做好医院等级评审的准备工作

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1、2011年 度 北 京 地 区 18家 三 级甲 等 医 院 例 行 检 查 的 准 备 工 作2012年 7月 25 检 查 组 织n 卫 生 部 医 管 司n 中 国 医 院 协 会n 在 京 医 院 互 查n 综 合 医 院 10所n 专 科 医 院 6所 检 查 组 织n 10所 综 合 医 院 ： 协 和 医 院 北 大 医 院 人 民 医 院 北 医 三 院 宣 武 医 院 天 坛 医 院 同 仁 医 院 安 贞 医 院 友 谊 医 院 积 水 潭 医 院 检 查 组 织n 6所 专 科 医 院 阜 外 医 院 口 腔 医 院 妇 产 医 院 肿 瘤 医 院 儿 童 医 院 医 科

2、 院 肿 瘤 医 院 检 查 组 织n 7月 31日 8月 3日n 每 所 医 院 2天n 先 综 合 后 专 科n 综 合 医 院 三 级 医 院 评 审 标 准 及 实 施 细 则n 数 据 采 集 2011年n 30%分 值 纳 入 医 院 评 审 总 分 实 施 细 则章 节 条 款 核 心 条 款（ *）第 一 章坚 持 医 院 公 益 性 6 31 33 4第 二 节医 院 服 务 8 33 38 5第 三 节患 者 安 全 10 25 26 4第 四 节医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 27 163 379 27第 五 节 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改

3、 进 5 30 53 2第 六 节医 院 管 理 11 60 107 6合 计 67 342 636 48 书 面 评 价n 医 院 执 业 许 可 证n 医 院 人 员 花 名 册n 医 院 愿 景 、 目 标 、 规 化 、 计 划n 组 织 结 构 、 部 门 制 定 、 职 责n 联 席 会 议 医 院 报 表n 三 重 一 大 职 代 会 资 料 n 目 标 责 任 书 及 考 核 资 料 书 面 评 价n 住 院 医 师 培 训 课 程 、 培 训 人 员 名 单n 流 程 优 化 的 措 施 资 料n 对 口 支 援 的 医 院 名 称 、 协 议 、 总 结n 投 诉 管 理

4、处 理 情 况n 药 物 临 床 试 验 书 面 评 价n 应 急 管 理 组 织 、 队 伍 、 演 练n 教 学 评 估 、 学 位 授 予 资 料n 人 力 资 源 管 理 各 项 制 度 设 置 、 聘 用 、 考 核 、 规 划 、 梯 队 、 学 科 带 头 人 、 档 案 管 理 、 岗 前 培 训 、 职 业 安 全 、 健 康 档 案 、 人 员 替 代 、 外 来 短 工 管 理 等n 信 息 管 理 应 急 演 练 n 后 勤 外 包 协 议 现 场 评 价n 行 风 建 设 执 业 管 理n 医 疗 安 全 医 患 沟 通n 人 文 关 怀 预 约 诊 疗n 纠 纷 接

5、 待 处 理 流 程n 法 律 法 规 规 章 制 度 n 科 室 计 划 安 保 培 训 现 场 评 价n 应 急 预 案 及 流 程n 多 科 综 合 门 诊n 夜 间 办 理 出 院 手 续n 转 诊 专 科 流 程n 患 者 合 法 权 益 保 护 知 情 同 意 培 训 n 火 灾 应 急 、 灭 火 器 的 使 用 追 踪 检 查 门 诊n 病 人 从 进 入 门 诊 开 始n 挂 号 方 式 预 约 挂 号n 就 诊 环 境 等 候 时 间n 接 诊 秩 序 接 诊 时 间 n 病 情 评 估 处 理 意 见 追 踪 检 查 门 诊n 病 历 记 录 检 查 预 约n 分 段 检

6、 查 报 告 发 出n 窗 口 服 务 排 队 时 间n 病 历 复 印 病 案 管 理n 自 主 服 务 方 便 就 医 n 就 诊 评 估 回 顾 评 估 追 踪 检 查 -住 院n 现 住 院 病 人n 治 疗 情 况 回 顾 （ 医 护 人 员 ）n 病 情 评 估 、 诊 断 n 诊 疗 计 划 /或 方 案n 治 疗 及 护 理 计 划 （ 医 嘱 ） n 病 历 记 录 的 时 限 性 追 踪 检 查 -住 院n 医 技 检 查 项 目 适 宜 性 （ 医 技 科 室 ）n 医 技 检 查 项 目 服 务 时 限n 患 者 评 估 与 再 评 估n 诊 疗 计 划 /或 方 案

7、修 订n “ 临 床 路 径 ” 实 施 （ 医 务 处 ） n 多 学 科 综 合 诊 疗 （ 会 诊 制 度 ） （ 医 务 处 ） 追 踪 检 查 -住 院n 抗 菌 药 物 使 用 （ 医 务 处 等 ）n 合 理 用 血 （ 输 血 科 ）n 合 理 用 药 （ 药 剂 ）n 基 本 目 录 用 药 比 例 （ 医 保 办 ） n 直 接 观 察 对 病 人 的 服 务 及 符 合 追 踪 检 查 住 院n 住 院 办 理 流 程 合 理 （ 住 院 科 收 费 处 ）n 病 人 入 院 专 人 引 导 （ 住 院 科 ）n 病 区 接 诊 及 时 到 位 （ 科 室 医 护 ）n

8、住 院 指 导 告 知 及 时 （ 护 理 ） 追 踪 检 查 药 事n 人 员 配 置 执 业 要 求 （ 人 事 处 ）n 药 品 的 购 置 、 贮 存 （ 药 剂 科 ）n 医 嘱 与 处 方 合 理 性 （ 临 床 科 室 ）n 药 物 配 伍 审 核 （ 药 剂 科 ）n 药 物 调 剂 与 配 置 发 送 （ 药 剂 科 ）n 给 药 、 用 药 观 察 （ 临 床 科 室 ） 追 踪 检 查 药 事n 不 良 反 应 的 上 报 （ 临 床 、 药 剂 、 医 务 处 ）n 不 良 反 应 残 留 药 物 处 理 （ 临 床 、 药 剂 ）n 抗 菌 药 物 使 用 管 理 （

9、 医 务 处 、 临 床 、 药 剂 、 感 染 办 、 检 验 科 ）n 用 药 后 的 疗 效 评 估 （ 临 床 科 室 ）n 岗 位 管 理 行 凤 建 设 （ 纪 检 ） 追 踪 检 查 影 像 、 核 医 学 、 PET_CT、 放 疗n 人 员 配 置 （ 科 室 、 人 事 处 ）n 执 业 要 求 （ 医 务 处 ）n 放 射 防 护 （ 医 务 处 ）n 放 射 管 理 规 定 n 放 射 诊 疗 许 可 证n 大 型 设 备 配 置 许 可 证 追 踪 检 查 影 像 、 核 医 学 、 PET_CT、 放 疗n 患 者 安 全n 预 约 时 间n 检 查 流 程n 报

10、告 签 发n 内 容 规 范 n 质 量 控 制n 意 外 处 理 追 踪 检 查 病 理n 科 室 建 设n 人 员 配 置 （ 科 室 、 人 事 处 ）n 职 业 防 护 n 实 验 室 生 物 安 全 （ 科 研 处 ）n 医 疗 废 物 管 理 （ 感 染 办 ） n 人 员 培 训n 新 技 术 准 入 追 踪 检 查 病 理n 病 理 组 织 的 接 受n 病 理 制 片n 阅 片 制 度n 会 诊 制 度n 报 告 签 发n 质 量 控 制 n 危 急 值 处 理 追 踪 检 查 检 验n 科 室 设 置 、 分 区n 人 员 配 置n 统 一 管 理n 实 验 室 管 理n

11、室 间 质 控n 生 物 安 全 n 职 业 防 护 追 踪 检 查 检 验n 检 验 标 本 的 接 受 、 保 管n 报 告 的 签 发n 危 急 值 的 处 理n 不 良 事 件 处 理 （ 标 本 、 报 告 不 符 ）n 质 量 控 制n 医 疗 废 物 管 理 n 新 技 术 准 入 追 踪 检 查 临 床 科 室n 科 室 设 置 诊 疗 科 目n 人 员 编 制 梯 队 建 设n 床 位 设 置n 医 护 人 员 与 床 位 比 是 否 符 合 规 定 （ 1.15:1）n 麻 醉 医 师 与 手 术 台 之 比 2:1 n ICU医 生 与 床 位 之 比 0.8:1n 岗

12、位 设 置 岗 位 描 述 追 踪 检 查 科 室n 管 理 体 系n 制 度 落 实n 开 展 项 目n 开 展 数 量n 质 控 分 析n 改 进 措 施n 临 床 路 径 n 技 术 准 入 追 踪 检 查 临 床 科 室n 安 全 管 理n 服 务 接 待n 科 研 教 学n 同 行 位 置n 发 展 方 向 现 场 访 谈 （ 30条 ）n 各 级 人 员n 医 院 规 划n 科 室 规 划n 核 心 制 度n 专 项 工 作 n 安 全 核 对n 技 术 准 入n 住 院 医 培 训n 对 口 支 援n 应 急 措 施 数 据 排 队n 卫 生 信 息 报 表n 出 院 病 历 首

13、 页n 财 务 年 报n 单 病 种 质 量 监 测 指 标n 合 理 用 药 监 控 指 标n 麻 醉 质 控 指 标 n 重 症 医 学 质 控 指 标n 医 院 感 染 控 制 质 量 监 测 指 标 怎 么 准 备n 领 导 重 视 n 理 解 细 则n 注 重 常 态n 关 注 发 展n 参 照 标 准 n 工 作 小 组n 掌 握 法 规n 侧 重 内 涵n 完 体 系 善n 只 高 不 低 准 备 什 么n 确 定 负 责 领 导n 确 定 科 室 联 络 人n 推 荐 一 个 优 秀 病 区n 明 确 接 受 检 查 的 座 谈 室n 安 排 接 受 现 场 访 谈 及 接 待

14、 人 员 文 档 有 序n 规 章 制 度n 诊 治 指 南n 操 作 规 范n 诊 疗 流 程n 质 量 控 制n 改 进 措 施 n 依 法 执 业n 上 岗 证 书n 继 教 学 习n 技 术 职 称n 科 研 项 目n 获 奖 情 况 文 档 有 序n 上 报 备 案n 社 会 评 议n 技 术 准 人n 培 训 记 录 n 临 床 路 径n 对 口 支 援n 服 务 投 诉n 工 作 记 录 文 档 有 序n 文 档 排 序 标 准 化n 文 件 装 订 标 准 化n 按 类 别 盒 装 资 料n 有 快 速 查 询 目 录n 交 叉 资 料 集 中 化 重 点 病 人 管 理n 门

15、 诊 综 合 治 疗 的 病 人n 入 院 三 天 的 病 人n 术 后 三 天 内 的 病 人n 危 急 重 症 病 人n 非 计 划 再 次 手 术 的 病 人 n 各 种 留 置 管 使 用 的 病 人 重 点 环 节 的 管 理n 急 诊 病 人 的 诊 断 、 检 查 、 用 药 、 人 员 配 置n 转 科 病 人 的 流 程 、 处 理 、 知 情 同 意 、 病 情 监 护 等n 手 术 病 人 术 前 、 中 、 后 ， 手 术 准 备 与 麻 醉 用 药 、 麻 醉方 式 等 的 程 序 步 骤 n 麻 恢 室 病 人 病 情 观 察 及 处 理 重 点 环 节 的 管 理

16、n 呼 吸 机 的 操 作 使 用 、 心 肺 监 护n 抗 菌 药 物 使 用 与 肠 道 外 营 养 支 持 治 疗 原 则n 交 接 班 ， 尤 其 双 休 日 、 节 假 日n 急 诊 会 诊 及 通 讯n 医 疗 设 备 的 维 护 、 检 测 、 记 录 n 总 值 班 应 急 流 程 的 知 晓 重 点 环 节 跌 倒 / 失 火n 应 急 预 案 人 人 知 晓n 门 诊 病 房 分 别 实 施n 及 时 报 告 妥 善 处 理n 岗 位 明 确 责 任 清 晰n 通 讯 畅 通 有 序 疏 散 重 点 章 节 （ ）序 号 内 容1 31 1 将 对 口 支 援 县 医 院

17、和 乡 镇 卫 生 院 （ 以 下 简 称 受 援 医 院 ） 及 支 援 社 区 卫 生 服务 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划 ， 有 实 施 方 案 ， 专 人 负责 。 （ ）1 42 1 建 立 健 全 医 院 应 急 管 理 组 织 和 应 急 指 挥 系 统 ， 负 责 医 院 应 急 管 理 工 作 。（ ） 1 43 1 开 展 灾 害 脆 弱 性 分 析 ， 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 及 应 对 策 略 。（ ）1 43 2 编 制 各 类 应 急 预 案 。 （ ）2 32 1 加 强 急 诊

18、 检 诊 、 分 诊 ， 落 实 首 诊 负 责 制 ， 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者 （ ） 2 32 2 建 立 急 性 创 伤 、 急 性 心 肌 梗 死 、 急 性 心 力 衰 竭 、 急 性 脑 卒 中 、 急 性 颅 脑 损伤 、 急 性 呼 吸 衰 竭 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 规 范 。 （ ） 重 点 章 节 （ ）3 1 2 1 在 诊 疗 活 动 中 ， 严 格 执 行 “ 查 对 制 度 ” ， 至 少 同 时 使 用 姓 名 、 年 龄 两 项 等项 目 核 对 患 者 身 份 ， 确 保 对 正 确 的 患 者 实 施 正 确 的

19、 操 作 。 （ ）3 3 3 1 有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 流 程 。 （ ）3 6 2 1 严 格 执 行 “ 危 急 值 ” 报 告 制 度 与 流 程 。 （ ）3 9 1 1 有 主 动 报 告 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 的 制 度 与 工 作 流 程 。 （ ）4 3 5 1 实 行 高 风 险 技 术 操 作 的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 （ ）4 3 5 2 建 立 相 应 的 资 格 许 可 授 权 程 序 及 考 评 标 准 ， 对 资 格 许 可 授 权 实 施 动 态 管 理 。（ ） 4 5 7

20、 4 对 各 临 床 科 室 出 院 患 者 平 均 住 院 日 有 明 确 的 要 求 。 （ ）4 5 7 5 对 住 院 时 间 超 过 30天 的 患 者 进 行 管 理 与 评 价 。 （ ）4 6 8 2 医 院 对 手 术 科 室 有 明 确 的 质 量 与 安 全 指 标 ， 医 院 与 科 室 能 定 期 评 价 ， 有 能够 显 示 持 续 改 进 效 果 的 记 录 。 （ ）4 6 8 3 有 “ 非 计 划 再 次 手 术 ” 的 监 测 、 原 因 分 析 、 反 馈 、 整 改 和 控 制 体 系 。 （ ） 重 点 章 节 （ ）4 7 5 1 麻 醉 后 复

21、苏 室 合 理 配 置 ， 管 理 措 施 到 位 。 （ ）4 7 5 2 有 麻 醉 复 苏 室 患 者 转 入 、 转 出 标 准 与 流 程 。 （ ）4 8 4 3 有 保 证 相 关 人 员 及 时 参 加 急 诊 抢 救 和 会 诊 的 相 关 制 度 。 其 他 科 室 接 到 急 诊科 会 诊 申 请 后 ， 应 当 在 规 定 时 间 内 进 行 急 诊 会 诊 。 （ ）4 9 1 1 重 症 医 学 科 布 局 、 设 备 设 施 、 专 业 人 员 设 置 符 合 要 求 。4 9 2 1 有 重 症 医 学 科 工 作 制 度 、 岗 位 职 责 和 技 术 规 范

22、 、 操 作 规 程 。 重 症 监 护 患 者入 住 、 出 科 符 合 指 征 ， 实 行 “ 危 重 程 度 评 分 ” 。 （ ）4 15 5 1 抗 菌 药 物 管 理 有 适 当 的 组 织 ， 并 制 定 章 程 ， 明 确 职 责 ， 对 抗 菌 药 物 的 不 合理 使 用 有 检 查 、 干 预 和 改 进 措 施 。 （ ）4 15 5 2 根 据 指 导 原 则 结 合 本 院 实 际 情 况 制 定 “ 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 管 理 实 施细 则 ” 和 “ 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ” ， 并 检 查 落 实 情 况 。 （ ）4 15

23、5 3 落 实 各 类 手 术 （ 特 别 是 类 清 洁 切 口 ） 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 有 关 规 定 。（ ）4 15 5 4 加 强 抗 菌 药 物 购 用 管 理 。 （ ）4 15 6 1 实 施 药 品 不 良 反 应 和 用 药 错 误 报 告 制 度 ， 建 立 有 效 的 药 害 事 件 调 查 、 处 理程 序 。 （ ） 重 点 章 节 （ ）4 15 6 2 有 完 善 的 突 发 事 件 药 事 管 理 应 急 预 案 ， 药 学 人 员 可 熟 练 执 行 。 （ ）4 19 4 3 建 立 输 血 标 本 采 集 流 程 ， 执 行 输 血

24、前 核 对 制 度 。 （ ）4 19 5 1 有 血 液 贮 存 质 量 监 测 与 信 息 反 馈 的 制 度 。 （ ）4 19 5 2 有 临 床 输 血 过 程 的 质 量 管 理 监 控 及 效 果 评 价 的 制 度 与 流 程 。 （ ）4 19 5 3 医 院 有 应 急 用 血 预 案 ， 并 能 得 到 落 实 。 （ ）4 19 5 4 有 控 制 输 血 严 重 危 害 （ SHOT） 的 方 案 与 实 施 情 况 记 录 。 （ ）4 20 5 1 有 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与 程 序 ， 实 施 监 管 与 改 进 。 （

25、） 4 20 5 2 有 多 部 门 共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 合 作 机 制 。 （ ）4 20 5 3 有 预 防 多 重 耐 药 感 染 措 施 培 训 。 （ ）4 27 5 1 采 用 卫 生 部 发 布 的 疾 病 分 类 10与 手 术 操 作 分 类 9- -3， 对出 院 病 案 进 行 分 类 编 码 。 （ ） 重 点 章 节 （ ）4 27 5 2 建 立 出 院 病 案 信 息 的 查 询 系 统 。 （ ）5 3 2 1 优 质 护 理 服 务 落 实 到 位 。 （ ）5 3 3 1 实 施 “ 以 病 人 为 中 心 ” 的 整 体 护 理

26、 ， 为 患 者 提 供 适 宜 的 护 理 服 务 。 （ ）6 1 2 1 在 国 家 医 疗 卫 生 法 律 、 法 规 、 规 章 、 诊 疗 护 理 规 范 的 框 架 内 开 展 诊 疗 活 动 。（ ）6 1 3 1 在 医 院 执 业 的 卫 生 技 术 人 员 全 部 具 有 执 业 资 格 ， 注 册 执 业 地 点 在 本 院 或 符合 卫 生 行 政 部 门 相 关 规 定 （ 如 多 点 执 业 、 对 口 支 援 等 ） ， 具 有 执 业 资 格 的研 究 生 、 进 修 人 员 在 上 级 医 师 （ 含 护 理 、 医 技 ） 指 导 下 执 业 。 （ ）6

27、 2 1 2 医 院 应 对 重 大 决 策 、 重 要 干 部 任 免 、 重 大 项 目 投 资 、 大 额 资 金 使 用 等 事 项（ 三 重 一 大 ） 须 经 集 体 讨 论 ， 集 体 决 策 并 按 管 理 权 限 和 规 定 报 批 与 公 示 ， 由 职 工 监 督 。 （ ）6 8 2 1 水 、 电 、 气 等 后 勤 保 障 满 足 医 院 运 行 需 要 。 严 格 控 制 与 降 低 能 源 消 耗 ， 有具 体 可 行 的 措 施 与 控 制 指 标 。 （ ）6 8 7 1 消 防 安 全 管 理 。 （ ）6 9 6 2 用 于 急 救 、 生 命 支 持

28、系 统 仪 器 装 备 要 始 终 保 持 在 待 用 状 态 。 （ ） 重 点 疾 病n 肺 癌 n 结 直 肠 癌 n 胃 癌 n 乳 腺 癌 n 肝 癌 n 食 管 癌 n 胰 腺 癌 n 膀 胱 癌 n 肾 癌 n 宫 颈 癌 n 鼻 咽 癌 n 甲 状 腺 癌 n 卵 巢 癌 n 子 宫 内 膜 癌 n 喉 癌 n 前 列 腺 癌 重 点 手 术n甲状腺癌联合根治术 ICD9-CM-3: 06.2-06.5n喉癌联合根治术 ICD9-CM-3: 30.4 n肺叶切除术 ICD9-CM-3: 32.4 002 n全肺切除术 ICD9-CM-3: 32.5n胸腔镜肺癌切除术 n食管部分

29、切除、食管胃弓上吻合术 ICD9-CM-3: 42.5 n食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-CM-3: 42.5 重 点 手 术n胃远端切除术 ICD9-CM-3: 43.6、43.7 n胃近端切除术 ICD9-CM-3: 43.5 n全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99 n根治性全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99n肝叶切除术ICD9-CM-3: 50.3 01 n半肝切除术 CM-3: 50.3 02 n肝段切除术 CM-3: 50.2 203 n肝肿物不规则切除术（部分切除术）CM-3: 50.2 201 重 点 手 术n左半结肠切除术 CM-3: 45.27 501

30、n右半结肠切除术 CM-3: 45.27 301n直肠前切除术 CM-3: 48.6 301n腹会阴直肠切除术CM-3: 48.5 01 n腹腔镜结直肠癌根治术 n惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-CM-3: 52.7 n胰体尾切除术 ICD9-CM-3: 52.5 902 重 点 手 术n乳腺癌改良根治术 ICD9-CM-3: 85.4 n乳腺癌保留乳房术 ICD9-CM-3: 85.2 103 n肾癌根治术 ICD9-CM-3: 55.5 n肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-CM-3: 55.3 n前列腺癌根治术 ICD9-CM-3: 60.5 n根治性膀胱切除术 重 点 手

31、术n双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3: 65.6 n全子宫切除术ICD9-CM-3: 68.4n盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3: 40.59 自 查 结 果 （ 14章 ） n 19临 床 医 技 科 室 11 病 区n 共 涉 及 457条 款n 实 际 401款 （ E 56条 款 ）n A 170 （ 42.4%）n B 64 （ 16%）n C 135 （ 33.7%） n D 32 （ 8%) 自 查 结 果 比 较项 目类 别 基 本 标 准 核 心 条 款C级 B级 A级 C级 B级 A级甲 等 90% 60% 20% 100% 70% 20%我 院 92.1% 58.4% 42.4% 100% 65.8% 42.9% 检 查 特 点n 横 纵 交 集n 条 块 结 合n 寻 找 线 索n 追 踪 到 底 充 分 准 备n 积 极 的 准 备n 评 审 前 练 兵n 适 应 新 方 法n 掌 握 新 要 求n 以 查 促 改 进n 改 进 促 提 高 谢 谢 聆 听