诊断性研究的文献评价

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1、循证医学教研室李白艳、鲍遇海 1 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 2 诊断证据的评价 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 3 How to Use an Article About a Diagnostic TestRoman Jaeschke, Gordon H. Guyatt, David L. Sackett, and the Evidence Based Medicine Working Group Based on the Users Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA. (19

2、94;271(5):389-391) and (1994;271(9):703-707). Copyright 1995, American Medical Association. 循证医学 Evidence-based Medicine 王家良，人民卫生出版社2005年8月本 节 课 内 容 的 出 处 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 4医 学 是 一 门 不 确 定 性 的科 学 和 可 能 性 的 艺 术 William Osler Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. 第一节 诊断性试验在临床医学

3、中的重要性 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 5 指用金标准将患者，正确区分“有病”或“无病”。它可以包括 单盲：是 指 在 诊 断 性 试 验 中 ，双盲:（ 防 “ 诊 断 猜 疑 ” 偏 倚 Diagnostic suspicion bias 比 如 ：CT显 示 肺 部 包 块 ， 我 们 很 可 能 就 能 “ 看 到 ” 原 先 没 有 看 到 的 相 应 阴 影 ；如 果 知 道 超 声 心 动 图 的 结 果 ， 我 们 很 可 能 “ 听 到 ” 原 先 未 听 到 的 杂 音 ） 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 6 如 Thomson在 36例 晚 期 结 直 肠 癌 病 人 的

4、 诊 断 试 验 中 ， 发 现 有35例 病 人 癌 胚 抗 原 (Carcino-embryonic-antigen)升 高 ， 而 在 正常 人 和 其 他 的 病 人 则 癌 胚 抗 原 水 平 很 低 。 因 此 ， 他 们 断 定 癌 胚抗 原 在 诊 断 结 直 肠 癌 方 面 很 有 价 值 ， 甚 至 作 为 筛 选 手 段 。 但 后来 的 研 究 发 现 ， 如 果 将 病 人 人 群 扩 展 到 早 期 结 直 肠 癌 病 人 和 其 他 癌 症 病 人 以 及 其 他 消 化 道 疾 病 ， 癌 胚 抗 原 的 诊 断 准 确 度 就 明显 下 降 。 因 此 ， 癌

5、 胚 抗 原 已 不 再 作 为 诊 断 和 筛 选 指 标 ， 只 作 为结 直 肠 癌 病 人 的 随 访 指 标 。 69年 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 7 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 8 金 标 准 有 病 无 病 合 计 阳 性 真 阳 性 （ A） 假 阳 性 （ B） A B 阴 性 假 阴 性 （ C） 真 阴 性 （ D） C D 合 计 A C B D A B C D四 格 表 的 排 列诊 断试 验 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 9 诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。 ，易误诊，有助于排除相应的疾病。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海

6、10 诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为“无病”的受试者中所占的比例 易漏诊。有助于确定诊断。 经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。 在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 11 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 12 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 13 诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病”的病例所占的比例。 诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在无病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。 循证医学教研室李白艳

7、、鲍遇海 14 灵 敏 度 越 高 的 试 验 ， 阴 性 预 测 值 越 高 ； 特 异 度 越 高 的 试 验 ， 阳 性 预 测 值 越 高 ； 患 病 率 的 高 低 对 预 测 值 的 影 响 更 大 。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 15 监 护 病 房 CK诊 断 心 梗 (CK80=CK-)心 梗 无 心 梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普 通 医 院 CK诊 断 心 梗 (CK40岁人 群肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.

8、48%AFP- 200 89100 89300Total1000 99000 100000 Pre=1000/10万 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 19 AFP诊断肝 癌 ，灵敏 度 80 ， 特异度 90 HBsAg(+) 年龄40岁 肝 硬 化 人 群 肝 癌 非 肝 癌AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10万 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 20 AFP诊断肝 癌 ，灵敏 度 80 ， 特异度 90患 病 率 10/10万 人肝 癌 非 肝 癌AFP

9、+ 8 9999 10007+PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10万 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 21 ROC曲线又称受试者工作特征曲线(ROC(Receiver Operating Characteristic)curve) ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线。在诊断性试验中应用的目的有二。 其一用于正常值临界点的选择 其二用于优选性质类似的诊断性试验 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 22 制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以l一特异度(假阳性率)为横坐标(

10、X轴)，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为ROC曲线。在曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 23 用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。但是，作ROC曲线不能只靠一、二次试验结果，就想找到正确的临界点，一般要求最少有5组连续分组测定数据用以制图，才能达到预期的要求。表示灵敏度和特异度之间的关系。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 24 例10l 某医院采用餐后2h血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，结果如表102，试问诊断

11、糖尿病的临界值应确定在哪一个数值最正确?表中列出了SEN及lSPE，分别将各组的SEN及lSPE数据，分别在纵坐标和横坐标上绘出并连成曲线，即为ROC曲线。如图102在各点之中，距左上角直线距离最近的一点(曲线左起第4点)，就是该试验的临界值。故诊断糖尿病餐后2 h血糖测量值，定为11 0 m gdl(61lmmolL)最为恰当。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 25 在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此，敏感度和特异度中任何一个数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖100mgdl。(555mmolL)为临界值，则糖尿病的漏诊率(1SEN)为11，而有30

12、的非糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为130mgL (722mmolI。)，则可使漏诊率(1SEN)上升到36，而误诊率(1SPE)仅为3。当餐后血糖临界值定为110rugI。(61lmmol1。)时，该阈值的敏感度和特异度之和为最大这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为110mgI作为临界值最适当，恰与ROC曲线确定的临界值相同。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 26 CK诊 断 心 梗 的 ROC曲 线 假阳性率 真阳性率（灵敏度） 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 27 CK 和 EKG 诊 断 心 梗 ROC曲 线 比 较 假阳性率真阳性率（灵敏度） 循证医学教研室李白艳、鲍遇海

13、28 ROC曲线在同一种疾病的两种或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选： 可将两种诊断性试验的ROC，曲线作图，如图101所示，凡曲线顶点与纵坐标顶点最接近者(如CT scag)，就是二者之间最好的诊断性试验。 漏诊率(1SEN)误诊率(1SPE)图1 01 放射性核素扫描(RN)与CT扫描诊断脑肿瘤的ROC曲线 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 29 （likelihood ratio） 似 然 比 是 诊 断 性 试 验 综 合 评 价 的 理 想 指 标 ，它 综 合 了 敏 感 度 与 特 异 度 的 临 床 意 义 ， 而 且 可依 据 试 验 结 果 的 阳 性 或 阴 性 ， 计

14、算 某 病 例 患 病的 概 率 ， 以 便 在 诊 断 性 试 验 检 测 后 ， 更 确 切 地对 患 者 作 出 诊 断 。 似 然 比 是 。 通 俗 地说 ， 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 30 疾 病 非 疾 病试验+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)试验- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal a+c b+d a+b+c+dSen=灵敏 度 ； Spe=特异度 ， LR=似 然 比 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 31 例 监护病 房 CK诊断心 梗 (CK=100 50(6) 1300(70) 6/7045

15、-99 75(9) 400(22) 9/2235-44 35(4) 45(2) 4/225-34 60(7) 50(3) 7/315-24 65(8) 30(2) 8/2=100 50(6) 1300(70) LR=6/70 45-99 75(9) 400(22) LR=9/2235-44 35(4) 45(2) LR=4/225-34 60(7) 50(3) LR=7/315-24 65(8) 30(2) LR=8/2=5000 100% 7% 1.1 0=10000 92% 43% 1.6 0.19=15000 65% 77% 2.8 0.45=20000 38% 92% 4.8 0.67

16、=25000 23% 97% 7.7 0.79 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 39 似 然 比 应 用 举 例 病 例 例数(%) 非 病 人 例数(%) 似 然 比 (+)=25000 23 3 23/3=7.7 验前概率 50 验前 比 0.5/(1-0.5)=1验后 比 验前 比 似 然 比 13 3 验后概率 3/(1+3)=75% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 40 一 个 78岁 的 老 年 妇 女 ， 胃 大 部 切 除 术 后 10天 ， 近 24小 时 出 现 气 短 且 逐 渐 加 重 ； 同 时 感 胸 部 不 适 ， 深 呼 吸 时 加重 。 体 检 发 现 腹 部 术

17、 区 局 部 压 痛 ， 双 肺 底 散 在 湿 罗 音 。 胸片 显 示 右 侧 少 量 胸 膜 渗 液 。 血 气 分 析 示 PO2 70， 氧 饱 和 度 92%。 ECG仅 示 非 特 异 性 改 变 。 该 病 人 虽 然 术 后 一 直 用5000 U肝 素 一 天 两 次 以 预 防 深 静 脉 血 栓 ， 但 肺 通 气 -灌 注扫 描 (V/Q scan)提 示 “ 中 度 可 能 ” 肺 栓 塞 。 病 例 分 析 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 41 ?证 据 等 级 金 字 塔(The Evidence Pyramid) 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 42Value o

18、f the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary EmbolismResults of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED)JAMA. 1990;263:2753-2759 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 43 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 44 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 45 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 46 一 . 研 究 的 结 果 可 靠 吗 ？ 1、 有 无 与 “ 金 标 准 ” 行 “ 盲 法 ” 比 较 ？2、 被 检

19、人 群 的 代 表 性 是 否 足 够 大 ？ 是 否 包 括 不 同 严 重 程 度 ？3、 治 疗 和 未 治 疗 的 病 人 ？ 是 否 包 括 了 适 当 的 疾 病 谱 ？ 包 括 容 易混 淆 的 疾 病 ？4、 试 验 研 究 的 结 果 有 否 影 响 病 人 做 “ 金 标 准 ” 检 验 ？5、 试 验 研 究 方 法 是 否 详 细 描 述 ？ 别 人 能 否 重 复 其 试 验 ？二 、 研 究 的 结 果 是 什 么 ? 有 否 计 算 似 然 比 (likelihood ratio)或 提 供 计 算 似 然 比 所 需 的 数 据 ？三 . 结 果 对 我 的 病

20、 人 有 无 帮 助 ？1、 研 究 结 果 的 可 重 复 性 及 结 果 解 释 能 否 满 足 我 的 工 作 环 境 ？2、 研 究 结 果 能 否 用 于 我 的 病 人 ？3、 研 究 结 果 是 否 会 改 变 我 的 治 疗 决 策 ？4、 病 人 是 否 因 该 试 验 而 获 益 ？ 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 47 研 究 结 果 在 PIOPED研 究 中 ， 731个 怀疑 肺 栓 塞 的 病 人 进 行 了 V/Q扫 描 和 肺 血管 造 影 。 肺 血 管 造 影 是 肺 栓 塞 诊 断 的“ 金 标 准 ” 。 1.在 该 研 究 中 ， 造 影 有 三 种

21、结果 ： 有 肺 栓 塞不 能 确 定无 肺 栓 塞 。 2.V/Q扫 描 结 果 分 四 级 ： 高 度 可 能中 度 可 能 低 度 可 能正 常 或 接 近 正 常 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 48 一 . 研 究 结 果 的 可 靠 性 判 断1. 有 无 与 “ 金 标 准 ” 行 “ 盲 法 ” 比 较？ “ 金 标 准 ” 在 PIOPED研 究 中 ， 他 们 选 用 肺血 管 造 影 作 为 “ 金 标 准 ” “ 盲 法 ” ： 在 PIOPED研 究 中 ， 作 者 虽 然 没有 明 确 声 明 “ 盲 法 ” 的 使 用 ， 但 从 其 试 验 整 个 过程 来 看

22、， 他 们 是 严 格 采 用 “ 盲 法 ” 的 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 49 2. 被 检 人 群 情 况 诊 断 性 试 验 的 真 正 价 值 在 于 它 能 够 鉴 别 目 标 疾 病与 其 他 容 易 混 淆 的 疾 病 或 状 态 。 因 此 在 诊 断 性 试 验 中 ， 被 检 人 群 的情 况 应 尽 可 能 与 临 床 实 际 场 景 相 同 。 应 包 括 早 、 中 、 晚 期 病 人 ， 轻 、 中 、 重 病 人 、 经 过 、未 经 过 治 疗 的 病 人 以 及 容 易 混 淆 的 疾 病 。 病 人 人 群 的 代 表 性 还 应 足 够 大 ， 以

23、确 保 检 测 差 异不 是 由 年 龄 、 性 别 、 饮 食 、 活 动 等 非 疾 病 因 素 所 造 成 。 Thomson DMP, Krupey J, Freedman SO, Gold P. The radioimmunoassay of circulating carcinoembryonic antigen of the human digestive system. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 64. 161-7 (1969). 循证医学教研室

24、李白艳、鲍遇海 50 验 证 偏 倚 为 了 校 正 “ 验 证 偏 倚 ” ， PIOPED研 究 设 立 了 第 二 个“ 金 标 准 ” 。 他 们 对 136个 “ 正 常 或 接 近 正 常 ” 和 “ 低度 可 能 ” 但 未 行 肺 血 管 造 影 的 病 人 及 14个 造 影 结 果 “ 不确 定 ” 的 病 人 进 行 了 一 年 的 随 访 ， 未 行 抗 凝 治 疗 。 结 果无 一 例 出 现 临 床 确 定 的 肺 栓 塞 。 他 们 将 这 些 病 人 并 入 无肺 栓 塞 组 ， 见 表 2. 这 样 ， 仍 有 50个 病 人 不 能 确 定 。 部 分 是

25、“ 中 度 可 能 ”或 “ 高 度 可 能 ” 的 病 人 ， 部 分 是 未 能 随 访 的 造 影 结 果“ 不 确 定 ” 的 病 人 。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 51 （ 包 括 136个 “ 正 常 或 接 近 正 常 ” 和 “ 低 度 可 能 ” 但 未 行 肺 血 管 造 影 的 病 人 及 14个 造 影 结 果 “ 不 确 定 ” 的 病 人 ） V/Q扫 描 肺 血 管 造 影 有 肺 栓 塞 无 肺 栓 塞 高 度 可 能 102 14 中 度 可 能 105 217 低 度 可 能 39 273（ 199） 正 常 或 接 近 正 常 5 126（ 50） 合

26、 计 251 630（ 480） 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 52 4. 试 验 方 法 是 否 描 述 得 足 够 详 细 ， 以便 让 别 人 重 复 其 试 验 ？ 试 验 方 法 的 描 述 应 包 括 病 人 的 准 备（ 饮 食 、 应 避 免 的 药 物 、 检 验 后 应 注 意 的事 项 ） 、 试 验 过 程 、 试 验 仪 器 、 试 剂 、 数据 分 析 及 解 释 方 法 等 。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 53 二 研 究 结 果 分 析 是 否 计 算 似 然 比 （ likelihood ratio） 或 给 出 计 算 该 比所 需 的 数 据 ？ 验 前

27、 概 率 （ Pre-test probability） 的 概 念 验 前 概 率 是 指 进 行 某 项 诊 断 试 验 前 病 人 患 某 种 疾 病 的 估 计 概 率 。 由 于诊 断 试 验 不 可 能 确 切 告 诉 我 们 病 人 是 否 有 病 。 它 只 能 帮 助 我 们 校 正 验前 概 率 而 得 出 验 后 概 率 ， 能 明 确 的 告 诉 我 们 此 试 验 诊 断 的 意 义 。似 然 比 （ likelihood ratio） 是 针 对 个 体 的 概 率 。 似 然 比 是 真 阳 性 率 与 假 阳 性 率 之 比 。 通 俗 地 说 ， 是 指 有

28、病 的 病 人 呈 现阳 性 的 可 能 性 是 无 病 的 病 人 呈 现 阳 性 的 可 能 性 的 多 少 倍 。 敏 感 度 /(1特 异 度 ) 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 54 表 3. V/Q扫 描 试 验 结 果 肺 栓 塞 V/Q扫 描 有 无 人 数 比 例 人 数 比 例 似 然 比 高 度 可 能 102 102/251=0.406 14 14/630=0.022 18.3 中 度 可 能 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 低 度 可 能 39 39/251=0.155 273 273/630=0.433 0.36 正 常

29、 或 接 近 正 常 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 合 计 251 630 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 55 如 果 病 例 分 析 中 的 老 年 女 性病 人 验 前 概 率 是 70%； V/Q扫 描为 高 度 可 能 (似 然 比 为 18.3)：验 前 比 数 =验 前 概 率 /(1验 前 概 率 )=0.7/(1 0.7)=2.3验 后 比 数 =验 前 比 数 似 然 比=2.3 18.3=42.1验 后 概 率 =验 后 比 数 /(1+验 后 比 数 ) =42.1/(1+42.1)=0.98 但 病 人 的 V/Q扫 描 为

30、中 度 可 能(似 然 比 为 1.2)：验 后 比 数 =验 前 比 数 似 然 比 =2.3 1.2=2.76验 后 概 率 =验 后 比 数 /(1+验 后 比 数 ) =2.76/(1+2.76)=0.73 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 56 敏感度=41%特异度=98%阳性似然比=18.3阴性似然比=0.61 肺 血 管 造 影 有 栓 塞 无 栓 塞 合 计 阳 性 102 14 116 阴 性 149 616 765 合 计 251 630 881表 4. V/Q扫 描 与 肺 血 管 造 影 比 较 （ 设 高 度 可 能 为 阳 性 ）V/Q扫 描表 5. V/Q扫 描 与

31、肺 血 管 造 影 比 较 （ 设 正 常 或 接 近 正 常 为 阴 性 ） 肺 血 管 造 影 有 栓 塞 无 栓 塞 合 计阳 性 246 504 750阴 性 5 126 13 合 计 251 630 881V/Q扫 描敏感度=98%特异度=20%阳性似然比=1.23阴性似然比=0.1敏感度高易误诊，特异度高易漏诊 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 57 三 . 结 果 对 我 的 病 人 有 无 帮 助 ？1. 研 究 结 果 的 可 重 复 性 及 结 果 解 释 能 否 满 足 我的 工 作 环 境 ？ 有 价 值 的 试 验 诊 断 应 该 能 在 相 同 的 病 人 身 上 获

32、得 相 同 的结 果 。 但 由 于 工 作 环 境 的 差 异 ， 有 两 个 因 素 影 响 其 可 重 复 性 及结 果 解 释 ： 1） 试 验 本 身 ： 我 的 医 院 有 相 同 的 机 器 、 试 剂 和 人 员 能 重 复 这个 试 验 吗 ？ 2） 结 果 解 释 ： 我 的 医 院 有 人 能 解 读 这 个 试 验 结 果 吗 ？ （ 如 ：PET、 SPECT、 CTA、 DSA片 等 ） 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 58 2、 研 究 结 果 能 否 用 于 我 的 病 人 ？ 意 指 我 的 病 人 的 诊 治 环 境 是 否 与 研 究 中 的 类 似 ， 是

33、 否 符合 研 究 中 的 纳 入 标 准 而 且 不 属 其 排 除 标 准 ？3、 研 究 结 果 是 否 会 改 变 我 的 治 疗 决 策 ？4、 病 人 是 否 因 该 试 验 而 获 益 ？ 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 59 诊 断 域 殖能 不 能 诊 断 肺 栓 塞 ? 是 否 可 进 行 足 量 的 抗 凝 治 疗 ? 计算验后概率（若验前概率等于四格表的患病率则阳性预测值即为验后概率否则按下式计算验后概率） 验前比数 = 验前概率 / (1 验前概率) 验后比数 = 验前比数阳性似然比 验后概率 = 验后比数 / (1 + 验后比数) 关于阳性似然比的了解薄弱，关于验后概

34、率的应用空白0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 （引自Sackett DL，2000） 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 60 0 25 65 100 诊断阈值 治疗阈值 诊断性试验- 诊断性试验+ 验后概率65 诊断阈值及治疗阈值 不做试验不做治疗 进行诊断性试验并作相应治疗 不做检查 直接治疗 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 61 可疑肺栓塞胸片、心电图、超声动脉血气分析肺V/Q扫描高度可疑中度可疑低度可疑 确定排除CTPA、MRPA肺动脉造影治疗 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 62 35岁 无 症 状 女 性 体 检 发 现 运 动 试 验 阳 性 (ST压 低=

35、1mm)， 应 激 试 验 同 样 阳 性 ， 该 女 性 患 冠 心 病 概 率为 多 少 ？ 文 献 资 料 ： 30-39女 性 冠 心 病 概 率 0.3%， ST段 压 低 ，LR1=5.9， 应 激 试 验 阳 性 LR2=5.7 验 前 概 率 0.3 ， 验 前 比 1 3/997 验 后 比 1 验 前 比 1 LR1 (3/997) 5.9 验 前比 2 验 后 比 2 验 前 比 2 LR2 验 前 比 1 LR1 LR2 (3/997) 5.9 55.7=0.1 验 后 概 率 0.1/(1+0.1)=9% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 63 提 高 诊 断 试 验 效

36、 率 的 方 法 (1)诊断试验： 心电图运动试验， Sen=80%,Spe=74% 人 群 ： 典 型 心绞痛 的 老 年 人 (90%)+PV=97% 胸 痛 性质待查的 中 年 人 (50%) +PV=75% 情绪变化发生 胸 痛 的青年 人 (10%)+PV=25% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 64 提 高 诊 断 试 验 效 率 的 方 法 (2)采用联合试验的方法平行试验系列试验 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 65 平 行 试 验 同 时 做 几 个 试 验 ， 任 何 一 个 阳 性 即 定 为 阳 性 ，全 阴 性 方 定 为 阴 性 。 提 高 灵 敏 度 和 阴 性 预

37、测 值 (漏 诊 减 少 ， 误 诊 增加 )。 计 算 ： 灵 敏 度 试 验 A灵 敏 度 (1 试 验 A灵 敏 度 ) 试验 B灵 敏 度 特 异 度 试 验 A特 异 度 试 验 B特 异 度 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 66 系 列 试 验 同 时 做 几 个 试 验 ， 全 部 试 验 阳 性 才 定 为 阳 性 ，其 它 定 为 阴 性 。 提 高 特 异 度 和 阳 性 预 测 值 (误 诊 减 少 但 漏 诊 增加 )。 计 算 ： 灵 敏 度 试 验 A灵 敏 度 试 验 B灵 敏 度 特 异 度 试 验 A特 异 度 (1-试 验 A特 异 度 ) 试验 B特 异 度

38、 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 67 平 行 试 验 灵 敏 度 和 特 异 度 计 算检 查 结 果 肝 癌 非 肝 癌AFP(+),BUS(+) 64 1AFP(+),BUS(-) 16 9AFP(-),BUS(+) 16 9 Sen=96% AFP(-),BUS(-) 4 81 Spe=81% 合 计 100 100Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1) 16/20 =Sen1+(1-Sen1) Sen2Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10) 9/90 =Spe1-Spe1 (1-Spe2) =Spe1 Spe2 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 6

39、8 系 列 试 验 灵 敏 度 和 特 异 度 计 算检查结果 肝 癌 非 肝 癌AFP(+),BUS(+) 64 1 Sen=64%AFP(+),BUS(-)16 9 Spe=99%AFP(-),BUS(+)16 9 AFP(-),BUS(-)4 81 合计 100 100 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 69 临 床 问 题 病 例 ： 一 位 30岁 HIV阳 性 的 男 子 有 干 咳 、 发 烧 以及 缺 氧 症 状 。 X线 胸 片 显 示 有 浸 润 发 生 ，其 CD4计 数 为 200， 怀 疑 是 肺 孢 子 虫 型 肺炎 。 一 位 医 师 认 为 该 病 人 患 有 此

40、病 的 可 能 性 是90 ， 并 计 划 凭 经 验 进 行 治 疗 (不 进 行 支气 管 镜 检 查 )。 另 一 位 医 师 则 认 为 患 此 病 的 可 能 性 仅 为 50 ， 她 认 为 应 进 行 支 气 管 镜 检 查 。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 70 提 问 ： 你 如 何 解 决 这 个 分 歧 ？ 你 是 否 会 建 议 进 行 支 气 管 镜 检 查 或进 行 经 验 性 治 疗 方 案 ？ 何 种 情 况 进 行 支 气 管 镜 检 查 是 合 适的 ？ 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 71 临 床 资 料 HIV合 并 肺 孢 子 虫 型 肺 炎即使治疗方案

41、从一开始就是正确的话，死亡率仍有10。如果延误治疗，其死亡率为40。有30接受了治疗的病人出现副作用，而其中3的副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为95 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 72 治 疗 理 论不要问：这个试验有多好？问：这个治疗有多好？治疗原则：如果好处多于坏处，进行治疗试验原则：如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验情况：不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例，而有2种或2种以上的试验可用 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 73 确 诊 疾 病 (1)结果Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes 80% 2

42、0%Present存在No 50% 50% Benefit收益：805030 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 74 不 确 诊 疾 病 (2)结果Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes 80% 20%Present存在No 50% 50%Absent无No 100% 0%Absent无Yes 90% 10%收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 75 患病率较高时 收 益 Benefit for D+ 80% 50%=30% 危 害 harm for D- 100% 90%=10%

43、 如 果 病 人 患 病 可 能 性 为 90 ， 你 治 疗 吗 ？ (假 设 无试 验 可 用 ) Yes! Benefit=90%*30%=27% Harm=10%*10%=1% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 76 患 病 率 较 低 时 收 益 Benefit for D+ 80%50%=30% 危 害 harm for D- 100%90%=10% 如 果 病 人 患 病 可 能 性 为 10 ， 你 治 疗 吗 ？(假 设 无 试 验 可 用 ) No! Benefit=10%*30%=3% Harm=90%*10%=9% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 77 不 确 诊 疾 病 ，

44、 但 有 试 验 可 用 (3)原则：只有在有潜在可能会改变管理的情况下才试验 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 78 患 病 率 较 低 时 假 设 已 知 试 验 灵 敏 度 为 90 ， 特 异 度 为 70 问 题 1如果病人患病可能性为1，你试验吗？Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes 80% 20%Present存在No 50% 50%Absent无No 100% 0%Absent无Yes 90% 10% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 79 患 病 率 较 低 时 No 假 设 已 知 试 验 灵 敏 度 为 90 ， 特 异 度 为 70 问 题 1如果病人

45、患病可能性为1，你试验吗？ No!(No test, No treat)试验阳性 似 然 比 LR+ 90 /(1-70%)=3验前 比 Pre-Odds=1/99验后 比 Post-Odds=(1/99)*3=3/99验后概率 Post-Prob=3/(3+99)%=3% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 80 患 病 率 较 高 时 假 设 已 知 试 验 灵 敏 度 为 90 ， 特 异 度 为 70 问 题 2如果病人患病可能性为90，你试验吗？Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes 80% 20%Present存在No 50% 50%Absent无No 100%

46、0%Absent无Yes 90% 10% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 81 患 病 率 较 高 时 No假设已知试验灵敏度为90，特异度为70问题2如果病人患病可能性为90，你试验吗？ No!(No test, But treat)试验阴性结果的似然比(190)/70%=1/7验前比Pre-Odds=90/10验后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7验后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 82 诊 断 域 值 在 什 么 可 能 之 下 对 疾 病 仅 观 察 而 不 试 验 ， 也 不 治 疗 ？ 诊 断 域 值 ODDS*L

47、R+ ATODDS 诊 断 域 值 ODDS=ATODDS/LR+ (1/3)/(90%)/(1-70%) =1/9 诊 断 域 值 prob=1/(1+9)=10% 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 83 临 床 问 题病例：一位30岁HIV阳性的男子有干咳、发烧以及缺氧症状。X线胸片显示有浸润发生，其CD4计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。一位医师认为该病人患有此病的可能性是90，并计划凭经验进行治疗(不进行支气管镜检查)。另一位医师则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 84 提 问 ： 你 如 何 解 决 这 个 分 歧 ？ 你 是 否 会

48、 建 议 进 行 支 气 管 镜 检 查或 进 行 经 验 性 治 疗 方 案 ？ 何 种 情 况 进 行 支 气 管 镜 检 查 是 合适 的 ？ 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 85 临 床 资 料 HIV合 并 肺 孢 子 虫 型 肺 炎 即 使 治 疗 方 案 从 一 开 始 就 是 正 确 的 话 ， 死 亡 率 仍 有10 。 如 果 延 误 治 疗 ， 其 死 亡 率 为 40 。 有 30 接 受 了 治 疗 的 病 人 出 现 副 作 用 ， 而 其 中 3 的副 作 用 会 导 致 死 亡 （ 即 由 药 物 引 致 的 死 亡 率 为 1 ） 该 病 支 气 管 镜 检 查

49、 的 灵 敏 度 为 95 ， 特 异 度 则 亦 为95 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 86 分 析 怀 疑 非 孢 子 虫 病 有 诊 断 试 验 可 用 ，Sen=95%,Spe=95% 好 处 ： 40 -10 30 坏 处 ： 1 行 动 点 A T O D D S ：=1%/30%=1/30 是 否阳 性 95 5阴 性 5(5%) 95(95%)100 100诊 断 决 策 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 87 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 88 1. 敏 感 度 (Sen) A/(A+C): 意 指 有 病 的 多 少 为 阳 性2. 特 异 度 (Spe)=D/(B+D): 意

50、 指 无 病 的 多 少 为 阴 性3. 准 确 度 (Accuracy)=(A+D)/(A+B+C+D): 意 指 真 阳 性 和 真 阴 性 所 占 比 例4. 患 病 率 (Pre)=(A+C)/(A+B+C+D): 意 指 有 病 病 人 所 占 比 例5. 阳 性 预 测 值 ( PV)=A/(A+B): 意 指 阳 性 中 多 少 真 有 病6. 阴 性 预 测 值 ( PV)=D/(C+D): 意 指 阴 性 中 多 少 真 无 病7. 阳 性 似 然 比 ( LR)=敏 感 度 /(1特 异 度 ): 意 指 真 阳 性 率 是 假 阳 性 率 的 多 少 倍8. 阴 性 似

51、然 比 ( LR)=(1敏 感 度 )/特 异 度 : 意 指 假 阴 性 率 是 真 阴 性 率 的 多 少 倍 漏 诊 率 (1SEN) 1 A/(A+C) 误 诊 率 (1SPE) 1- D/(B+D) 验 前 比 验 前 概 率 /(1-验 前 概 率 )=(a/a+b)/1-a/(a+b)=a/b 验 后 比 验 前 比 似 然 比 =a/b LR=a1/b1 验 后 概 率 验 后 比 /(1 验 后 比 )=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 89 一 . 研 究 的 结 果 可 靠 吗 ？ 1、 有 无 与 “ 金 标 准 ” 行 “ 盲 法

52、” 比 较 ？2、 被 检 人 群 的 代 表 性 是 否 足 够 大 ？ 是 否 包 括 不 同 严 重 程 度 ？3、 治 疗 和 未 治 疗 的 病 人 ？ 是 否 包 括 了 适 当 的 疾 病 谱 ？ 包 括 容 易混 淆 的 疾 病 ？4、 试 验 研 究 的 结 果 有 否 影 响 病 人 做 “ 金 标 准 ” 检 验 ？5、 试 验 研 究 方 法 是 否 详 细 描 述 ？ 别 人 能 否 重 复 其 试 验 ？二 、 研 究 的 结 果 是 什 么 ? 有 否 计 算 似 然 比 (likelihood ratio)或 提 供 计 算 似 然 比 所 需 的数 据 ？三 . 结 果 对 我 的 病 人 有 无 帮 助 ？1、 研 究 结 果 的 可 重 复 性 及 结 果 解 释 能 否 满 足 我 的 工 作 环 境 ？2、 研 究 结 果 能 否 用 于 我 的 病 人 ？3、 研 究 结 果 是 否 会 改 变 我 的 治 疗 决 策 ？4、 病 人 是 否 因 该 试 验 而 获 益 ？ 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 90谢谢！谢谢！谢谢！