾炎综合征v

13、蛋白尿：蛋白尿：50%为肾病综合征为肾病综合征v血尿：显著血尿：显著v高血压：高血压：80-90%v肾功能不全：肾功能不全：50%，可出现，可出现RPGNv贫血：较常见，与肾功能不平行贫血：较常见，与肾功能不平行v低补体血症：低补体血症：30-50%v可有可有CIC和冷球蛋白血症和冷球蛋白血症临临 床床 表表 现现q狼疮性肾炎狼疮性肾炎q系统性硬化症系统性硬化症q丙肝病毒相关性肾炎丙肝病毒相关性肾炎q乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎q多发性骨髓瘤伴冷球蛋白血症多发性骨髓瘤伴冷球蛋白血症继发性继发性MPGNq 机理机理 抑制免疫、抑制炎症抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和抑制醛固酮和ADH分泌

14、分泌q 用法用法 足量（强的松足量（强的松1mg/kg/d，晨顿服），晨顿服） 慢减、长时间维持慢减、长时间维持q 治疗反应治疗反应激素敏感型激素敏感型激素依赖型激素依赖型激素抵抗型激素抵抗型q 难治性肾病综合征难治性肾病综合征q禁忌症禁忌症1. 感染及活动性肺结核感染及活动性肺结核2. 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3. 糖尿病糖尿病4. 中重度高血压中重度高血压5. 股骨头坏死或骨质疏松股骨头坏死或骨质疏松6. 精神病精神病7. 妊娠期（特别是初期）及产褥期妊娠期（特别是初期）及产褥期q副作用副作用：易忽视精神方面副作用：易忽视精神方面副作用1. 类肾上腺

15、皮质功能亢进症类肾上腺皮质功能亢进症2. 感染感染 3.消化性溃疡消化性溃疡4. 高血压高血压 5.类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病6. 水钠潴留水钠潴留 7.骨质疏松骨质疏松8.股骨头坏死股骨头坏死 9.低钾血症低钾血症10.类固醇性肌病类固醇性肌病 11.伤口愈合不良伤口愈合不良12.精神异常精神异常 13.血液改变血液改变14.白内障白内障病、症、药、人病、症、药、人q 病理类型不好：病理类型不好：MPGN，FSGSq 存在合并症：存在合并症：如感染、肾静脉血栓、甲如感染、肾静脉血栓、甲状腺功能低下状腺功能低下q 治疗不正规，或存在激素吸收障碍治疗不正规，或存在激素吸收障碍q 受体不敏感受体

16、不敏感常用药物常用药物 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱适应症适应症1.难治性肾病综合征难治性肾病综合征2.有激素治疗禁忌症者有激素治疗禁忌症者3. MN，FSGS用法用法 口服口服 50mg Bid (2mg/kg/d)IV 200mg/次，次，qod. 总量总量68g副作用副作用（1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2）骨髓抑制）骨髓抑制（3）肝功能损害）肝功能损害 （4）出血性膀胱炎）出血性膀胱炎（5）脱发）脱发 （6）性腺抑制）性腺抑制1. 休息休息2. 饮食治疗饮食治疗低盐、低脂低盐、低

17、脂蛋白质蛋白质 1.0 g/kg/d热量热量 3035 Kcal/kg/d一般治疗（一）一般治疗（一）l 限盐限盐l 利尿利尿轻度：轻度： 噻嗪类，保钾类噻嗪类，保钾类重度重度/中度以上肾功能不全者：中度以上肾功能不全者： 袢利尿剂袢利尿剂l 严重低蛋白血症者需扩容后利尿严重低蛋白血症者需扩容后利尿血浆，白蛋白血浆，白蛋白低分子右旋糖苷，羟氧基淀粉低分子右旋糖苷，羟氧基淀粉l 增加肾血流增加肾血流静脉点滴多巴胺：静脉点滴多巴胺：13ug/kg/min一般治疗（二）一般治疗（二）消肿目标：体重下降消肿目标：体重下降0.51.0kg/d为宜为宜监测血电解质、尿量和体重的变化监测血电解质、尿量和体重

18、的变化q 避免过度利尿引起低血容量和低血压避免过度利尿引起低血容量和低血压q 避免引起电解质紊乱避免引起电解质紊乱q 监测尿量，避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全监测尿量，避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全（尿量（尿量400ml/d时禁用低分子右旋糖苷）时禁用低分子右旋糖苷）关于输注白蛋白关于输注白蛋白 不主张长期大剂量输注不主张长期大剂量输注原因：原因：a.输注的白蛋白在输注的白蛋白在2448h之内从尿中丢失之内从尿中丢失b.输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，抑制肝脏代偿合成能力，影响肾病综合征恢抑制肝脏代偿合成能力，影响肾病综合征恢复复c.增加尿蛋

19、白负荷，加重尿蛋白对肾脏的损伤增加尿蛋白负荷，加重尿蛋白对肾脏的损伤d.感染血液传播性疾病感染血液传播性疾病积极控制高血压积极控制高血压q血压控制目标：血压控制目标： 尿蛋白尿蛋白0.21.0g/d BP1g/d BP125/75 mmHgq药物选择药物选择ACEI/ARB 谨慎运用谨慎运用钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 受体阻断剂受体阻断剂 受体阻断剂受体阻断剂利尿剂利尿剂p增加肝脏蛋白合成增加肝脏蛋白合成 适当增加优质蛋白摄入适当增加优质蛋白摄入p减少尿蛋白减少尿蛋白 免疫抑制剂免疫抑制剂 ACEI / ATI受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) p加强口腔护理加强口腔护理p增强病人免疫力增强病人免疫

20、力 细胞免疫：胸腺肽细胞免疫：胸腺肽 体液免疫：血浆，丙种球蛋白体液免疫：血浆，丙种球蛋白p中医扶正中医扶正p控制感染控制感染抗生素选择：有效、敏感、无毒抗生素选择：有效、敏感、无毒注意根据肾功能调节药物及剂量注意根据肾功能调节药物及剂量NS合并症防治（一）合并症防治（一）p 高凝状态指标：高凝状态指标： ALB20g/Lp 抗凝剂：抗凝剂： 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素 双香豆素类（华法令）双香豆素类（华法令） 尿激酶尿激酶p 抗凝时间抗凝时间无血栓栓塞：至肾病综合症缓解无血栓栓塞：至肾病综合症缓解有血栓栓塞：抗凝有血栓栓塞：抗凝 3-6月以上月以上p 抗血小板聚集抗血小板聚集NS合并症

21、防治（二）合并症防治（二）p降脂治疗的意义降脂治疗的意义l降低动脉硬化性心血管事件降低动脉硬化性心血管事件心肌梗死心肌梗死 5.5倍倍 冠脉事件死亡率冠脉事件死亡率 2.8倍倍l减轻高脂血症对肾脏的损伤减轻高脂血症对肾脏的损伤p方法方法 低脂饮食低脂饮食不饱和脂肪酸，鱼油不饱和脂肪酸，鱼油治疗肾病综合症本身治疗肾病综合症本身药物药物 NS合并症防治（三）合并症防治（三）r 积极治疗基础肾小球疾病积极治疗基础肾小球疾病r 血透维持生命，适当脱水血透维持生命，适当脱水r 袢利尿剂冲管型，但无效时应停用袢利尿剂冲管型，但无效时应停用r 碱化尿液，防止蛋白凝固管型形成碱化尿液，防止蛋白凝固管型形成NS合并症防治（六）合并症防治（六）l总结肾病综合征的诊断与鉴别诊断思路。l全面的肾脏病诊断应包括哪几项内容？l激素、环磷酰胺等免疫抑制剂有哪些副作用，使用中应注意什么？