诊断学-第3篇-第6章-腹部检查

腹部检查腹部检查南方医院消化科南方医院消化科 李琦李琦一一.腹部体表标志和分区腹部体表标志和分区肝、脾测量，胆囊定位肝、脾测量，胆囊定位肝脏脾测量肝脏脾测量手术切口，胆囊点定位手术切口，胆囊点定位股动、静脉标志股动、静脉标志 骨髓穿刺部位骨髓穿刺部位*腹部外形腹部外形*呼吸运动呼吸运动*腹壁静脉腹壁静脉*胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波*其他情况其他情况(皮疹、疝气和腹纹等皮疹、疝气和腹纹等)1 1、腹部外形：、腹部外形：正常：平卧时腹部平坦，两侧对称，正常：平卧时腹部平坦，两侧对称，脐凹陷；脐凹陷；腹部膨隆：肥胖、妊娠、大量腹水、腹部膨隆：肥胖、妊娠、大量腹水、胃肠胀气、腹巨大肿瘤；胃肠胀气、腹巨大肿瘤；腹部凹陷：极度消瘦、严重脱水、腹部凹陷：极度消瘦、严重脱水、“舟状腹舟状腹”嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块在腹壁上块更加明显，说明肿块在腹壁上,反之不明显反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。或消失，说明肿块在腹腔内。腹壁包块腹壁包块-转移癌转移癌2 2、呼吸运动、呼吸运动 腹式呼吸减弱或消失：腹膜炎、大量腹水等腹式呼吸减弱或消失：腹膜炎、大量腹水等3 3、腹壁静脉曲张、腹壁静脉曲张 正常：不显露。正常：不显露。方向：脐以上向上，脐以下向下方向：脐以上向上，脐以下向下 检查方法：指压法检查方法：指压法门脉高压：静脉曲张以脐为中心，方向正常门脉高压：静脉曲张以脐为中心，方向正常，“海蛇头海蛇头”、“水母头水母头”上腔上腔V V阻塞：曲张静脉分布于腹壁两侧，阻塞：曲张静脉分布于腹壁两侧，方向由上而下。方向由上而下。下腔下腔V V阻塞阻塞:曲张静脉分布于腹壁两侧，方向曲张静脉分布于腹壁两侧，方向由下而上。由下而上。4、胃肠型和蠕动波、胃肠型和蠕动波 正常人看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，幽门正常人看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，幽门梗阻和肠梗阻时可以见到胃肠型和蠕动波梗阻和肠梗阻时可以见到胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况、腹壁其他情况 疝、瘢痕、皮疹、色素、上腹部搏动等疝、瘢痕、皮疹、色素、上腹部搏动等腹部膨隆，脐疝，腹部膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张上腹部包块上腹部包块右腹股沟斜疝右腹股沟斜疝腹壁淤斑腹壁淤斑腹壁切口疝腹壁切口疝l用示指及中指指腹贴于剑突下部，用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动明显为右于吸气时指尖部感到搏动明显为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。动明显，则为腹主动脉搏动。(二二)触诊触诊 病人一般取仰卧位。头垫低枕，两手自病人一般取仰卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸。检查肝、脾时腹肌松弛。做平静腹式呼吸。检查肝、脾时，可分别用向左、向右侧卧位。检查肾时可，可分别用向左、向右侧卧位。检查肾时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位用坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。医生应站立于被检查者右侧，面对被检医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者查者,前臂应与腹部表面在同一水平，检查时前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖。手要温暖。原则是先触诊未诉病痛的部位原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。一向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。一般自左下开始逆时针方向检查。边触诊边观般自左下开始逆时针方向检查。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。利完成检查。触诊触诊1.1.腹壁紧张度腹壁紧张度正常：腹壁柔软正常：腹壁柔软腹肌紧张：腹肌紧张：肠胀气、大量腹水：紧张度增加，但无腹肌痉挛肠胀气、大量腹水：紧张度增加，但无腹肌痉挛急性弥漫性腹膜炎：腹内有炎症时，腹肌因反射性急性弥漫性腹膜炎：腹内有炎症时，腹肌因反射性痉挛致腹壁变硬。板状腹痉挛致腹壁变硬。板状腹结核性腹膜炎或癌转移至腹膜时：揉面感结核性腹膜炎或癌转移至腹膜时：揉面感2.腹部压痛和反跳痛腹部压痛和反跳痛:压痛：腹膜和腹内脏器炎性病变时，相应部压痛：腹膜和腹内脏器炎性病变时，相应部位压之疼痛。位压之疼痛。反跳痛：加压于腹壁局部的手指突然反跳痛：加压于腹壁局部的手指突然 放松抬起，此刻患者的疼痛感较被按放松抬起，此刻患者的疼痛感较被按 压时更为加剧。提示腹膜壁层有炎症。压时更为加剧。提示腹膜壁层有炎症。正常：（正常：（-）临床常用的压痛点临床常用的压痛点阑尾压痛点：阑尾压痛点：脐与右髂前上棘连线中外脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处为交界处为麦氏点，也称阑尾炎压痛点。麦氏点，也称阑尾炎压痛点。此处压痛、反跳痛见于急性阑尾炎。此处压痛、反跳痛见于急性阑尾炎。3.脏器触诊脏器触诊:应注意其大小、质地、表应注意其大小、质地、表面光滑度、边缘、压痛等面光滑度、边缘、压痛等肝脏触诊肝脏触诊:脾脏触诊脾脏触诊正常：不能触及正常：不能触及脾大：左胸水（大量）、血液病、脾大：左胸水（大量）、血液病、肝硬化、传染病、结缔组织病肝硬化、传染病、结缔组织病第第1线：甲乙线线：甲乙线第第2线：甲丙线线：甲丙线第第3线：丁戊线线：丁戊线4.腹部包块腹部包块:正常腹部可触到的包块正常腹部可触到的包块:腹直肌肌腹及腱划腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。异常包块异常包块:如在腹部触到上述内容以外的包如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。块，则应视为异常，多有病理意义。包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、质地包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、质地、压痛、搏动、移动度等情况。、压痛、搏动、移动度等情况。膨胀的空腔器官：表面光滑、圆形、无压痛。膨胀的空腔器官：表面光滑、圆形、无压痛。如膀胱、胃肠。如膀胱、胃肠。炎性肿块：明显压痛。炎性肿块：明显压痛。恶性肿瘤：质硬、表面不规则，活动度差恶性肿瘤：质硬、表面不规则，活动度差。腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，称液波震颤，称。检查时患者平卧，医检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即体波动冲击的感觉，即。胃内有多量液体及气体存留时胃内有多量液体及气体存留时,以冲击触诊以冲击触诊法振动胃部法振动胃部,医生以全耳凑近上腹部即可听医生以全耳凑近上腹部即可听到气、液体撞击的声音到气、液体撞击的声音,称作称作振水音振水音。正常人在餐后或饮进多量液体时可能出现，正常人在餐后或饮进多量液体时可能出现，但若在清晨空腹或餐后但若在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音以上仍有此音则提示幽门梗阻或胃扩张。则提示幽门梗阻或胃扩张。(三三)叩诊叩诊:1.腹部叩诊音腹部叩诊音正常：除肝脾所在位置呈浊音或实音外，正常：除肝脾所在位置呈浊音或实音外，余均呈鼓音余均呈鼓音明显鼓音：胃肠高度胀气、胃肠穿孔、人明显鼓音：胃肠高度胀气、胃肠穿孔、人工气腹工气腹鼓音区变浊、实：腹腔肿瘤、大量腹水、鼓音区变浊、实：腹腔肿瘤、大量腹水、妊娠妊娠2.肝浊音界肝浊音界正常：肝浊音上界正常：肝浊音上界 相对浊音界：右锁中线第相对浊音界：右锁中线第5 5肋间肋间 绝对浊音界：右锁中线第绝对浊音界：右锁中线第6 6肋间肋间 肝下界：右肋缘肝下界：右肋缘 肝径：肝脏上下界距离，在右锁肝径：肝脏上下界距离，在右锁 中线上约中线上约9-11cm9-11cm 肝浊音界上移：右侧肺不张，大量腹水等肝浊音界上移：右侧肺不张，大量腹水等 肝浊音界下移：肺气肿，右侧张力性气胸肝浊音界下移：肺气肿，右侧张力性气胸肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝萎缩肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝萎缩肝浊音界消失：胃肠道穿孔肝浊音界消失：胃肠道穿孔膈下游离气体膈下游离气体-胃肠道穿孔胃肠道穿孔3.脾浊音界脾浊音界正常：在左侧腋中线上第正常：在左侧腋中线上第9 9 1111肋间，肋间，宽度宽度4 4 7cm7cm，前方不超过腋前线，前方不超过腋前线.脾浊音界扩大：各种原因所致的脾大脾浊音界扩大：各种原因所致的脾大 脾浊音界缩小或消失：左侧气胸、胃脾浊音界缩小或消失：左侧气胸、胃 扩张或肠胀气扩张或肠胀气 正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音,为胃为胃底存留气体所致底存留气体所致,称胃泡鼓音区称胃泡鼓音区,其范围大小受其范围大小受胃内气体多少和周围组织器官病变的影响。胃内气体多少和周围组织器官病变的影响。(四四)听诊听诊1.肠鸣音肠鸣音概念：肠蠕动时，肠腔内液体与气体随之流动，产生概念：肠蠕动时，肠腔内液体与气体随之流动，产生的断续咕噜音。的断续咕噜音。正常：正常：-次次/分。脐部最明显。分。脐部最明显。肠鸣音亢进：次肠鸣音亢进：次/分。急性胃肠炎、胃肠道出血分。急性胃肠炎、胃肠道出血肠鸣音减弱：数分钟听到肠鸣音减弱：数分钟听到1 1次。低血钾、胃肠动力低下次。低血钾、胃肠动力低下肠鸣音消失：在肠鸣音消失：在3-53-5分钟内听不到肠鸣音。此时重点听分钟内听不到肠鸣音。此时重点听诊右下腹，并可用手指轻叩，仍无，则消失。诊右下腹，并可用手指轻叩，仍无，则消失。肠梗阻（机械性）：肠鸣音响亮、高亢甚至呈叮当声肠梗阻（机械性）：肠鸣音响亮、高亢甚至呈叮当声或金属音。或金属音。手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的声音称搔弹音。到的声音称搔弹音。搔弹音听诊主要用于：搔弹音听诊主要用于：病人仰卧，持听诊器置病人仰卧，持听诊器置于剑突下，检查者右手指沿右锁骨中线自下向于剑突下，检查者右手指沿右锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹壁上轻弹或搔刮腹壁,如声音由弱突然变响时如声音由弱突然变响时,此此处肝下缘表面。处肝下缘表面。患者取肘膝位患者取肘膝位,使腹使腹水积聚于腹中央最低处水积聚于腹中央最低处,将听诊器贴于脐部腹壁将听诊器贴于脐部腹壁，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹,如声音如声音由弱突然变响时由弱突然变响时,此处即为腹水边缘。此处即为腹水边缘。