临床研究对象的基线资料

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1、1 l临 床 研 究 对 照 组 目 的 ： 增 加 两 组 之 间 的 可 比 性 ，研 究 结 果 具 有 真 实 性 ， 以 便 推 广 应 用l两 组 之 间 的 比 较 ： 研 究 结 果 的 分 析 对 比l研 究 开 始 时 ， 两 组 间 的 基 本 数 据 是 否 有 可 比 性l临 床 病 例 分 组 方 法 ， 以 及 分 组 后 两 组 的 资 料 数 据是 否 平 衡l-临 床 研 究 开 始 前 ， 要 对 两 组 基 线 资 料 分 析影 响 结 果 分 析 的 可 靠 性 和 科 学 性 2 主要内容u 临 床 研 究 证 据 的 分 析 与 评 价u 基 线

2、资 料 的 来 源u 基 线 资 料 的 分 析u 对 基 线 的 要 求 3 l 病 因 性 临 床 研 究 证 据 l 诊 断 性 临 床 研 究 证 据 l 治 疗 性 临 床 研 究 证 据 l 预 后 性 临 床 研 究 证 据 按 研 究 问 题 的 不 同 将 证 据 分 类 4 1.确 定 拟 弄 清 的 问 题 l研 究 对 象 l干 预 措 施l对 照 措 施 l结 局 指 标2.全 面 查 找 证 据 l 检 索 策 略 l 电 子 检 索 l 手 工 检 索3.严 格 评 价 证 据 l 真 实 性 l 重 要 性 l 适 应 性4.做 出 临 床 决 策 l 诊 断

3、阈 值 以 下 ： 否 定 该 病 的 诊 断 l 治 疗 阈 值 以 上 ： 肯 定 该 病 的 诊 断l 诊 断 与 治 疗 阈 值 之 间 ： 建 议 进 一 步 检 查 5.后 效 评 价 、 与 时 俱 进 l Evidence is never enoughl 不 断 更 新l 终 身 教 育 循 证 医 学 实 践 的 五 步 曲 5 l研 究 类 型 研 究 结 果 的 真 实 性 u 研 究 对 象 是 否 随 机 分 配 ？ 是 否 隐 藏 了 随 机 分 配 方 案 u 研 究 对 象 随 访 时 间 是 否 足 够 长 ？ 所 有 纳 入 的 研 究 对 象 是 否 进

4、 行了 随 访u 是 否 根 据 随 机 分 组 的 情 况 对 所 有 患 者 进 行 结 果 分 析 （ 是 否 采 用意 向 分 析 法 分 析 结 果 ） u 是 否 对 患 者 和 医 师 采 用 盲 法 u 除 试 验 方 案 不 同 外 ， 各 组 患 者 接 受 的 其 他 治 疗 方 法 是 否 相 同 组 间 基 线 是 否 可 比 严 格 评 价 证 据 6 研 究 对 象 是 否 随 机 分 配 ？ 是 否 隐 藏 了 随 机 分 配 方 案 是 否 设 立 对 照 组 “ 对 照 组 ” ， 指 设 立 条 件 相 同 、 诊 断 一 致 的 一 组 对 象 ， 除

5、不 接 受 被研 究 的 某 项 疗 法 外 ， 其 他 方 面 都 应 与 试 验 组 相 同 是 否 采 取 随 机 化 分 配 治 疗 方 案 保 证 试 验 组 与 对 照 组 的 可 比 性 是 否 实 现 随 机 分 配 的 隐 藏 随 机 化 隐 藏 即 研 究 者 只 按 随 机 化 设 计 的 顺 序 号 纳 入 患 者 ， 执 行 者 不知 道 患 者 将 接 受 何 种 治 疗 患 者 是 否 真 正 随 机 分 配 是 决 定 临 床 研 究 科 学 性 最 关 键 的 问 题 7 研 究 对 象 随 访 是 否 完 整 ， 对 于 决 定 结 果 评 定 的 可 靠

6、性 十 分 重 要 随 访 时 间 应 该 根 据 不 同 疾 病 有 足 够 的 长 度 失 访 的 定 义指 在 试 验 某 一 时 间 点 上 ， 需 要 测 定 患 者 结 果 时 ， 却 不 能 找 到 该 患 者失 访 的 常 见 原 因 治 疗 有 不 良 反 应 ， 患 者 不 愿 继 续 接 受 治 疗或 患 者 在 随 访 这 段 时 间 中 已 经 死 亡由 于 症 状 已 缓 解 ， 患 者 不 愿 继 续 治 疗 或 随 访患 者 由 于 搬 迁 离 开 原 地 址病 人 拒 绝 接 受 某 些 检 查 ， 特 别 是 创 伤 性 检 查 失 访 病 例 在 10 2

7、0 之 间 ， 可 试 行 将 观 察 组 丢 失 的 病 例 数 计 入 无 效 ，而 对 照 组 丢 失 的 病 例 数 作 为 有 效 ， 重 新 作 统 计 学 处 理 并 计 算 其 差 异 ， 如 仍 具 有 临 床 和 统 计 学 意 义 ， 则 结 果 仍 有 真 实 性 及 应 用 价 值 失 访 对 结 果 评 定 的 影 响 (失 访 率 超 过 20 ， 研 究 的 结 果 不 可 信 ) 研 究 对 象 随 访 时 间 是 否 足 够 长 ？ 所 有 纳 入 的 研 究 对象 是 否 均 进 行 了 随 访 8 l意 向 治 疗 分 析 (Intention-to-t

8、reat， ITT分 析 ) 是 在 最 后 资 料 分 析 中 包 括 所 有 纳 入 随 机 分 配 的 患 者 ， 不 管 是 否 最 终接 受 分 配 给 他 的 治 疗 l完 成 治 疗 分 析 (Per protocal， PP分 析 ) 可 防 止 预 后 较 差 的 患 者 在 最 后 分 析 中 被 排 除 出 去保 留 随 机 化 分 配 的 优 点 导 致 假 阴 性 结 果 的 可 能 性 增 加确 定 进 入 最 终 资 料 分 析 的 病 例 只 限 定 于 那 些 完 全 遵 循 医 嘱 的 对 象 分 析 时 剔 除 了 失 访 者 的 资 料 可 能 会 过

9、高 地 估 计 治 疗 结 果失 访 者 越 少 ， PP与 ITT的 结 果 越 接 近 ， 结 果 越 可 信是 否 根 据 随 机 分 组 的 情 况 对 所 有 患 者 进 行 结 果 分 析 9 盲 法 ： 指 患 者 、 医 师 或 研 究 者 不 知 道 患 者 接 受 的 是 治 疗 措 施 还 是 对 照 措 施 对 于 结 果 变 量 是 客 观 性 指 标 时 ， 不 采 用 盲 法 可 能 会 影 响 对照 组 的 依 从 性对 于 结 果 变 量 是 主 观 评 价 的 指 标 时 尤 为 重 要需 考 虑 伦 理 问 题 是 否 采 用 盲 法 10 除 干 预 措

10、 施 外 ， 两 组 治 疗 的 一 致 性 对 研 究 结 果 的 真 实 性 有 很 大 影 响 干 扰 (Co-intervention) 当 治 疗 组 额 外 接 受 了 有 利 的 治 疗 ， 结 果 人 为 地 夸 大 了 该 治 疗 措 施 的 有 效 性 例 1： 在 考 核 促 肝 细 胞 生 长 素 对 重 症 肝 炎 的 治 疗 中 ， 与 对 照 组 相 比 ， 治 疗组 得 到 较 多 的 血 制 品 从 而 影 响 了 疗 效 的 真 实 性 例 2： 在 非 盲 法 对 照 试 验 中 有 意 无 意 地 对 试 验 组 患 者 加 强 指 导 、 咨 询 、帮

11、 助 ， 导 致 增 加 了 直 接 影 响 最 终 结 局 的 结 果 除 试 验 方 案 不 同 外 ,各 组 患 者 接 受 的其 他 治 疗 方 法 是 否 相 同 11 沾 染 (contamination) 当 对 照 组 额 外 接 受 了 治 疗 组 措 施 或 其 他 有 利 的 治 疗 ， 结 果 人 为地 夸 大 了 对 照 组 的 疗 效 例 1： 在 观 察 应 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 预 防 暂 时 性 脑 缺 血 发 作 及 脑 卒 中 的 研究 中 ， 可 能 因 对 照 组 成 员 ， 多 次 应 用 阿 司 匹 林 治 疗 感 冒 而 出 现 沾 染

12、 例 2： 在 比 较 硬 化 剂 疗 法 与 -受 体 阻 滞 剂 预 防 食 管 静 脉 再 出 血 时 ， 后 一组 患 者 出 现 出 血 时 ， 也 被 送 去 做 硬 化 剂 注 射 止 血 ， 此 种 情 况 亦 称 为 沾 染 除 试 验 方 案 不 同 外 ,各 组 患 者 接 受 的其 他 治 疗 方 法 是 否 相 同 12 基 线 情 况 ： 包 括 各 种 临 床 特 征 和 预 后 因 素 如 性 别 、 年 龄 、 体 重 指 数 、基 础 疾 病 等 一 般 资 料 和 疾 病 的 病 因 诊 断 、 功 能 诊 断 等 基 线 情 况 不 一 致 ， 说 明

13、治 疗 前 两 组 可 比 性 差 ， 可 能 对 结 论 有 影 响一 般 通 过 严 格 的 随 机 化 分 组 可 保 证 两 组 的 可 比 性年 龄 项 目 治 疗 组 （ n=48） 对 照 组 （ n=48） P性 别 （ 男 /女 ） 33/15 38/10 0.0545 11 44 10 0.05吸 烟 史 40% 50% 0.05既 往 溃 疡 史 66% 60% 0.05合 并 急 性 出 血 24% 20% 0.05溃 疡 大 小 （ 1cm） 29/19 32/16 0.05多 发 溃 疡 比 例 18% 20% 0.05 组 间 基 线 是 否 可 比 13？ 研

14、究 结 果 的 重 要 性 干 预 措 施 的 治 疗 效 应 如 何 样 本 量 是 否 足 够 大 效 应 值 的 精 确 性 如 何 14 评 估 疗 效 大 小 时 ， 应 考 虑 其 在 临 床 上 的 显 著 意 义 和 统 计 学 意 义干 预 措 施 的 治 疗 效 应 如 何相 对 危 险 度 (Relative risk， RR) 评 价 参 数 治 疗 组 发 生 不 良 事 件 的 危 险 度 除 以 对 照 组 的 危 险 度 相 对 危 险 度 减 少 (Relative risk reduction， RRR) 治 疗 组 比 对 照 组 减 低 的 危 险 度

15、除 以 对 照 组 危 险 度 RRR (对 照 组 发 生 率 治 疗 组 发 生 率 ) 对 照 组 发 生 率 绝 对 危 险 度 减 少 (Absolute risk reduction， ARR) ARR是 治 疗 组 和 对 照 组 不 良 结 果 事 件 的 绝 对 差 别 ARR 对 照 组 发 生 率 治 疗 组 发 生 率 15 例 在 一 项 评 价 普 萘 洛 尔 预 防 食 管 静 脉 首 次 出 血 的RCT研 究 中 ， ITT分 析 结 果 显 示 两 年 中 对 照 组 (无 干 预 )出 血 率 为 61 ， 干 预 组 (普 萘 洛 尔 治 疗 )出 血

16、率 为 26 RR 26%/61% 43 （ 说 明 普 萘 洛 尔 干 预 组 的 出 血 率 为 对 照 组 出 血 率 的 43 ）ARR 61%26% 35% （ 说 明 普 萘 洛 尔 干 预 组 比 对 照 组 降 低 出 血 的 幅 度 为 35% ）RRR (61 26 ) 61 57 (说 明 患 者 服 普 萘 洛 尔 两 年 中 发 生 首 次 出 血 的 危 险 性较 对 照 组 减 少 57 ) 16 样 本 量 是 否 足 够 大u 阴 性 结 果 试 验 研 究 结 果 没 有 统 计 学 上 意 义 ,也 就 是 说 治 疗 组 与 对 照 组相 比 并 不 能

17、 降 低 不 良 事 件 的 发 生 率 或 者 疗 效 相 当 u 假 阴 性 结 果 实 际 上 治 疗 措 施 是 有 效 的 ， 但 由 于 样 本 量 不 够 ， 使 其 与对 照 组 之 间 的 差 异 在 统 计 学 上 显 示 不 出 来 17 主要内容u 临 床 研 究 证 据 的 分 析 与 评 价u 基 线 资 料 的 来 源u 基 线 资 料 的 分 析u 对 基 线 的 要 求 18 l 基 线 (Baseline)： 处 理 措 施 实 施 之 前 ， 被 研 究 对 象 的 基本 情 况 ， 指 各 组 的 人 口 学 和 临 床 基 线 特 征l 基 线 资 料

18、 来 源 ： 病 史 询 问 、 体 格 检 查 和 检 验 数 据 ， 按照 研 究 性 质 与 病 种 的 不 同 要 求 ， 所 测 定 的 资 料 数 据 不仅 限 于 自 然 数 值 ， 也 可 是 按 不 同 因 素 分 类 后 的 等 级 。如 病 情 的 轻 、 中 、 重 或 按 经 济 收 入 分 成 的 经 济 等 级 或是 否 暴 露 于 非 研 究 的 危 险 因 素 等 19 基 线 资 料 的 来 源 在 开 始 实 施 处 理 之 前 ， 不 论 那 种 类 型 的 有 关 资 料 ， 必须 对 试 验 组 与 对 照 组 之 间 的 各 项 重 要 基 线 资

19、 料 予 以 评定 ， 是 否 具 有 可 比 性提 供 基 线 资 料 ， 这 就 有 可 能 将 其 结 果 与 其 他 研 究 结 果进 行 比 较报 道 全 部 研 究 对 象 的 基 线 资 料 ， 可 让 临 床 医 师 正 确 评价 新 的 措 施 或 新 的 疗 法 的 效 果 20 基 线 资 料 的 评 价 举 例 例 在 十 二 指 肠 溃 疡 的 治 疗 研 究 中 （ 中 华 内 科 杂 志 ，1991， 30:26） ， 用 随 机 方 法 分 组 ， 治 疗 组 94例 ， 对 照 组106例 。 分 组 后 的 一 般 资 料 及 溃 疡 病 灶 的 情 况 ，

20、 都 作 了 基线 的 比 较两 组 基 线 资 料 的 比 较 ， 统 计 学 处 理 各 项 指 标 都 是 p 0.05，说 明 在 实 施 治 疗 之 前 两 组 情 况 没 有 显 著 差 别 ， 组 间 具 有 可比 性同 样 的 研 究 方 法 用 同 一 种 处 理 措 施 ， 不 同 单 位 的 研 究 得 到不 同 的 结 果 ， 最 大 的 可 能 性 是 不 同 单 位 被 研 究 对 象 的 基 线资 料 差 别 21 22 举 例 23 举 例 主要内容u 临 床 研 究 证 据 的 分 析 与 评 价u 基 线 资 料 的 来 源u 基 线 资 料 的 分 析u

21、对 基 线 的 要 求 24 25 基 线 资 料 的 分 析 可 比 性 分 析 分 层 后 随 机 分 组 变 异 因 素 的 分 析 基 线 资 料 完 整 ： 年 龄 、 性 别 、 种 族 、 社 会 经 济 特 征 、 病 程、 病 情 （ 轻 、 中 、 重 型 ） 、 危 险 因 素 或 预 后 的 因 素 、 并 发症 等随 机 临 床 试 验 与 非 随 机 对 照 试 验 ： 必 须 做 基 线 的 分 析随 机 化 分 配 可 使 试 验 组 与 对 照 组 之 间 各 种 项 目 分 布 基 本 平衡 ， 但 即 使 在 样 本 较 大 的 情 况 下 ， 也 不 能

22、 保 证 两 组 的 基 线完 全 一 致基 线 状 况 反 映 ： 随 机 化 的 好 坏随 机 分 配 只 能 避 免 选 择 性 偏 倚 26 一 、 可 比 性 分 析 u 随 机 分 组 后 ， 不 作 基 线 的 可 比 性 分 析 ？ 例 :心 急 梗 死 后 应 用 阿 司 匹 林 治 疗 的 研 究 中 ， 有 4500例 的 大 样 本 ， 经 随 机 分 配 后 作 基 线 资 料 分 析 时 ， 发 现 试验 组 仍 然 具 有 较 多 的 危 险 因 素 (JAMA,1980,243； 661-669)u 在 两 组 之 间 的 基 线 资 料 差 别 很 大 ， 两

23、 组 的 基 线 资 料 缺 乏可 比 性 ， 研 究 结 果 不 宜 相 比 ？ 例 :文 献 报 道 比 较 医 师 的 年 龄 、 体 重 与 手 术 时 间 的 关系 ， 作 者 在 随 机 分 组 后 ， 对 两 组 医 生 的 年 龄 、 体 重 、 手术 时 间 做 了 比 较 ， 经 统 计 学 检 验 均 无 显 著 性 差 异 27 举 例 28 B组 医 师 的 年 龄 偏 大 、 体 重 偏 高 ， 显 著 性 检 验 均 无 差 异 ？ 样 本 数 量 太 少 （ 每 组 仅 14例 ）u 基 线 不 一 致 ， 不 易 排 除 非 试 验 因 素 的 影 响 ， 难

24、 以 保 证 结 果 的可 靠 性 ， 很 容 易 失 去 随 机 分 配 的 意 义 举 例 u 在 临 床 研 究 中 不 论 是 随 机 分 组 或 非 随 机 临 床 对 照 试 验 ， 对 主 要 影 响 治疗 结 果 的 危 险 因 素 或 预 后 的 预 后 因 素 ， 有 时 不 可 能 分 布 平 衡 ， 使 基 线资 料 出 现 差 别u 重 要 的 危 险 因 素 或 预 后 因 素 作 为 分 层 因 素 ， 将 患 者 进 行 分 层 后 ， 再 行分 组 例 ： 流 行 性 脑 膜 炎 的 病 情 （ 昏 迷 与 否 ） ， 溃 疡 病 的 部 位 （ 胃 或 十二

25、 指 肠 ） ， 肺 炎 患 者 的 年 龄 等 ， 确 与 治 疗 的 效 果 无 关 ， 研 究 开 始 时 ，就 应 该 先 作 分 层 处 理 ， 经 重 患 者 或 昏 迷 患 者 先 做 分 层 ， 然 后 随 机 分 配到 两 组 之 中 ， 这 就 可 以 保 持 两 组 基 线 的 平 衡 29 二 、 分 层 后 随 机 分 组 随 机 对 照 试 验 存 在 影 响 因 素 分 布 不 匀 的 情 况 ， 非 随 机 临 床对 照 试 验 就 更 严 重某 些 治 疗 性 试 验 总 体 看 来 有 效 ， 但 在 亚 组 中 可 能 无 效 ， 原因 是 影 响 后 果

26、 的 因 素 未 作 分 层 分 析p在 开 始 研 究 治 疗 之 前 ， 根 据 专 业 知 识 ， 对 影 响 后 果 的 重 要因 素 ， 一 定 要 先 分 层 再 分 组p如 果 应 该 分 层 的 不 作 分 层 ， 其 结 论 就 会 失 去 临 床 应 用 价 值 30 分 层 的 意 义 l 例 ： 顺 铂 治 疗 晚 期 小 细 胞 肺 癌 一 文 中 ， 作 者 “ 将 患 者 随 机 分成 两 组 ” ， 而 未 考 虑 这 72例 患 者 的 肿 瘤 部 位 （ 中 心 型 49例 ， 周 围型 23例 ） 、 癌 症 分 化 程 度 （ 低 分 化 鳞 癌 25例

27、 ， 低 分 化 腺 癌 18例 ）以 及 有 无 淋 巴 结 的 转 移 （ 21例 ） 等 因 素 进 行 分 层 作 者 未 列 出 分 组 后 的 基 线 资 料 情 况 ， 有 时 可 能 某 一 组 的 肿 瘤 分 化程 度 较 低 而 另 一 组 分 化 程 度 较 高 ， 其 对 化 疗 的 敏 感 程 度 也 不 一 致 简 单 随 机 分 组 不 如 分 层 随 机 的 科 学 性 强 ， 结 论 的 可 信 性 也 不 如 分层 随 机 的 结 果 ， 有 可 能 夸 大 或 缩 小 了 治 疗 效 果 31 举 例 32 举 例 u 探 讨 葡 萄 糖 胰 岛 素 氯

28、化 钾 溶 液 治 疗 急 性 心 急 梗 死 ST段 抬高 患 者 疗 效l 随 机 分 组 后 各 项 指 标 都 没 有 差 别 ， 只 有 年 龄 的 差 别 具 有 统 计学 意 义 ， 如 果 研 究 者 认 为 年 龄 是 影 响 疗 效 的 重 要 因 素 ， 则 可 在 设计 时 ， 进 行 分 层 随 机 ， 这 样 两 组 的 基 线 就 会 完 全 一 致 如 何 分 析 ？ 研 究 中 ， 如 发 生 药 物 的 副 作 用 或 不 良 发 应 ， 也 必 须 以 基 线 的依 据 进 行 分 析 ， 例 药 物 对 转 氨 酶 、 血 象 或 肾 功 能 的 影 响

29、 在 样 本 量 大 、 研 究 周 期 长 的 观 察 期 中 ， 可 能 发 现 一 些 事 先 未估 计 到 的 副 作 用 ， 要 以 两 组 的 基 线 数 据 为 准 ， 找 出 试 验 组 或对 照 组 中 ， 可 能 导 致 严 重 副 作 用 的 原 因 ， 列 为 变 异 因 素 或 对结 局 有 影 响 的 准 预 后 因 素 ， 然 后 在 研 究 中 进 行 分 层 和 建 立 亚 组 对 变 异 因 素 进 行 分 析 33 三 、 变 异 因 素 的 分 析 例 氯 贝 丁 酯 （ 安 妥 明 ） 治 疗 高 脂 血 症 ， 有 增 加 病 死 率的 报 道 ；

30、锑 剂 治 疗 血 吸 虫 病 患 者 时 导 致 溶 血 反 应 实 际 上 后 者 是 患 者 本 身 有 G 6PD缺 乏 政 症 或 血 红 蛋 白 病 ，治 疗 前 并 未 作 常 规 检 查 是 一 些 变 异 因 素 ， 如 果 没 有 试 验 组 与 对 照 组 的 基 线 数 据 ，很 多 变 异 因 素 可 能 会 在 很 长 时 间 内 未 被 发 现在 两 组 基 线 平 衡 的 基 础 上 ， 安 慰 剂 组 的 建 立 ， 对 观 察 的 自然 病 程 与 不 同 的 转 归 是 有 意 义 34 举 例 主要内容u 临 床 研 究 证 据 的 分 析 与 评 价u

31、 基 线 资 料 的 来 源u 基 线 资 料 的 分 析u 对 基 线 的 要 求 35 36 制 定 统 一 的 检 测 标 准 2 防 止 向 均 数 回 归 现 象 的 影 响 3 保 证 基 线 的 可 比 性 5 受 试 对 象 的 选 择 条 件 1 减 少 基 线 资 料 的 变 异 4 对 基 线 的 要 求 受 试 对 象 的 选 择 条 件 1u 受 试 对 象 ， 选 择 不 当 ， 两 组 之 间 的 基 线 有 很 大 的 差 别u 制 定 研 究 对 象 的 选 择 标 准 试 保 证 基 线 一 致 的 第 一 步u 研 究 对 象 的 选 择 标 准 ， 在

32、有 明 确 的 诊 断 （ 金 标 准 ） 的 前 提 下 ，要 根 据 研 究 课 题 的 性 质 制 定 相 应 的 纳 入 标 准 与 排 除 标 准 ， 可 使 纳 入对 象 具 有 一 致 的 条 件u 研 究 对 象 选 定 后 ， 详 细 收 集 每 个 研 究 对 象 的 基 本 情 况 ， 在 职 业史 中 要 注 意 可 致 病 因 素 的 暴 露 资 料 。 这 些 基 线 资 料 ， 可 作 为 致 病 因素 暴 露 与 否 的 依 据 ， 也 为 分 析 结 局 的 影 响 因 素 提 供 基 本 资 料对 基 线 的 要 求 制 定 统 一 的 检 测 标 准 2

33、-p 为 使 基 线 能 真 实 反 映 研 究 对 象 的 实 际 情 况 ， 必 须 制 定 统 一 检测 标 准 例 ： 体 重 指 数 的 计 算 ， 必 须 按 标 准 进 行 身 高 与 体 重 测 量 。如 某 受 试 者 开 始 是 餐 后 测 定 体 重 ， 判 断 结 果 时 又 在 空 腹 测 量 体重 ， 这 样 使 体 重 指 数 本 身 就 有 变 异 ， 从 而 夸 大 了 治 疗 效 例 ： 测 定 一 次 血 压 是 否 能 反 映 真 正 的 血 压 数 值 ？ 如 果 多 次测 定 ， 到 底 哪 一 次 应 作 为 基 线 数 据 ？ 是 以 最 低 的

34、 为 准 还 是 以 平均 血 压 为 准 ？ 测 定 血 压 在 什 么 时 间 为 妥 ？ 注 意 : 在 研 究 开 始 前 ， 都 应 制 定 统 一 的 检 测标 准 ， 这 样 对 治 疗 疗 效 的 评 价 才 是 正 确 的对 基 线 的 要 求 制 定 统 一 的 检 测 标 准 2-2l 有 时 纳 入 研 究 对 象 ， 需 经 过 一 定 时 间 ， 重 复 测 定 某 些 数 据 。这 样 可 能 已 改 变 了 病 例 的 原 始 状 况 例 ： 测 定 空 腹 血 糖 第 一 次 测 定 时 较 高 ， 由 于 患 者 注 意 了 饮食 习 惯 ， 再 经 过 一

35、 段 时 间 复 查 ， 很 可 能 已 有 所 下 降 。 在 研 究 进行 的 过 程 中 ， 要 完 全 避 免 患 者 改 变 生 活 习 惯 时 不 可 能 的 在 设 计 时 ， 应 考 虑 到 这 些 因 素 ， 将 需 要 重 复 测 定 基 线 数 值 的间 隔 ， 尽 可 能 缩 短 ， 以 期 反 映 研 究 对 象 的 真 实 情 况对 基 线 的 要 求 防 止 向 均 数 回 归 现 象 的 影 响 3-1u 测 定 个 体 的 某 些 数 据 ， 往 往 不 恒 定 ， 有 时 可 高 有时 可 低 ， 但 经 过 多 次 测 定 很 少 出 现 极 限 值 ，

36、而 是 趋 向于 该 数 据 的 均 数 ， 在 统 计 学 上 称 为 “ 均 数 回 归 ”u 所 测 定 的 数 据 离 总 体 均 数 愈 远 ， 则 数 据 变 异 的 倾向 就 愈 大u 按 初 选 标 准 选 择 研 究 对 象 时 ， 愈 近 极 限 值 的 研 究对 象 ， 在 以 后 测 定 时 ， 向 均 数 回 归 的 程 度 就 愈 大对 基 线 的 要 求 防 止 向 均 数 回 归 现 象 的 影 响 3-2u 例 ： 拟 评 价 降 压 药 的 效 果 ， 仅 测 一 次 血 压 ， 就 将 舒 张 压高 于 95mmH g(12.67kPa)的 病 例 纳 入

37、 试 验 组 ， 给 予 药 物 治 疗 ， 结果 大 多 数 患 者 均 有 所 下 降 。 在 分 析 时 应 考 虑 到 有 均 数 回 归 现 象的 干 扰 ， 在 试 验 组 不 应 单 纯 以 治 疗 前 、 后 的 血 压 进 行 比 较 ， 须与 对 照 组 血 压 下 降 的 幅 度 作 比 较 ， 才 能 说 明 药 物 真 正 的 疗 效u 为 减 少 “ 均 数 回 归 ” 现 象 的 影 响 ， 有 两 种 方 法 ： 初 选 纳 入 病 例 中 ， 不 选 用 近 极 限 值 的 病 例 多 次 测 定 血 压 (不 是 连 续 测 定 )， 只 纳 入 第 2次

38、或 第 3次 舒 张压 超 过 95mmH g 对 基 线 的 要 求 减 少 基 线 资 料 的 变 异 4-1 测 定 基 线 数 据 后 与 处 理 措 施 执 行 之 间 ， 相 隔 时 间不 宜 过 久 在 此 期 间 有 些 数 据 可 能 发 生 改 变 分 析 结 果 时 ， 研 究 者 难 以 确 定 这 些 改 变 是 研 究 对象 在 措 施 执 行 前 发 生 的 ， 还 是 执 行 措 施 的 结 果l 一 般 认 为 一 项 有 效 的 治 疗 在 3个 月 内 可 减 少 疾 病 发生 并 发 症 的 10% 15%对 基 线 的 要 求 减 少 基 线 资 料

39、的 变 异 4-2 例 ： 在 慢 性 病 的 研 究 中 ， 取 得 基 线 资 料 后 ， 相 隔 1个 月 才 开始 处 理 措 施 ， 可 能 已 有 5%的 患 者 情 况 好 转 ， 经 治 疗 3个 月 后 将 会有 15% 20%患 者 减 少 了 并 发 症 的 发 生 ， 就 夸 大 了 对 疗 效 的 评 价 安 排 治 疗 与 执 行 时 间 相 隔 过 久 ， 会 减 少 疗 效 差 异 的 显 著 性 例 ： 在 欧 洲 冠 心 病 外 科 治 疗 的 研 究 中 规 定 ， 搭 桥 手 术 应 安 排在 3个 月 内 进 行 ， 平 均 时 间 均 延 长 到 3

40、.9个 月 ， 使 有 21人 相 继 死 亡 ，其 中 6人 死 于 术 前 在 基 线 资 料 取 得 以 后 ， 如 事 件 发 生 在 分 组 安 排 之 前 ， 将 该 病例 排 出 ， 不 作 为 研 究 对 象 ； 如 事 件 发 生 在 分 组 安 排 之 后 ， 治 疗 措施 尚 未 开 始 ， 该 病 例 仍 应 留 在 组 内 作 无 效 处 理 (如 前 例 的 6名 患 者 )对 基 线 的 要 求 减 少 基 线 资 料 的 变 异 4-3 基 线 资 料 是 否 符 合 实 际 情 况 ， 有 无 基 线 的 变 异 例 ： 冠 心 病 的 研 究 都 以 胆 固

41、 醇 作 为 一 项 重 要 的 预 后 指 标 。在 心 肌 梗 死 的 急 性 期 ， 血 清 胆 固 醇 可 暂 时 降 低 ， 这 时 对 心 肌 梗死 新 发 病 例 ， 所 测 定 的 胆 固 醇 与 其 平 时 的 血 清 水 平 会 有 明 显 差别 ， 除 非 已 有 患 者 平 时 的 血 清 胆 固 醇 结 果 ， 否 则 ， 只 有 急 性 心肌 梗 死 时 新 测 定 的 胆 固 醇 结 果 ， 时 不 宜 用 作 基 线 数 据 的 ， 也 不能 用 于 评 价 病 因 或 预 后 ， 以 及 处 理 措 施 对 胆 固 醇 改 变 的 影 响l 一 些 患 者 在

42、 治 疗 前 ， 自 行 用 药 或 已 在 他 院 治 疗 ， 均 可 使 研 究者 不 能 得 到 真 实 的 基 线 资 料 ， 例 ： 心 律 失 常 的 患 者 尤 其 如此 ， 在 研 究 时 被 忽 略 。 应 慎 重 对 待 这 些 可 能 有 变 异 的 基 线 资 料对 基 线 的 要 求 保 证 基 线 的 可 比 性 5-1 做 好 试 验 组 与 对 照 组 的 安 排 与 分 配 ， 尽 量 保 证 两 组 基 线 资 料的 可 比 性 例 ： 在 工 厂 中 调 查 吸 烟 与 贫 血 的 关 系 ， 按 吸 烟 多 少 分 为 轻重 两 组 ， 结 果 不 吸

43、烟 组 平 均 血 红 蛋 白 最 低 。 分 析 时 发 现 该 组 女 工最 多 ， 因 而 影 响 血 红 蛋 白 水 平 ， 说 明 吸 烟 与 不 吸 两 组 间 的 基 线 资料 （ 如 性 别 ） 无 可 比 性 ， 难 以 得 到 确 切 的 结 论 例 ： 在 一 些 吸 烟 与 肺 癌 的 队 列 研 究 中 ， 随 访 20年 后 吸 烟 组肺 癌 的 例 数 较 多 ， 在 分 析 吸 烟 组 的 原 始 资 料 ， 可 看 出 该 组 男 性 较多 ， 年 龄 较 大 ， 与 对 照 组 缺 乏 可 比 性 ， 研 究 结 果 发 生 一 定 的 偏 差 ，夸 大 了

44、 两 者 的 因 果 关 系对 基 线 的 要 求 保 证 基 线 的 可 比 性 5-2 基 线 资 料 的 可 比 性 在 非 随 机 临 床 对 照 研 究 中 更 重 要 ， 因 为 其中 增 加 了 很 多 人 为 的 偏 倚 。 评 估 两 组 间 的 可 比 性 ， 最 简 单 的 方 法 是 比 较 研 究 两 组 间 (或 多组 间 )有 关 变 量 是 否 分 布 均 匀 ， 并 常 用 均 数 、 中 位 数 、 卡 方 检 验或 其 他 系 数 进 行 比 较 。 依 照 专 业 知 识 ， 确 定 某 项 变 量 是 否 与 结果 或 预 后 有 关 ， 如 比 较

45、的 因 素 安 排 过 多 ， 分 组 很 难 作 到 平 衡 一致 ， 且 过 多 的 要 求 不 现 实 将 重 要 的 影 响 预 后 的 因 素 作 适 当 的 配 对 对 照 研 究 ， 是 确 保 基线 可 比 性 的 有 效 方 法 对 基 线 的 要 求 基 线 资 料 均 衡 性 原 则 ： 除 了 处 理 因 素 不 同 外 ,其 他 对 观察 结 果 有 影 响 的 因 素 应 尽 量 一 致组 间 基 线 资 料 的 均 衡 性 目 的 ： 保 证 反 应 变 量 观 察 结 果 的组 间 可 比 性 ,以 便 在 相 似 的 基 线 条 件 下 考 察 处 理 因 素

46、 对观 察 结 果 的 真 实 影 响l 基 线 资 料 均 衡 性 常 用 的 检 验 方 法 ： 假 设 检 验 ， 随 机 化 是假 设 检 验 47 基 线 资 料 均 衡 性 原 则 基 线 资 料 的 比 较 ， 依 据 数 据 类 型 和 实 验 设 计 (配 对 、 配 伍、 独 立 ) 采 用 多 种 统 计 方 法 ： 性 别 -卡 方 检 验 ， 年 龄 -u检 验 、 t检 验 、 方 差 分 析 ， 吸 烟 -如 果 分 是 否 ， 卡 方 检 验 ， 血 压、 血 脂 、 血 糖 -数 据 资 料 如 服 从 正 态 分 布 ， U检 验 、 t检验 、 方 差 分

47、 析 (方 差 齐 或 者 转 换 后 方 差 齐 )， 数 据 资 料 不服 从 正 态 分 布 -秩 和 检 验 具 体 ： 实 验 设 计 、 数 据 类 型 、 数 据 分 布 、 样 本 大 小 等 如 果 基 线 资 料 不 均 衡 ： 可 以 比 较 差 异 分 层 分 析 可 采 用 别 的 统 计 方 法 48 基 线 资 料 比 较 方 法 扩 展 非 药 物 临 床 试 验 的 基 线 资 料 ： 介 绍 每 组 的 医 疗 保 健 提 供 者 (诊 治病 例 数 、 资 格 和 专 业 知 识 等 )以 及 试 验 中 心 (包 括 中 心 数 目 ) 纳 入 标 准

48、提 供 参 与 随 机 对 照 试 验 的 治 疗 者 和 治 疗 中 心 的 信 息 ， 详 细特 征 等 表 格 ： 能 有 效 展 示 基 线 资 料 均 值 和 标 准 差 可 用 来 概 括 每 组 的 定 量 资 料 定 量 资 料 呈 不 对 称 分 布 ， 最 好 提 供 中 位 值 和 百 分 数 范 围 报 告 分 类 的 数 字 和 比 例 以 及 定 性 资 料 这 些 数 据 对 评 价 治 疗 者 专 业 技 术 以 及 结 论 的 外 在 有 效 性 方 面 的 偏 倚是 必 不 可 少 的 49 基 线 资 料 对 比 方 法 基 线 资 料 均 衡 性 检 验

49、 存 在 的 问 题 与 探 讨【 作 者 单 位 】 ： 第 四 军 医 大 学 预 防 医 学 系 卫 生 统 计 学 教 研 室 ； 第 四 军 医 大 学 口 腔 医学 院 信 息 中 心【 摘 要 】 目 的 ： 选 择 恰 当 的 均 衡 性 检 验 方 法 ,探 讨 均 衡 性 检 验 的 必要 性 。 方 法 ： 采 用 Monte Carlo模 拟 比 较 假 设 检 验 和 标 准 化 差异 检 验 基 线 资 料 均 衡 性 的 能 力 。 结 果 ： 随 机 化 研 究 中 ,大 样 本情 况 下 出 现 不 均 衡 的 可 能 性 很 小 ； 而 在 样 本 量 相

50、对 较 小 的 情况 下 ,很 难 保 证 基 线 资 料 的 均 衡 性 。 结 论 ： 标 准 化 差 异 是 一 种有 效 的 均 衡 性 检 验 方 法 。 非 随 机 化 研 究 中 ,均 衡 性 检 验 必 不 可少 ； 随 机 化 研 究 中 ,样 本 相 对 较 小 情 况 下 也 需 要 作 均 衡 性 检 验 50 举 例 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 流 行 病 学 调 查 基 线 资 料 分 析 硕 士 论 文 天 津 医 科 大 学 【 摘 要 】 目 的 ： 为 了 解 COPD发 病 人 群 的 年 龄 性 别 及 相 关 因 素 等 分 布 ,确 证 其 危

51、险 因 素 ， 了 解 疾 病 检 查 的 相 关 情 况 ， 为 COPD的 防 治 工 作 提供 政 策 依 据 方 法 ： 依 据 整 群 抽 样 的 原 则 ,随 机 抽 取 天 津 市 宝 坻 区 新 开 口 乡 的 5个 自然 村 的 村 民 为 调 查 对 象 ， 以 普 查 的 方 式 对 40岁 以 上 的 1508名 村 民 进 行了 问 卷 调 查 、 肺 功 能 测 定 、 体 格 检 查 ， COPD者 进 一 步 行 胸 片 及 心 电图 检 查 。 根 据 资 料 的 性 质 和 研 究 目 的 不 同 采 用 不 同 的 数 据 处 理 方 法 进行 分 析 ，

52、 全 部 数 据 采 用 SPSS 11.5版 本 进 行 分 析 ， 显 著 性 水 平 取 =0.05 51 举 例 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 流 行 病 学 调 查 基 线 资 料 分 析硕 士 论 文 天 津 医 科 大 学【 摘 要 】 结 果 ： 各 层 间 患 病 率 x2检 验 比 较 :随 着 年 龄 增 高 ， COPD患 病 率 增 加 ； 随 着 教 育 程 度的 增 高 ,COPD患 病 率 逐 渐 下 降 ;男 性 患 病 率 高 于 女 性 ； 吸 烟 者 的 患 病 率 高 于 非 吸 烟 者 ； 有 家族 史 的 患 病 率 高 于 无 家 族 史 者

53、。 且 差 别 均 具 有 统 计 学 意 义 。 危 险 因 素 分 析 ： 经 非 条 件Logistic回 归 单 因 素 分 析 ,室 外 空 气 污 染 用 COX比 例 风 险 回 归 模 型 作 为 补 充 后 ,显 示 其 有 统 计学 意 义 。 而 同 居 人 数 、 住 房 面 积 、 喂 养 宠 物 与 COPD之 间 未 见 统 计 学 显 著 意 义 。 下 厨 与 使用 柴 草 烹 饪 时 间 引 入 非 条 件 Logistic回 归 单 因 素 分 析 ， 结 果 表 明 二 者 与 COPD患 病 率 之 间 均具 有 统 计 学 意 义 。 下 厨 经 性

54、 别 调 整 、 使 用 柴 草 烹 饪 时 间 经 年 龄 调 整 后 ， 失 去 统 计 学 显 著 意义 。 将 吸 烟 、 吸 烟 指 数 、 吸 烟 指 数 分 级 ,单 因 素 分 析 结 果 显 示 均 具 有 统 计 学 显 著 意 义 ， 而 被动 吸 烟 无 统 计 学 意 义 。 单 因 素 分 析 结 果 显 示 男 性 、 年 龄 、 家 族 史 、 儿 时 咳 嗽 史 患 COPD的危 险 性 大 ， 而 教 育 程 度 则 示 为 COPD的 保 护 性 因 素 。 单 因 素 分 析 结 果 显 示 肺 结 核 是 COPD的 可 能 危 险 因 素 ,其 他

55、几 种 疾 病 则 显 示 无 统 计 学 意 义 。 多 因 素 分 析 结 果 为 ， 年 龄 、 性 别 、 家 族史 为 COPD的 独 立 危 险 因 素 。 生 存 质 量 用 秩 和 检 验 比 较 ： 非 COPD者 生 存 质 量 优 于 COPD者 ,各 组 间 比 较 均 具 有 统 计 学 意 义 。 胸 片 、 心 电 图 检 查 结 果 与 肺 功 能 间 经 t检 验 、 方 差 分 析 后 显示 有 一 定 的 关 联 ， 需 增 加 例 数 进 一 步 探 讨 。 结 论 ： 不 同 性 别 、 年 龄 、 受 教 育 程 度 52 举 例 53 举 例 54 55 56 举 例 57 举 例 58 59 60 61 做 临 床 研 究 前 ， 应 明 确 基 线 的 重 要 性 及 其 对 结 论 的 影 响了 解 作 好 基 线 一 致 性 的 要 点 ， 否 则 主 要 的 变 量 不 均 衡 ，将 导 致 结 论 的 错 误 ， 甚 至 研 究 的 失 败在 开 始 执 行 处 理 措 施 前 ， 有 必 要 检 测 试 验 组 与 对 照 组 基线 资 料 的 可 比 性 ， 主 要 变 量 是 否 平 衡 ， 增 强 科 研 结 果 的科 学 性 与 可 靠 性 62 小 结 63 谢 谢 各 位 ！