内科学-培训课件PPT
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溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)广医附一院樊力红病因及发病机制病因及发病机制etiology and pathogenesis环境(environment)遗传(heredity)感染(infection)免疫(immunity)流行病学欧洲和北美UC的发病率为l 0-20/105我国近年报道的病例明显增多,基于多家医院病例统计推测,UC的发病率为为11.6/105.病理病理pathology病变多数在直乙,连续彌漫分布,从左半结肠向右半发展.黏膜彌漫充血水肿,表面呈细颗粒状,质脆,糜烂,广泛浅表溃疡,形态不规则.病理组织学检查病理组织学检查pathohistology病变多局限在黏膜及黏膜下层.镜下可见固有膜,隐窝上皮,隐窝内,表面上皮大量中性粒细胞渗润,隐窝脓肿形成,同时彌漫淋巴细胞,浆细胞,单核细胞.隐窝脓肿融合溃破形成溃疡.炎症反复发作,黏膜不断破坏和修复,隐窝结构混乱,腺体萎缩,杯状细胞减少,潘氏细胞化生,炎症息肉形成.临床表现临床表现clinical manifestation腹泻(diarrhea)糊状便,水样便,黏液脓血便,每天排便可达十多次.腹痛(bellyache),腹胀(bloating)里急后重全身表现 发热,贫血,消瘦,疲乏,低蛋白血症及水、电解质紊乱的临床表现起病多数缓慢,病程呈慢性经过,发作期与缓解期交替,在发作间歇期因劳累、饮食失调、感染等因素诱发、加重,少数急性起病,偶见急性暴发起病.肠外表现 可同时出现外周关节炎,结节性红斑,巩膜外层炎,口腔复发性溃疡,强直性脊柱炎,原发性硬化性胆管炎,淀粉样变等与自身免疫功能紊乱有关的多种疾病.临床分型临床分型 clinical classification按病程分型 1.初发型 2.慢性复发型 3.慢性持续型 4.急性暴发型 伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症。临床分型临床分型按病情严重程度(腹泻次数、便血量、体温、脉率、血沉、血红蛋白等)分 1.轻型 2.中型 3.重型TrueIove和Witts UC分度项目项目轻度轻度重度重度腹泻次数小于4次大于6次便血量轻或无多量体温正常高于37.5脉搏小于90次/分大于90次/分血红蛋白正常小于75g/L血沉小于30mm/h大于30mm/h临床分型临床分型按镜下病变范围分 直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎。临床分期活动期、缓解期并发症并发症complications中毒性巨结肠(toxic megacolon)病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠肌张力降低、消失,肠内积气积液,导致急性结肠扩张,常因低钾、钡灌、抗胆碱能或阿片类药物诱发。临床表现 症状:腹痛、腹胀突然加重,伴发热。体征:脉压差减少,脉速,腹胀、腹壁硬,腹部压痛、反跳痛,肠鸣音 消失(合并肠穿孔)。检验:白细胞显著升高,以中性粒细胞为主。检查:腹平片可见结肠扩大,结肠袋型消失。并发症并发症癌变(canceration)出血(hemorrhage)梗阻(obstruction)实验室及其他检查实验室及其他检查laboratory test血液检查血红蛋白白细胞血沉C反应蛋白血清白蛋白抗中性粒细胞胞浆抗体抗酿酒酵母抗体 粪便检查常规检查镜下可见红、白细胞、巨噬细胞反复多次的病原学检查:常规致病菌培养 新鲜便找溶组织阿米巴滋养体及包囊 粪便集卵法和孵化法找血吸虫结肠镜检(colonoscopy)1.黏膜粗糙呈细颗粒状,质脆,出血,附有脓性分泌物,广泛充血水肿,血管纹理模糊.2.多发浅表溃疡,及糜烂灶.3.假息肉及桥状黏膜,结肠袋变钝或消失.钡灌肠检查(barium clysis)1.黏膜粗乱,颗粒状改变2.管壁边缘毛糙,呈毛刺状或锯齿状,及小龛影_多发浅溃疡;或多个大小不等的圆或椭圆形充盈缺损_多发息肉.3.结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短,变细,呈铅管状.乙状结肠溃疡性结肠炎,双重造影显示粘膜面多发假性息肉形成乙状结肠溃疡性结肠炎,充盈相显示肠壁边缘呈锯齿状(溃疡)慢性期,肠管僵硬,管腔变细,肝脾曲降低。诊断诊断diagnosis反复发作或持续腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重,不同程度的全身症状。排除性诊断。结肠镜检至少1项的表现和病理学诊断;或钡灌肠X线征象中至少1项表现。确诊诊断诊断临床症状不典型时典型结肠镜表现及病理组织学诊断。或典型X线表现。排除性诊断。确诊诊断诊断典型临床表现。结肠镜或X线表现不典型。排除性诊断。随防鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosis慢性细菌性痢疾(chronic bacterial diarrhea)阿米巴肠炎(amoebic colonitis)主要侵犯右半结肠,溃疡深开口小,溃疡间黏膜较正常,病原学检查阳性。血吸虫病(schistosomiasis)常合并肝脾大,直肠黏膜呈黄褐色颗粒状,病原学检查阳性。鉴别诊断鉴别诊断Crohn病(Crohns disease)大肠癌(carcinoma of large intestine)肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)其他治疗治疗 therapy一般治疗 1.注意休息、饮食、营养。2.纠正水、电解质平衡紊乱,积极改善贫血和低蛋白血症。3.重症者禁食,胃肠外营养,予抗生素治疗。治疗治疗药物治疗(drug therapy)1.氨基水杨酸制剂(aminosalicylic acid)可能通过抑制前列腺素及其他致炎因子生成,清除氧自由基,抑制免疫应答等途径抑制黏膜上皮细胞的炎症反应。适用于轻中型患者。分活动期治疗和维持治疗。治疗 柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂,3-4g/d,分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸 (5-ASA)制剂。其剂最基于5-ASA克分子含l量计算,SASP 1 g相当于0.4g美沙拉嗪。2.糖皮质激素(corticosteroid hormone)通过非特异性抗炎和抑制免役应答起作用,适用于重型活动期和急性暴发型患者,以大剂量冲击治疗,病情缓解后逐渐减量,减量期间加用水杨酸制剂逐渐替代激素,直至停药。用法:口服泼尼松或泼尼松龙4060 mg/d,观察710d。静脉给药:静脉滴注氢化可的松300 mg/d或甲基泼尼松龙48 mg/d治疗3.免疫抑制剂(immunosupress drug)试用于激素治疗无效者或激素依赖的慢性持续型病例,加用后可望减少或停用激素。常用有硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢霉素、甲氨喋呤。严重不良反应为骨髓抑制。用法:硫唑嘌呤1.52.5 mg/(kgd)甲氨蝶呤(MTX)1525 mg/W4.中药治疗(herbal therapy)治疗治疗手术治疗(surgical therapy)适应证:1.结肠穿孔或将及穿孔。2.大量便血。3.中毒性巨结肠。4.暴发性发作,病情重,经内科治疗1周后效果不满意。治疗5.慢性病程或反复发作,经内科长期治疗,营养情况很差,难以维持正常工作及生活。6.结肠已成为纤维狭窄管状物,失去其正常功能以致持续腹泻。7.已发生或可疑发生癌变。治疗进展治疗进展progress in therapy1.新型免疫抑制剂 Tacrolimus Mycophenolate mofetil 抑制具有细胞毒性的T细胞2.调整肠道菌群 促进肠道分泌免疫球蛋白及抗炎细胞因子而发挥免疫调节作用.治疗进展治疗进展3.重组抗肿瘤坏死因子单克隆抗体.英利昔单抗(Infliximab,Remicade)1998年本品首次在美国获准用于治疗克隆病,可中和可溶性与跨膜性TNF2,也通过补体和抗体介导的细胞毒性作用,溶解产生TNF2的细胞,降低TNF2的水平。用法:510 mgkg。治疗进展治疗进展 迄今为止,本品也是第一个用于治疗炎性肠病的生物药物,同时也可用于治疗风湿性关节炎、强直性脊柱炎和银屑病性关节炎。治疗进展4.肿瘤坏死因子2拮抗剂拮抗剂 将受体的膜外区与抗体的Fc段连接,形成融合蛋白可与TNF2结合,使TNF2与受体的结合受阻。由美国Immunex公司开发出了商品化TN2FR2Fc融合蛋白,称为Etanercep t商品名为Enbrel。瑞士的罗氏公司将TN2FR I胞外区与IgGl的Fc片段融合,构建成融合蛋白,命名为Lenercep t。治疗进展5.抑制TNF2基因表达的药物6.碱性成纤维生长因子
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