内科学课件：心包疾病

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1、心包疾病心包疾病正常心包正常心包正常心包心包腔内少许液体起润滑作用心包腔内呈负压，且其容积心脏体积，故心脏收缩自如。心包积液病理生理心包积液病理生理心腔内压力心腔内压力心包积液病理生理心包积液病理生理概念概念p各种原因造成的心包急、慢性炎症，渗液，粘连，各种原因造成的心包急、慢性炎症，渗液，粘连，增厚，钙化增厚，钙化p 分类分类p 急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)(acute pericarditis)：纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎及渗液性心包炎及渗液性心包炎p 慢性心包炎慢性心包炎(chronic pericarditis)(chronic pericard

2、itis)：慢性心包积液、：慢性心包积液、渗液渗液- -缩窄性心包炎及缩窄性心包炎缩窄性心包炎及缩窄性心包炎 病因：病因：p 急性非特异性急性非特异性p 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等p 自身免疫：风湿热、结缔组织病、心梗后综合征自身免疫：风湿热、结缔组织病、心梗后综合征p 肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性p 代谢疾病：尿毒症、痛风、甲状腺功能减退症代谢疾病：尿毒症、痛风、甲状腺功能减退症p 物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性p 邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMI、胸膜炎、主动脉夹层、胸膜炎、主动脉夹层急性心包炎急性心包炎病理：病理：p

3、 纤维蛋白性纤维蛋白性p 渗出性渗出性p 心肌心包炎心肌心包炎病理生理：病理生理：正常心包腔平均压力接近零或低于大气压正常心包腔平均压力接近零或低于大气压心包液迅速增多心包液迅速增多心包内压力心包内压力心脏受压心脏受压心室舒张期充盈受心室舒张期充盈受阻阻周围静脉压周围静脉压心排血量心排血量BPBP急性心包填塞急性心包填塞急性心包炎急性心包炎一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛为主要症状症状：心前区疼痛为主要症状体征：心包摩擦音是典型体征体征：心包摩擦音是典型体征二、渗出性心包炎二、渗出性心包炎症状：呼吸困难症状：呼吸困难体征：心界增大，心尖搏动弱，心音低而遥远，体征：心界增

4、大，心尖搏动弱，心音低而遥远，EwartEwart征，征，心包叩击音，脉压变小，奇脉，颈静脉怒张，肝大，水肿心包叩击音，脉压变小，奇脉，颈静脉怒张，肝大，水肿临床表现临床表现三、心脏压塞三、心脏压塞急性表现为急性循环衰竭、休克；急性表现为急性循环衰竭、休克；慢性表现为体循环静脉淤血、奇脉慢性表现为体循环静脉淤血、奇脉慢性心包压塞慢性心包压塞( tamponade)( tamponade)p 前驱症状：前驱症状：HRHR增快，颈静脉压升高，增快，颈静脉压升高，脉压减小脉压减小p 颈静脉怒张颈静脉怒张p 血压下降血压下降p 奇脉奇脉急性心包压塞：急性心包压塞：BeckBeck氏三联症氏三联症p 血

5、压下降血压下降p 颈静脉怒张颈静脉怒张p 心音减弱心音减弱临床表现临床表现奇脉奇脉正常情况下，吸气时收缩压下降不超过正常情况下，吸气时收缩压下降不超过10mm Hg10mm Hg，脉，脉搏触诊时无法感知如此微小的变化；如果吸气时收缩搏触诊时无法感知如此微小的变化；如果吸气时收缩压下降超过压下降超过10mm Hg10mm Hg，就称为奇脉（，就称为奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse）实验室检查实验室检查化验：化验： 血中白细胞升高，血沉加快，心肌酶可升高，但无血中白细胞升高，血沉加快，心肌酶可升高，但无心梗的典型酶谱。心梗的典型酶谱。 PPDPPD试验，血

6、培养，结缔组织相关检查试验，血培养，结缔组织相关检查心包穿刺：心包穿刺： 对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类、对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类、LDHLDH、细菌培养、病理学检查等细菌培养、病理学检查等pX X线检查：心脏向两侧增大，肺部无明显充血现象线检查：心脏向两侧增大，肺部无明显充血现象p 心电图心电图p STST段普遍抬高，呈弓背向下段普遍抬高，呈弓背向下p T T波低平及倒置波低平及倒置p QRSQRS低电压，电交替低电压，电交替p 无病理性无病理性Q Q波波p 窦性心动过速窦性心动过速p超声心动图：有确诊价值，并可定位超声心动图：有确诊价值，并可定位p心包穿刺：诊断性穿刺，治

7、疗性穿刺心包穿刺：诊断性穿刺，治疗性穿刺实验室检查实验室检查心包积液心包积液X X线示意图线示意图心包填塞心包填塞左房及右房舒张期塌陷左房及右房舒张期塌陷一、一、急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎临床特征：剧烈胸痛，发热，心包摩擦音，心包积液量临床特征：剧烈胸痛，发热，心包摩擦音，心包积液量不大，不大，WBCWBC、ESRESR，STST段抬高，急性心包心肌炎段抬高，急性心包心肌炎治疗：非甾体类抗炎药、激素治疗有效治疗：非甾体类抗炎药、激素治疗有效预后：能自行痊愈，但可反复发作预后：能自行痊愈，但可反复发作二、结核性心包炎二、结核性心包炎临床表现：结核毒血症（发热、消瘦、盗汗）和心包积临床表

8、现：结核毒血症（发热、消瘦、盗汗）和心包积液体征。积液为中等或大量，浆液纤维蛋白性或血性，液体征。积液为中等或大量，浆液纤维蛋白性或血性，抗结核治疗有效，激素有利于积液的吸收抗结核治疗有效，激素有利于积液的吸收主要病因类型主要病因类型三、肿瘤性心包炎三、肿瘤性心包炎原发病表现，血性积液，生长迅速，通常无胸痛原发病表现，血性积液，生长迅速，通常无胸痛四、心肌损伤后综合征四、心肌损伤后综合征心肌损伤后心肌损伤后2 2周或数月，出现发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、周或数月，出现发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、WBCWBC、ESRESR，心包炎为纤维蛋白性或渗出性。病程有自限性，激，心包炎为纤

9、维蛋白性或渗出性。病程有自限性，激素对消除症状有效素对消除症状有效五、化脓性心包炎五、化脓性心包炎有原发感染灶，表现有发热、有原发感染灶，表现有发热、 WBCWBC、毒血症，可有呼吸困难、颈静、毒血症，可有呼吸困难、颈静脉怒张或心包压塞。诊断：心包穿刺，治疗：抗生素心包引流脉怒张或心包压塞。诊断：心包穿刺，治疗：抗生素心包引流主要病因类型主要病因类型诊断诊断根据临床表现、根据临床表现、X X线、心电图及超声心动图可作出心线、心电图及超声心动图可作出心包炎诊断。根据有关检查作出病因学诊断。包炎诊断。根据有关检查作出病因学诊断。预后预后取决于病因，是否早期诊断及治疗取决于病因，是否早期诊断及治疗结

10、核性心包炎常可演变为缩窄性心包炎结核性心包炎常可演变为缩窄性心包炎诊断和预后诊断和预后病因病因我国以结核性为最常见。我国以结核性为最常见。病理病理心包增厚、粘连、钙化。非特异性：透明样变性，结核：心包增厚、粘连、钙化。非特异性：透明样变性，结核：干酪样病变干酪样病变病理生理病理生理心室舒张充盈受限心室舒张充盈受限心搏量心搏量，上、下腔静脉回流受阻，上、下腔静脉回流受阻缩窄性心包炎缩窄性心包炎症状：症状：呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀痛呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀痛体征：体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快心脏体征：心界不大，心音低钝，

11、心包叩击音，脉压变小心脏体征：心界不大，心音低钝，心包叩击音，脉压变小临床表现临床表现p X X线：心影大小正常，左右心缘变直，上腔静脉扩张，心包钙化线：心影大小正常，左右心缘变直，上腔静脉扩张，心包钙化p 心电图：心电图：QRSQRS低电压，低电压，T T波低平或倒置波低平或倒置p 超声心动图：心包增厚，室壁运动减低。诊断价值不如心包积液超声心动图：心包增厚，室壁运动减低。诊断价值不如心包积液p MRIMRI：有较高诊断价值：有较高诊断价值实验室检查实验室检查诊断诊断典型临床表现实验室检查典型临床表现实验室检查需与肝硬化、充血性心力衰竭、限制型心肌病相鉴别需与肝硬化、充血性心力衰竭、限制型心肌病相鉴别治疗治疗心包切除术心包切除术诊断与治疗诊断与治疗