南浔镇社区卫生服务中心医保制度汇编优质资料

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1、南浔镇社区卫生服务中心医保制度汇编优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）各类医（农）保管理制度汇编（试行）南浔镇社区卫生服务中心二00九年九月目 录一、前言二、参保病人就医流程三、各类医保不予支付的病种范围四、医保审批制度五、参保病人外伤管理制度六、特殊病种管理制度七、抗菌药物的分级管理制度八、处方与病历管理九、药品管理与使用制度十、收费结算制度十一、信息网络管理制度十二、医保医师相关工作职责十三、护理人员医保相关职责十四、学习宣传培训制度十五、考核及奖惩制度附件一、临床科室及医保协议医师考核细则附件二、评选表彰优秀医保医师工作者制度附件三、南浔区中西医结合医院关于加强医保及新农

2、合管理工作的实施意见（试行）一、前 言随着全民医疗保障的推行，参保病人已成为医院业务的主力军。医保政策和制度的规范运行直接关系到广大人民群众的切身利益和医院的发展。目前，我院就诊的参保病人种类较多，包括湖州城镇职工医保、新农合医保、企业城镇职工退休人员医保等。为了方便大家及时掌握，严格执行和规范医保服务行为，以下整理并汇编了我院的各项医保制度，希望每一位医务人员积极参与到医保管理和监督中来，履行职责和义务。二、参保病人就医流程（一）、门、急诊流程：请参保病友在门诊大厅服务台取号，出示医保卡和医保病历本在挂号处挂号。医生诊治后，病友可凭医保卡在收费处直接刷卡结算。（二）、住院流程：医生开出住院证

3、后，病友凭病历本和医保卡在住院部办理住院手续，仔细阅读“入院告知书”并选择医保性质、签字。如遇医保卡未带来者，请先自费住院治疗，并务必在入院三天内将医保卡带来，补办刷卡手续。以便您在我院的本次住院治疗可以充分享受医保权益，进行实时报销。（三）、出院结算：出院结帐时，请病友在住院处领取自己的医保卡，并妥善保管。院医保办咨询 ：三、各类医保不予支付的病种范围（一）、因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；（二）、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的；（三）、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他生育所需的一切医疗费用（“公务员医保”暂时例外）；（四）、职业病

4、、工伤（含旧伤复发）、各种不孕不育、各种性病、涉及整形或美容所需的医疗费用；（五）、因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的 医疗费用，由同级人民政府协调解决；（六）、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准中不列入的项目。四、医保审批制度（一）、目前我院须审批的大型仪器检查、治疗和医用材料范围1、 CT、磁共振检查前，经治医师须开具诊疗项目审批表，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围。（农保目前无需审批）2、 使用医用材料中属于植入性材料的，经治医师须先开具诊疗项目审批表，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围使用。（农保目前无需审批）3、 使用人血白蛋白、人丙种球

5、蛋白等特殊药品，经治医师须开具诊疗项目审批表，并提供五日内化验单，先由医保办审批确认，送市医保中心审核返回审批回执，才能纳入医保范围使用。（农保病人使用血制品自费）（二）、特殊病种和外伤参保病人审批准入制按相关制度执行。五、参保病人外伤管理制度（一）、医保可支付的外伤性质：排除行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、犯罪、交通事故、医疗事故、其他赔付责任事故以外所发生的意外伤害。（二）、外伤病人门诊可刷卡标准和流程：1、医保病人外伤门诊诊治时，医生确认为医保支付性质的，应填写“外伤确认表”，交院医保办审核确认后刷卡结算。收费处工作人员凭“确认表”内医保办人员当天说明和签字，再进行医保结算；否则按自费

6、处理。2、农保病人和城镇医保病人外伤门诊诊治时，医生先确认医保支付性质，由收费处收费时再次审核，确认为医保可支付性质外伤的，给予医保结算；如属于非医保支付性质外伤的，按自费处理。（三）、外伤病人住院可刷卡标准和流程：1、外伤病人住院证的“入院诊断”，必须写清晰“外伤”，利于住院部分辨。2、湖州医保病人外伤住院时，医生确认为医保支付性质外伤的，应由经管医生填写“外伤确认表”，交院医保办审核，确认后出具医保联系单。住院部必须凭医保办出具的“医保联系单”进行外伤参保病人刷卡。其他医保性质外伤住院的，一律按自费结算。（四）、外伤病历书写要求：根据规定，大部分外伤参保病人都需按自费结算后，凭病历资料回各

7、医保中心审核报销。所以，请各级医师务必按要求书写各类性质的外伤病历（包括自费）。门诊、急诊、住院病历以及出院小结中，外伤 “三要素”（时间、地点、受伤原因或经过）都务必规范记录，字迹清晰。明确区别机动车或非机动车致伤。做好参保病人外伤管理，不仅是对病人负责，也是各医保中心考核标准之一。请各科相关人员认真掌握参保病人外伤管理制度，规范执行。六、特殊病种管理制度为进一步规范医保病人特殊病种诊治过程中，特殊病种基金支付的准入制，我院结合医保政策和要求，特制定特殊病种管理制度。（一）、医生相关职责：接诊医生在给已办理特殊病种的参保病人进行特殊病种诊治时，病历按规定书写仔细；特殊病种门诊必须开手工处方；

8、属于特殊病种诊治范围的各类检查单、处方和住院的入院证须注明“特殊病种”；同时，提醒病人先经医保办工作人员审核、盖章，再办理收费或住院手续。（二）、医保办职责：对特殊病种病人的处方或入院证进行认真审核，符合医保特殊病种支付的，给予盖章确认，并进行统一填表、建册，按要求作好相应登记和档案管理。（三）、门诊结算流程：医保病人特殊病种在门诊付费时，收费处工作人员应仔细核对人、证、卡、处方。并认真核对手工处方和检查单右上角费别栏“特殊病种”字样和医保盖章。收费人员据此选择特殊病种系统结算；手工处方的特殊病种诊断和医生姓名务必准确输入。电子处方一律禁止特殊病种结算。（四）、住院结算流程：住院处工作人员应仔

9、细核对人、证、卡、住院证。医保病人特殊病种住院的，其入院证须经医保办审核，凭医保办提供的“医保联系单”方能按特殊病种结算。附：特殊病种范围“湖州医保”特殊病种包括：（1）恶性肿瘤的化放疗（含住院放化疗）；（2）白血病；（3）尿毒症透析治疗；（4）组织器官移植后的抗排异治疗；（5）慢性再生障碍性贫血；（6）重症精神病；（7）重症瘫痪。七、抗菌药物的分级管理制度根据“浙江省基本医疗保险”关于抗菌药物分级管理的规定，特制订抗菌药物使用制度，请各级医师遵照执行：抗微生物药物的限定支付实行分级管理，包括非限定支付同类药物无效、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱、价

10、廉、非限定支付的药物为先。1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录；需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。2、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物。(1)感染病情严重者如：1.败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；2.中枢神经系统感

11、染；3.脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎；4.感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；5.重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；6.重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；7.混合感染的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：1.受免疫抑制剂治疗；2.接受抗肿瘤化学疗法；3.接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；4.血WBC110/L或中性粒细胞0.510/L；5.脾切除后不明原因的发热者；6.爱滋病；7.先天性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。3、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。（1） 感染

12、病情特别严重者，包括：1.败血症或败血性休克；2.中枢神经感染；3.经心肺复苏术救回的病人；4.使用人工呼吸器。（2） 接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血WBC110/L或中性粒细胞0.510/L。八、处方与病历管理1、 门急诊处方规范书写，规范用药，合理施治。处方疾病诊断与配方相符，剂量正确，注明服法用量；门诊处方品种西药、成药、中药饮片方子按卫生部有关规定，每张处方不超过五种；门诊处方开方无超量处方（含分解处方）或搭车配药；开方必须符合目录限定支付范围，即：符合提醒对话框内的适应证范围。2、 住院病历各种档案资料齐全、书写规范、字迹清晰，住院医嘱与护理记录、病程记录、检查、用药、治疗

13、等必须相符；住院治疗严格执行两个目录和审批制度，做到合理施治、合理检查、合理用药，出院带药能按相关规定严格执行，住院病历资料反映无挂床等违规现象；自费项目必须有“自费认同书”。九、药品管理与使用制度药品管理：1、 药品管理制度健全，做到无假药、无过期、无劣质。2、 药品进、销、存手续规范，药品放置符合要求，三证齐全。3、 医保药品备药率达到各类医保要求，药品调价及时落实。4、 及时对医院药品进行医保对照，并定期自查对照情况。5、 根据医保用药剂量原则及适应症限用范围，及时设置和完善“药品限量控制”和适应症药品的“提醒对话框”备注。药品使用：（一）、医保药品剂量原则1、门诊药量限制：门诊普通常见

14、病（急性病）药品不超过3天；慢性病药品不超过7天；特指慢性病、特殊病种药品不超过30天。2、住院药量限制：住院患者出院需带治疗药品一般不超过10天；特指慢性病、特殊病种药品不超过30天。3、中药处方剂量限制：中药处方配方一般不超过7帖；特指慢性病、特殊病种中药配方不超过30天。特指慢性病包括：糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾炎、结核病、肝炎、老年性前列腺增生、帕金氏综合症、老年性痴呆、类风湿关节炎。（二）、限定支付用药原则：（电脑中已设置了适应症的“提醒对话框”）1、药品目录中“备注”一栏标注了适应症的药品，使用时符合适应症范围的，可医保支付，同时应有相应的临床诊断和依据。反之，须选择自费。2、

15、抗微生物药物的使用遵循“抗菌药物的分级管理制度”。3、抗肿瘤放疗或化疗辅助用药的疗程限定：是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起30日内的用药，即抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日。限定支付另有疗程规定的，从疗程规定。一个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过1个。十、收费结算制度1、 及时贯彻执行物价部门对药品、服务项目的调价政策；严格执行价格规定。2、 门诊、住院费用清单实施三级明细，字迹清晰、结算准确；住院病人实行每日清单制。3、 病历医嘱与收费清单项目名称、价格、金额数据相符，收费结算正确。4、 门诊、住院信息数据实时上传，及时准确提供医保结算单，

16、结算单统一按要求打印，并按项目正确分类，结算标准准确。5、 认真统计门诊、住院人员医疗费用各项信息数据，专人负责及时上报。6、参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人、证、卡是否相符，对人、证、卡不符合的应拒绝医保结算；对不符合医保范围的病种或诊治杜绝刷卡医保结算。7、住院处必须根据医保规定，把好入院第一关。加强住院处对病人的入院告知，向每个住院病人提供一份“入院告知书”，经办人须解释“入院告知书”、签名，并提醒病人将“入院告知书”移交病区护士站；仔细查对人、证、卡；并保管个人医保卡（出院时返还病人）；提醒未携带证、卡的参保病人，三天内必须及时补办刷卡手续；认真核对入院诊断和出院诊断，对

17、不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算；预出院参保病人达一周未结帐的，住院部必须于一周内与各医保中心进行实时结算。十一、信息网络管理制度1、由设备信息科专人负责医保计算机系统的日常维护，落实应急措施，系统发生故障能迅速修复，定时查毒杀毒。2、信息管理系统开发、维护和接口符合技术质量要求，新政策出台或调整时，及时修改程序，确保正常运行。3、信息科每天及时准确地传输有关信息，门诊、住院信息数据及时上传。每月医保费用数据准确，按时申报。4、信息科对已发现的医保信息问题或需信息科处理的事项必须及时处理。十二、医保医师相关工作职责（一）、门诊、住院医生须严格核对参保病人人、证、卡，杜绝为冒名病人违规诊治；

18、经治医师对每一位新入院的病人应核对“入院告知书”和向病人核对参保性质；审核本次住院是否符合医保刷卡范围。不符合的，必须及时通知住院部或医保办退出医保系统；医保卡（农保卡）未及时带来的，督促病人三天内及时补办；如在诊治过程中修正诊断为非医保支付病种的，务必及时退出医保刷卡。各医疗组必须保证自己组内无冒名刷卡或变相将非医保病种纳入医保范围诊治、结算。（二）、禁止各种形式的挂床住院现象，严格掌握医保病人的入、出院标准，请假应规范（一次请假时间不准超过三天），并做好请假记录；对符合出院标准的病人必须及时出院，严禁挂床换药、配药等；病人需康复治疗的，一种疾病只有一个康复周期，医保基金支付周期为90天，逾

19、期需按自费处理；符合长期住院标准的医保病人，一个住院周期最长不超过365天，满一个周期结算出院一次。（三）、参保人员的门诊病历和住院病历须按要求书写规范；诊断、病程记录必须与诊治相符；出院带药必须按要求同时记录在出院小结和医嘱单上；所有外伤病历都应按要求记录三要素。（四）、特殊病种和外伤参保病人诊治按相应管理制度执行。（五）、经治医生应严格按照适应症选择药品，诊断与用药、检查必须相符；医保病人用药标准详见“参保病人医保用药量的规定”。严格执行特需用药、特殊诊疗项目的使用规定，并遵守先审批后使用的规定；自费药品或诊疗项目须先征得病人或家属同意并签订“自费认同书”；使用限定支付药品时，根据电脑“提

20、醒对话框”规定，对符合限定支付范围的用药，纳入医保基金支付；反之，则需自费使用，并征得病人书面同意。（六）、各医疗组三级医师为医保管理负责人，负责医疗组的医保质量。十三、护理人员医保相关职责（一）、参保人员入院时，护士站应及时接收“入院告知书”并签名，无告知书的，应要求住院部补发；责任护士需掌握病人本次住院的费用支付性质，并体现在“入院护理评估单上”，核对医保病人的人、证是否相符，疾病诊断是否符合医保支付病种，医保卡未及时带来的，督促病人三天内及时补办；如有冒名刷卡或非医保病种违规刷卡者（包括在诊治过程中修正诊断为非医保病种），务必及时退出医保结算或通知医保办处理，杜绝病人套取医保基金。（二）

21、、护理记录必须与诊治相符；外伤病人（包括自费性质）须记录外伤三要素：即受伤时间、地点、原因。外伤病人基本按自费结算，其中长兴学生医保和湖州医保外伤住院时，根据规定实行报告制，提醒家属通过医保办进行稽核；自费性质的，提醒病人出院时收集相应资料，回医保中心或各乡镇合医办报销。（三）、输入医嘱时，限定支付药品有对话框提示，根据提醒对话框规定，不能确定的，应与经治医生进一步确认，对符合限定支付范围的用药，选择医保支付；反之，则需选择自费使用，并提醒医生与病人及时签订“自费认同书”。对于特殊药品（人血白蛋白、人丙种球蛋白），则必须由医生进行审批后，凭医保办返回的审批回执才能医保支付，否则，按自费处理。（

22、四）、参保病人出院前，护士站应及时在电脑中“住院病历首页”的“病情描述”栏内输入修正诊断。（五）、湖州医保病人患危急重疾病，住院当天发生的门、急诊检查、治疗费用，根据规定可纳入住院结算，应提醒病人出示发票及时进行处理。（六）、各科护士长为本科室的医保管理负责人，负责相应的医保质量。十四、学习宣传培训制度（一）、在医院的宣传栏中定期进行医保知识的宣传，全院每年医保知识宣传不少于四次；（二）每天入病房与新病人进行沟通和宣传，定期进行参保病人问卷调查。（三）、每年对新员工进行医保知识的上岗培训；全院每年医保知识培训不少于两次。（四）、在院周会或医保会议上，及时通报和分析医保动态，宣传医保政策和执行要

23、求。十五、考核及奖惩制度（一）、每月进行一次医保全面考核，包括日常自查中发现的问题、出院病历检查中存在的问题、各医保中心审核发现的违规等，将考核结果按“奖惩条例” 进行经济处罚和书面通报；（二）、每月按“临床科室及医保协议医师考核细则”进行评分，并将考核成绩上报人事科，纳入“科室综合目标考核”。（三）、每年组织一次全院性各类医保知识的考试，成绩不达标者，给予培训并补考。(四)、根据医院评选表彰优秀医保医师及工作者制度，每年组织一次优秀医保医师及工作者的评选表彰，以提高积极性，发挥先进的模范作用。附件一：临床科室及医保协议医师考核细则 总分100分序号考核内容标准分评分标准1认真查验医保门诊或住

24、院病人医保病历证、医保IC卡，做到人、证、卡相符15查实冒名就诊或冒名住院一例扣15分2疾病诊断须符合医保支付范围15将非医保支付病种变相或违规纳入医保结算，查实一例扣15分3严格掌握医保病人的入、出院标准，制止各种挂床住院10以各种形式变相挂床住院，查实一例扣15分4特殊病种诊治按规定控制支付范围10违规纳入特殊病种支付查实一例扣10分5外伤病人就诊，应详细记录外伤“三要素”10记录不清楚或篡改外伤病人病历查实一例扣10分6医保病人需使用特检、特治、特殊用药、植入性医用材料者，应告知病人或家属，并及时填写相关审批单，交医保科审批10检查或使用后未审批扣10分7医保病人诊治时，严格执行医保规定

25、的“两个目录”，合理检查和治疗10违反限定支付范围查实一例扣10分（包括限门诊药品、限工伤药品、限适应症药品、抗生素限定支付、抗肿瘤放化疗的辅助用药、限定支付诊疗项目等）8病历按规定书写规范，严格执行请假制度，请假手续齐全；出院带药在医嘱单和出院录上记录5病历相关记录不规范，查实一例扣5分9使用自费项目时，应告知病人或家属，并与之签订自费项目及费用认同书5使用自费项目时，未与病人或家属签订自费项目及费用认同书，查实一例扣5分10严格执行医保规定的用药量原则5查实超量或违规一例扣5分11积极参加医保培训和考试，掌握医保政策，做好医保宣传5无故不参加医保学习；投诉或举报被查实一例扣5分12“奖惩办

26、法”有关条款按“奖惩办法”执行附件二：评选表彰优秀医保医师工作者制度我院实施医保医师服务协议管理以来，医保工作整体水平不断提高。同时，涌现出了许多诚信守约、规范操作、优质服务、患者满意的医保医师先进和优秀医保工作人员。为了营造我院更优质的医保服务氛围，特制定“评选表彰优秀医保医师工作者制度”。由医保办每年组织一次优秀医保医师工作者的评选。评选条件参考湖劳社【2021】52号文件要求；结合市、县各医保中心日常审核和年终考核；结合院医保办日常自查；由医院医保管理领导小组经过专题会议讨论，评选出优秀医保医师工作者，并给予通报和奖励。同时，按照规定每两年择优推荐若干名优秀医保医师，上报湖州市医保中心参

27、加湖州市优秀医保医师的评选。通过表彰，使我院树立一批优秀医保医师的典型，发挥先进的模范作用。充分调动全体工作人员的积极性，让医保政策深化落实和贯彻到每一位医保协议医师和医务工作者，为参保病人提供更优质的医疗服务和环境。南浔镇社区卫生服务中心关于加强医保及新农合管理工作的实施意见（试行）各科室：为了加强医保及新农合（以下简称医保）管理工作，明确各级、各类人员的医保工作职责，确保医保基金的安全和合理使用以及保障参保人员的利益，规范医院的医保工作，特制定“加强医保及新农合管理工作的实施意见（试行）”，规定如下：一、 成立医保管理领导小组：（略）二、明确职责，加强管理，进行奖罚（一）加强医保行政管理工

28、作：1、增加医保办专职管理人员。2、医保办要加强医保知识和制度宣传工作。在医院的宣传栏中进行医保知识的宣传；每年对新员工进行医保知识的上岗培训；宣传每年不少于四次；全院每年医保知识培训不少于两次。如医保办工作不到位，则每例、次罚款100元。3、医保办加强医保窗口的咨询和宣传工作，多为参保病人提供便利，确实为病人排忧解难。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。4、医院医保办每月进行一次医保政策执行情况的大检查，每次根据检查情况与奖惩挂钩。医保办按规定定期召集召开医保工作分析例会，并有记录。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。5、严格执行各项医保审批工作及医保病人的转院手续，

29、并做好各种登记。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。6、加强特殊病种的管理，湖州医保病人的特殊病种诊治、刷卡前，必须先由医保办进行审核，并签名、盖章，按要求作好相应登记和档案管理。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。7、医保办每年组织一次全院性的医保知识考核。医保知识考核成绩必须合格，不合格者需补考，直至合格为止。8、医保办要加强对医保的信息、财务、药剂工作的审核、检查和管理监督，并及时提供政策支持。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。9、医保办人员需加强日常管理，每天进行医保自查：每周抽查40份出院病历（人员不到位时则每周抽查510份），进行详细检查，检查

30、情况进行台账管理（如病历的住院号、存在的问题、如何处理、处罚等）。在电脑中对每一个新入院的医保病人进行登记。每天对部分新入院病人进行审核和医保知识宣教，并检查该相关新病人的病历。每天在帐页上对医保病人的诊治进行随机抽查监督。每周去病房抽查40个病人，与在院医保病人进行面对面交流和宣传，听取意见，及时帮病人解决问题，并查看这40份医保病历，检查诊断、用药、诊疗是否符合医保规定，特殊用药及特殊诊治是否办理审批手续，自费项目是否签订自费认同书，外伤病人及时进行外伤类别确认，及时与责任医师沟通，发现问题及时处理和整改并做好具体的登记（如病历的住院号、存在的问题、如何处理等），以备抽查落实责任。如医保办

31、工作不到位，则每例、次罚款50100元。10、建立临床科室医保管理网络，科主任为科室医保管理第一责任人，各医疗组负责人、责任护士为具体责任人，各医疗组要有专人负责（名单报送医保办）。实行系统管理，发挥纽带作用。各科室护理部需每天对新医保病人进行人、证、卡的核对，对未及时刷卡的参保病人，督促其三天内将医保证、卡带来，并及时刷卡。各医疗组必须保证自己医疗组无冒名住院和变相挂床住院等各种违规现象，每日对医保病人的医嘱进行医保审核。力求在各科室小环境内，把好医保质量关。如科室、医疗组、病区护理部工作不到位，则每例、次罚款50100元。11、由于医保办、财务科、设备信息科有关管理和工作人员工作不到位，每

32、次扣款100元。12、由于相关科室或个人未及时采取措施，导致医保中心年终考核时，成绩低于达标分数。必须查明扣分原因，落实责任，并扣除责任者200元。13、药剂科未对计算机系统内基本医疗保险药品目录的内容及时调整，所造成的直接经济损失，由药剂科承担（责任人由药剂科确认），相关责任科室承担相应责任。药剂科对药品目录内的药品备药率应达65%左右，如工作不到位，则每例、次罚款50100元。14、群众投诉举报，违规行为被查实一例扣款50元。（二）加强医保信息管理工作：1、由设备信息科专人负责医保计算机系统的日常维护，按要求对与医保中心联网的电脑实施定时查毒杀毒，并制定应急预案，在计算机系统运行中断时仍可

33、向参保人员提供结算服务。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。2、信息科每天及时准确地传输有关信息，门诊、住院信息数据实时上传、每天上传。每月医保费用准确申报、及时结算。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。3、信息科对已发现的医保信息问题或需信息科处理的事项必须及时处理，一般问题当天解决，最长不可超过3天。牵涉到程序修改等疑难问题的解决一般不超过一周。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。自查发现一次，扣款50元。4、完善和加强信息支持，实现医保信息管理。开发“药品限量”模块，利用程序加强适应证用药的限制，在适应证对话框中增设工号确认栏，以明确责任。如信息科工作不到位，则每例、次

34、罚款50100元。（三）加强医保的财务管理工作：1、各类医保费用的对帐、结算无特殊情况必须按月及时完成。如有关科室工作不到位，则应承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。2、参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人、证、卡是否相符，对人、证、卡不符合的马上给予扣留，并查清原因，及时向医保办汇报。3、参保人员在门诊付费时，收费处工作人员应仔细核对人、证、卡、处方。必须认真核对手工处方右上角费别栏的支付性质，属“自费”、“医保”、“农保”还是“特殊病种医保”（收费人员将据此选择自费或普通病种系统或特殊病种系统结算）；手工处方的诊断和医生姓名务必准确输入。如诊断不符合医保支付病种范围或发

35、现其他违规现象的，一律拒收，并嘱其手续完整后再来付费，对电子处方一律禁止特殊病种结算。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。4、根据有关要求，湖州医保的门诊和住院病人，如需特殊病种结算，其处方及各类检查单或入院证必须经医保科工作人员确认，并签名、盖章后，方能按特殊病种结算。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。5、住院处必须根据医保规定，把好入院第一关。加强住院处对参保病人的入院告知，经办人须解释“入院告知书”并签名；仔细查对人、证、卡；并保管个人IC卡（出院时返还病人）；提醒未携带证、卡的参保病人，三天内必须及时补办刷卡手续（农保住院病人必须在入院三天内刷卡，否则，按自

36、费结算。特殊情况需向医保办汇报并经医保办认可）；认真核对入院诊断和出院诊断，对不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算；预出院参保病人达一周未结帐的，住院部必须于一周内与各医保中心（或农保中心）进行实时结算。如果有关人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。自查发现一例扣款50100元。6、住院处需完善医保病人的电脑个人首页信息。特别是 号码务必准确输入。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。7、挂号处工作人员未提醒病人出示医保证、卡；收费处擅自将自费处方按医保结算；违规将非特殊病种纳入特殊病种结算；处方有关信息输入错误或未核对诊断，将非医保病种纳入医保结算。所造成的直接

37、经济损失，由责任人承担，并处以每例、次罚款50100元。8、收费人员或各科记帐人员或其他有关工作人员由于自身失误造成医保病人费用结算错误，导致的直接经济损失由相关责任人个人承担，并扣款50元。（四）加强医保临床管理工作1、为了给医保病人提供方便、快捷、优质服务，医院全体员工必须认真履行首诊负责制和首问负责制，及时为参保人员解答各类疑问。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。2、就诊医生须严格核对参保病人人、证、卡，杜绝为冒名病人违规诊治；严格掌握医保病人的入、出院标准，请假应规范（一次请假时间不准超过三天），禁止各种形式的挂床住院现象；湖州医保外伤病人实行报告制；对符合出院标

38、准的病人必须及时出院；严禁不符合住院标准的病人住院（如挂床换药、配药等）；病人需康复治疗的，一种疾病只有一个康复周期，医保基金支付周期为90天，逾期需按自费处理；符合长期住院标准的医保病人，一个住院周期最长不超过365天，满一个周期必须结算出院。如果有关工作人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。3、参保人员就诊时，接诊医生应在医保证上按规定书写仔细；各类处方的诊断病种必须符合医保（农保）规定的支付范围；手工处方必须写清诊断，必须在右上角注明支付性质“自费”、“医保”、“农保”或“特殊病种”字样；特殊病种的诊治必须开手工处方；属于特殊病种的各类检查单或住院的住院证须注明

39、“特殊病种”。湖州医保的门诊和住院病人，如需特殊病种结算，其处方或入院证必须经医保科工作人员登记、盖章，以便按要求档案管理。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。4、参保人员在门诊配药时，药房工作人员应仔细核对处方药品用量是否符合医保用药规定的标准，若发现不符合标准，一律拒发。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。5、病历记录按医疗常规书写规范；诊断、病程记录以及护理记录必须与诊治相符；请假手续完善（一次请假时间不准超过三天）；出院带药必须按要求同时记录在出院小结和医嘱单上；外伤病历三要素记录符合要求。如果有关工作人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例、

40、次罚款50100元。6、经治医生应严格按照适应症选择药品，并根据病情需要确定剂量：门诊普通常见病（急性病）一般不超过3天（中药3帖）；慢性病一般不超过7天（中药7帖）；冠心病、高血压、慢性肾炎、结核病、肝炎、前列腺增生、帕金森综合症、老年性痴呆、类风湿关节炎不超过30天。特殊病种一般不超过30天（中药30帖）。住院患者出院带药除特殊病种确需延长用药以外，一般不超过10天。特殊病种是指：恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、重症精神病、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）。如果有关工作人员工作

41、不到位，则每例、次罚款50100元。7、严格执行特需用药、特殊诊疗项目的使用规定，并办好审批手续。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。临床医师将非特殊病种用药、诊治列入特殊病种处方或特殊病种住院，所造成的直接经济损失由责任人承担，并处每例、次罚款50-100元。8、在诊疗过程中使用抗生素或其他限定支付用药时，根据提醒对话框规定，对符合限定支付范围的用药，方可医保基金支付；反之，则需自费使用，并征得病人书面同意。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。9、参保人员入院时，护士站应及时接收“入院告知书”并签名；医保卡（农保卡）未及时带来的，督促病人三天内及时补办

42、，并通知医疗组医保管理员；参保病人出院前，护士站应及时在电脑中“住院病历首页”的“病情描述”栏内输入修正诊断。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。10、严禁医务人员违规将医保（新农合）不予支付的病种（见附件）纳入医保范围诊治和结算。如在诊治过程中修正诊断为非医保病种的，务必及时退出医保刷卡。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。11、临床医师未核对人、证、卡，或串通病人，为冒用医保卡者违规诊治；或利用职务之便，以医谋私，获得非法利益，侵害参保人员权益；或串通病人，采用各种变相挂床住院形式套取医保基金。所造成的直接经济损失由责任人个人承担，并处每例、次罚款2

43、00元。自查发现一例扣款100元。12、开超剂量处方、大处方、人情方；对需进行审批的特需用药、特殊诊疗项目，未按规定进行审批；使用不符合限定支付范围的医保药品或医保药品目录以外的非医保用药前，未征得病人或家属同意，未签订自理项目及费用认同书；基本医疗保险诊疗项目以外的诊疗项目，使用前未征得病人或家属书面同意；或将不符合限定支付范围的诊疗项目变相纳入医保结算；医保病人目录外自费项目费用比例占总医疗费未控制在20%以内（农保未控制在15%以内）；或将不符合限定支付范围的药品违规纳入医保结算。所造成的直接经济损失，由相关责任人承担，并处每例、次罚款50元。自查发现一例扣款50元。（五）督查与奖励1、

44、 对严格执行医保制度，全年医保工作无违规、违纪现象的相关科室和个人进行年终奖励，额度由年终专题会议讨论决定。2、医院工作人员发现并举报冒用他人医保卡或以其他方式套取医保基金者，查实后对举报人员每例奖励100元。3、医院工作人员举报医保违规事件，查实后对举报人员每例奖励100元。4、医院由分管领导、院办室、人事科组织有关人员对医保管理职能科室医保办进行不定期督查与考核，落实责任，强化管理。以上每次奖惩落实，都将在院周会上公布。以实现自我管理、自我监督。三、实施时间本方案于2010年1月1日起实施试行。南浔镇社区卫生服务中心医（农）保科2021-12-28一、二、三、四、五、六、消防安全管理制度卷

45、内目录：一、消防安全教育、培训制度二、防火巡查、检查制度三、安全疏散设施管理制度 四、消防控制中心管理制度 五、消防设施、器材维护管理制六、火灾隐患整改制度 七、用火、用电安全管理制度八、易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度九、义务消防队组织管理制度 十、灭火和应急疏散预案演练制度十一、燃气和电气设备的检查和管理制度十二消防安全考评及奖惩制度一、消防安全教育、培训制度1、每年以创办消防知识宣传栏、开展知识竞赛等多种形式，提高全体员工的消防安全意识。2、定期组织员工学习消防法规和各项规章制度，做到依法治火。3、各部门应针对岗位特点进行消防安全教育培训。4、对消防设施维护保养和使用人员应进行实地演示

46、和培训。5、对新员工进行岗前消防培训，经考试合格后方可上岗。6、因工作需要员工换岗前必须进行再教育培训。7、消控中心等特殊岗位要进行专业培训，经考试合格，持证上岗。组织机构组长：王子彬副组长：李继忠成员：西环办社区卫生服务中心全体职工二、防火巡查、检查制度1、落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，落实巡查检查制度。2、消防工作归口管理职能部门每日对公司进行防火巡查。每月对单位进行一次防火检查并复查追踪改善。3、检查中发现火灾隐患，检查人员应填写防火检查记录，并按照规定，要求有关人员在记录上签名。4、检查部门应将检查情况及时通知受检部门，各部门负责人应每日消防安全检查情况通知，若发现本单位

47、存在火灾隐患，应及时整改。5、对检查中发现的火灾隐患未按规定时间及时整改的，根据奖惩制度给予处罚。三、安全疏散设施管理制度 1、单位应保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用疏散通道，严禁在安全出口或疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。2、应按规范设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。3、应保持防火门、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态，并定期组织检查、测试、维护和保养。4、严禁在营业或工作期间将安全出口上锁。5、严禁在营业或工作期间将安全疏散指示标志关闭、遮挡或覆盖。四、消防控制中心管理制度 1、熟悉并掌握各类消防设施的使用性能，保证扑

48、救火灾过程中操作有序、准确迅速。2、做好消防值班记录和交接班记录，处理消防报警 。3、按时交接班，做好值班记录、设备情况、事故处理等情况的交接手续。无交接班手续，值班人员不得擅自离岗。4、发现设备故障时，应及时报告，并通知有关部门及时修复。5、非工作所需，不得使用消控中心内线 ，非消防控制中心值班人员禁止进入值班室。6、上班时间不准在消控中心抽烟、睡觉、看书报等，离岗应做好交接班手续。7、发现火灾时，迅速按灭火作战预案紧急处理，并拨打119 通知公安消防部门并报告部门主管。五、消防设施、器材维护管理制1、消防设施日常使用管理由专职管理员负责，专职管理员每日检查消防设施的使用状况，保持设施整洁、

49、卫生、完好。2、消防设施及消防设备的技术性能的维修保养和定期技术检测由消防工作归口管理部门负责，设专职管理员每日按时检查了解消防设备的运行情况。查看运行记录，听取值班人员意见，发现异常及时安排维修，使设备保持完好的技术状态。 3、消防设施和消防设备定期测试： （1）烟、温感报警系统的测试由消防工作归口管理部门负责组织实施，保安部参加，每个烟、温感探头至少每年轮测一次。 （2）消防水泵、喷淋水泵、水幕水泵每月试开泵一次，检查其是否完整好用。 （3）正压送风、防排烟系统每半年检测一次。 （4）室内消火栓、喷淋泄水测试每季度一次。 （5）其它消防设备的测试，根据不同情况决定测试时间。4、消防器材管理

50、： （1）每年在冬防、夏防期间定期两次对灭火器进行普查换药。 （2）派专人管理，定期巡查消防器材，保证处于完好状态。 （3）对消防器材应经常检查，发现丢失、损坏应立即补充并上报领导。 （4）各部门的消防器材由本部门管理，并指定专人负责。六、火灾隐患整改制度1、各部门对存在的火灾隐患应当及时予以消除。2、在防火安全检查中，应对所发现的火灾隐患进行逐项登记，并将隐患情况书面下发各部门限期整改，同时要做好隐患整改情况记录。3、在火灾隐患未消除前，各部门应当落实防范措施，确保隐患整改期间的消防安全，对确无能力解决的重大火灾隐患应当提出解决方案，及时向单位消防安全责任人报告，并由单位上级主管部门或当地政

51、府报告。4、对公安消防机构责令限期改正的火灾隐患，应当在规定的期限内改正并写出隐患整改的复函，报送公安消防机构。七、用火、用电安全管理制度1、用电安全管理： (1)严禁随意拉设电线，严禁超负荷用电。 (2)电气线路、设备安装应由持证电工负责。 (3)各部门下班后，该关闭的电源应予以关闭。 (4)禁止私用电热棒、电炉等大功率电器。2、用火安全管理： （1）严格执行动火审批制度，确需动火作业时，作业单位应按规定向消防工作归口管理部门申请“动火许可证”。 （2）动火作业前应清除动火点附近5米区域范围内的易燃易爆危险物品或作适当的安全隔离，并向保卫部借取适当种类、数量的灭火器材随时备用，结束作业后应即

52、时归还，若有动用应如实报告。（3）如在作业点就地动火施工，应按规定向作业点所在单位经理级(含)以上主管人员申请，申请部门需派人现场监督并不定时派人巡查。离地面2米以上的高架动火作业必须保证有一人在下方专职负责随时扑灭可能引燃其它物品的火花。 （4）未办理“动火许可证”擅自动火作业者，本单位人员予以记小过二次处分，严重的予以开除。八、易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度1、易燃易爆危险物品应有专用的库房，配备必要的消防器材设施，仓管人员必须由消防安全培训合格的人员担任。2、易燃易爆危险物品应分类、分项储存。化学性质相抵触或灭火方法不同的易燃易爆化学物品，应分库存放。3、易燃易爆危险物品入库前应经检

53、验部门检验，出入库应进行登记。4、库存物品应当分类、分垛储存，每垛占地面积不宜大于一百平方米，垛与垛之间不小于一米，垛与墙间距不小于零点五米，垛与梁、柱的间距不小于零点五米，主要通道的宽度不小于二米。5、易燃易爆危险物品存取应按安全操作规程执行，仓库工作人员应坚守岗位，非工作人员不得随意入内。6、易燃易爆场所应根据消防规范要求采取防火防爆措施并做好防火防爆设施的维护保养工作。九、义务消防队组织管理制度1、义务消防员应在消防工作归口管理部门领导下开展业务学习和灭火技能训练，各项技术考核应达到规定的指标。2、要结合对消防设施、设备、器材维护检查，有计划地对每个义务消防员进行轮训，使每个人都具有实际

54、操作技能。3、按照灭火和应急疏散预案每半年进行一次演练，并结合实际不断完善预案。4、每年举行一次防火、灭火知识考核，考核优秀给予表彰。5、不断总结经验，提高防火灭火自救能力。十、灭火和应急疏散预案演练制度1、制定符合本单位实际情况的灭火和应急疏散预案。 2、组织全员学习和熟悉灭火和应急疏散预案。 3、每次组织预案演练前应精心开会部署，明确分工。 4、应按制定的预案，至少每半年进行一次演练。 5、演练结束后应召开讲评会，认真总结预案演练的情况，发现不足之处应及时修改和完善预案。十一、燃气和电气设备的检查和管理制度1、应按规定正确安装、使用电器设备，相关人员必须经必要的培训，获得相关部门核发的有效

55、证书方可操作。各类设备均需具备法律、法规规定的有效合格证明并经维修部确认后方可投入使用。电气设备应由持证人员定期进行检查(至少每月一次)。 2、防雷、防静电设施定期检查、检测，每季度至少检查一次、每年至少检测一次并记录。3、电器设备负荷应严格按照标准执行，接头牢固，绝缘良好，保险装置合格、正常并具备良好的接地，接地电阻应严格按照电气施工要求测试。4、各类线路均应以套管加以隔绝，特殊情况下，亦应使用绝缘良好的铅皮或胶皮电缆线。各类电气设备及线路均应定期检修，随时排除因绝缘损坏可能引起的消防安全隐患。5、未经批准，严禁擅自加长电线。各部门应积极配合安全小组、维修部人员检查加长电线是否仅供紧急使用、

56、外壳是否完好、是否有维修部人员检测后投入使用。6、电器设备、开关箱线路附近按照本单位标准划定黄色区域，严禁堆放易燃易爆物并定期检查、排除隐患。7、设备用毕应切断电源。未经试验正式通电的设备，安装、维修人员离开现场时应断电源。8、除已采取防范措施的部门外，工作场所内严禁使用明火。9、使用明火的部门应严格遵守各项安全规定和操作流程，做到用火不离人、人离火灭。10、场所内严禁吸烟并张贴禁烟标识，每一位员工均有义务提醒其他人员共同遵守公共场所禁烟的规定。十二、消防安全考评及奖惩制度第一条单位对消防安全工作实行半年和年终考评工作，根据考评成绩实施奖励和处罚。第二条 凡有下列情形之一，根据情况给予精神和物

57、质奖励：1、认真履行消防安全岗位职责，严格落实消防安全制度，为消防安全做出突出成绩者；2、发现重大火灾隐患及时报告者；3、发现初起火灾及时报警和灭火，避免重大损失者；4、在火灾情况中判断正确，处置果断，扑救事迹突出者；5、积极参加消防宣传教育培训，在消防业务理论比赛中取得优异成绩者；6、在消防工作中有其它优异成绩和突出表现者。第三条 有下列情形之一者，根据情况予以罚款：1、不履行消防安全岗位职责，不落实消防安全制度，对消防安全工作造成影响者；2、在生产、经营、办公等区域内吸烟或遗留烟头者；3、擅自使用和遮挡生产、经营、办公等区域内的消防设施、设备、消防器材和消防疏散指示标志者；4、堵塞、占用消

58、防安全疏散通道，在通道内摆放物品者；5、不会使用灭火器材灭火和不会报火警者；6、无故不参加消防培训者。第四条 有下列情形之一者，根据情况予以罚款，直至追究法律责任：1、未经许可擅自施工装修造成火灾隐患者；2、违章使用电器设备和私拉乱接电线者；3、未经允许动用电气焊及明火施工者；4、违规使用或出售易燃、易爆危险物品者；5、损坏消防设施、消防器材、消防疏散指示标志、应急照明灯者（不包括赔偿金）；6、装修使用易燃材料和不按规定进行阻燃处理者；7、违规安装使用不合格电器产品者；8、不遵守消防法规引起火灾或造成重大火灾隐患者（不包括火灾造成的损失赔偿）。9、其它违反消防法律、法规的行为。提升卫生服务水平

59、 保障居民身心健康*社区卫生服务中心2021年工作汇报材料各位领导，大家好首先我代表*社区卫生服务中心向各位领导莅临检查指导工作表示热烈的欢迎。并向长期以来给予我中心大力支持的各级领导表示衷心的感谢。*辖区常住人口2.4万，其中，农业人口2272人，年流动人口2.5万人。管辖*个社区卫生服务站和*个村卫生室。中心核定编制*人。配备DR200U机、彩超、全自动生化仪、尿分析仪、全十二通道数字心电图等设备。中心工作严格按照预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务于一体的“六位一体”功能要求,以“有效、经济、方便、综合、连续”的社区卫生服务工作模式,为居民提供健康教育、慢性病管理、预防保健

60、、内外妇儿、中医软伤、残疾人康复等医疗卫生服务，逐步得到了社区居民的认可。一、坚持以组织建设为重点，党的执政能力进一步增强。（一）明确思路，振奋精神，努力开创基层组织建设新局面。党支部定期召开抓党建、基层组织建设工作专题会议，对重点工作进行研究部署，与各科室签订目标责任书，切实做到责任到人；加强党员的培训，强化党员经常性教育，以开展创建“学习型单位”活动为抓手，制定党员干部学习计划，健全了学习考勤制度及考核机制，认真落实“三会一课”制度。采取自学、单位集中学习、电化教育、以会代训等形式对中心中层干部、党员、入党积极分子和职工进行政治理论、业务知识和法律法规等内容的培训教育；积极组织中心职工参加

61、市卫生局组织的身心保健知识讲座及党务工作者培训；加大对党员干部的关怀力度。春节前夕，对工作在临床一线坚守工作岗位的干部职工进行节日慰问；扎实开展创先争优活动。一是以“创先争优”为契机，充分发挥党员的带头模范作用，深化“党员志愿者”、“党员亮身份”等主题实践活动，党员的先锋模范作用得到发挥。二是以开展党性教育、讨论交流、领导干部讲党课等形式，推动了创先争优活动的深入开展。建立公开承诺上评下议机制，把践行公开承诺情况作为领导点评、群众评议、考核评价的重要内容，确保践行承诺落到实处。三是通过开展党员谈心谈话、义诊咨询等，进一步深化了主题教育活动、提高了党员先锋模范作用。二、坚持以惩防并举为重点，廉洁

62、从政体系逐步健全。 按照“两手抓、两手都要硬”的方针，把党风廉政建设纳入业务建设目标管理考核中，做到一起部署、一起落实、一起检查、一起考核。及时成立党风廉政建设工作领导小组，制定党风廉政建设计划，与各科室签订责任书，落实任务，分解责任，形成了一把手亲自抓，班子成员配合抓，各科室直接抓的工作局面和一级抓一级、一级对一级负责、层层抓落实的工作机制；树立班子成员“一岗双责”意识，坚决贯彻“谁主管、谁负责”的责任制度，制定责任追究制。将党风廉政建设和反腐败工作分解到每个中层身上，做到责任、目标、任务“三落实”。使党风廉政建设横向到边，纵向到底，领导有力，落实有力；通过围绕业务抓党建，开展经常性的教育，规范化的管理，努力使全体党员干部