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1、扬州临床医学院传染病学病例分析题患者，男，5岁，因发热12小时，抽搐2次于8月6日入院。其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40C,口服退热药无效。今晨突然抽搐，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽搐1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便少。既往体健，家族及个人史无特殊。按时预防接种。病前一日有食未洗生黄瓜史，附近无类似疾病。查体T40C,P150次/分，神志不清，呼之不应.发育良好，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰冷，双侧瞳孔等大，光反应迟钝。颈软，心肺及腹部查体未发现阳性体征。双侧膝腱反射
2、稍活跃，克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。化验检查血常规WBC22X109/L，N90%。1本病最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?2主要应与哪些疾病鉴别及鉴别诊断要点?答案要点：1本病最可能的诊断是急性中毒型细菌性痢疾（混合型）。（3分）诊断依据：患者为儿童，夏秋季节发病，病前有不洁饮食史；起病急骤，突然高热，数小时内即出现反复抽搐、喷射状呕吐及意识障碍，瞳孔对光反应迟钝等中枢神经系统症状。同时有呼吸急促，脉快，面色苍白，口唇发绀，肢端冰冷，尿少等周围循环衰竭的表现；化验检查：外周血白细胞及中性粒细胞均明显升高。该患儿同时具有周围循环衰竭及中枢神经系统的临床表现，故诊断考虑为中毒型菌痢（混合型）
3、。为进一步诊断应立即做肛拭子或生理盐水灌肠取粪便，若肉眼可见粘液，镜检有白细胞或浓细胞及红细胞即可诊断。确诊则应送粪便细菌培养，可培养出痢疾杆菌。（3分）2答案要点主要应与以下疾病鉴别：1）流行性乙型脑炎，乙脑儿童多见，夏秋季发病，有高热，抽搐及意识障碍故需鉴别。但乙脑较中毒型痢疾病情发展缓慢，抽搐、昏迷一般多在病程23天后出现，脑膜刺激征明显，少见周围循环衰竭表现。进一步鉴别可做脑脊液检查，乙脑时除压力升高外，可有蛋白及白细胞轻度升高（毒痢时脑脊液正常）。血清乙脑特异性IgM抗体阳性。（2分）2）流行性脑脊髓膜炎，主要与暴发型流脑鉴别，本病也为儿童多见，起病急骤，可出现头痛、呕吐、抽风及周围
4、循环衰竭表现。但流脑发病多在冬春季，除可有上述症状外，皮肤粘膜可出现瘀点、瘀斑及出现脑膜刺激征（休克可缺如），脑脊液检查呈化脓性改变。瘀点涂片可找见脑膜炎球菌，血培养脑膜炎球菌阳性。（2分）、患者孙XX,男，28岁，工人，因“发热6天，少尿3天”入院。病人1月3日起出现发热，体温波动于38.2C39.8C,明显乏力，当地疑为感冒给予退热药处理，患者症状未见好转，3天前尿量减少，昨日尿量仅300mL。入院查体：体温36.7C,颜面及结膜充血明显，前臂注射部位皮肤可见4X10cm瘀斑。实验室检查：白细胞13X109/L,N83%，血小板41X109/L.血尿素氮38.7mmol/L，血钾6.8mm
5、ol/L,心电图示心率45次/分，高尖T波。问题：1. 该病人最可能的诊断及诊断依据?2. 为明确诊断应进行哪些检查?3. 请制定该病人目前的治疗方案。答案要点：1. 该病人最可能的诊断是肾综合征出血热（少尿期）（2分）。诊断依据：青年男性，来源于流行区，冬季起病；起病急，有发热和少尿，查体有颜面和结合膜充血，注射部位皮肤有片状瘀斑；实验室检查血象白细胞总数及中性粒细胞均增高，血小板降低，血尿素氮明显升高。（2分）2. 明确诊断还应作下列检查：肾综合征出血热特异性IgM抗体测定，或IgG抗体呈4倍增高；RT-PCR检查肾综合征出血热病毒RNA。（2分）该病人的治疗方案：维持内环境稳定：严格控制
6、入水量，纠正高血钾及酸中毒；促进利尿：给予大剂量速尿静脉注刺；透析治疗：此病人血液透析或腹膜透析均可，有透析治疗指征；其他治疗：预防性应用抗生素，如有出血可用止血药，纠正心动过缓等。（4分）、男性，36岁，快递员，9月8日晚饭后突发腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物，继而四肢湿冷、呼吸急促。就诊时T38.5C,P88次/分，BP90/60mmHg，R30次/分。体检：神清，精神萎软，四肢湿冷，全腹紧张、右下腹压痛（+）、反跳痛（+），听诊肠鸣音一分钟未闻及。查血常规白细胞12.3*10人9/L，中性粒细胞90.8%,嗜酸性粒细胞0.0%，单核细胞0.2%，淋巴细胞9.0%，中性粒细胞绝对数11.17*
7、10人9/L，RBC3.70*10人12/L,Hb120g/L，PLT156*10人9/L。尿常规：白细胞（+）、红细胞（+）。腹部平片：膈下游离气体。急症腹穿：见黄绿色液体。急诊剖腹探查：回肠末端穿孔，直径5mm，周围肠壁水肿，肠系膜淋巴结肿大，周围大网膜包裹，腹腔内黄绿色脓性渗出、肠内容外溢。肥达反应O：1:200，H：l:200。问题：1. 本例患者最可能的诊断是什么？（4分）2. 请写出诊断依据。（3分）进一步做什么检查明确诊断？（3分）答案要点1. 诊断：伤寒并发肠穿孔（4分）2. 诊断依据：突发腹痛，班四肢湿冷、呼吸急促，BP90/60mmHg，体检：四肢湿冷，全腹紧张、右下腹压痛
8、（+）、反跳痛（+），听诊肠鸣音一分钟未闻及。血常规白细胞12.3*10人9/L，中性粒细胞90.8%,腹部平片：膈下游离气体。肥达氏反应阳性。（3分）血培养或腹穿分泌物培养提示伤寒杆菌可明确诊断。（3分）四、某男性患者，45岁，工人，因“腹胀，尿少2周”就诊。诉近年来体力下降较明显，易疲乏，间有右上腹不适，尿黄，未予理会。患者在89年招工体检时无异常发现。91年因车祸作头颅手术，术中曾输血1200ml。2周前感腹胀、尿少。体查：脸色灰暗，肝掌征（+），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，腹膨隆，肝肋下未及，脾左肋下2cm,质中，移动性浊音（+）。肝功能：ALT65u/L,AST102u/L，白蛋
9、白30g/L，球蛋白41g/L，总胆红素56umol/L，直接胆红素24umol/L；血常规：WBC3.2XIO9/L，RBC3.6XIO12/L，Hb124g/L，PLT72X109/L；AFP102ng/L。问题：1. 本病例最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？2. 下一步明确诊断需做哪些检查？3. 需与哪些疾病鉴别？答案要点：1. 诊断：肝炎肝硬化（2分）。诊断依据：有输血史；有乏力、尿黄、上腹部不适、腹胀、尿少等症状，有脸色灰暗，肝掌征（+），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，脾肿大，移动性浊音（+）等体征；实验室检查：总胆红素、直接胆红素、ALT、AST升高，白蛋白降低；血常规提示白细
10、胞、血小板降低；AFP升高。（2分）2. 需要检测抗HCV、HCVRNA，乙肝两对半（HBsAg、HBeAg、抗HBs、抗HBe、抗HBc）、HBVDNA等明确肝炎的病原学诊断；做影像学检查，如B型超声波、上腹部CT或MRI等明确肝硬化诊断，排除肝细胞癌；需做凝血常规、腹水常规、肾功能、总胆固醇等检测了解肝肾功能情况。（3分）本病例需与肝外梗阻性黄疸、其他原因引起的肝炎，如其他病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病进行鉴别。（3分）五、患者，女，33岁，职员，因“发热疲乏、食欲下降7天伴尿色变黄3天”，体检：体温36.8C，浅表淋巴结无肿大，巩膜中度黄染，
11、肝平软，无压痛，肝肋下1.5cm可扪及，质软。血常规：WBC8.3X109/L，N0.74，L0.21，E0.05，RBC4.0X1012/L，Hb138g/L；肝功能：血清谷丙转氨酶740u/L，总胆红素96口mol/L，直接胆红素40口mol/L。问题：1. 本病例最可能的诊断是什么，写出诊断依据。2. 下一步需做哪些检验和检查？3. 试述本病例黄疸的鉴别诊断。答案要点：1根据急性起病，有明显消化道症状，体检有肝肿大，黄疸及ALT、总胆红素、直接胆红素升高，本病例最可能的诊断是病毒性肝炎急性黄疸型。（3分）2. 需进一步做甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎病原学检查明确病原学诊断（甲肝抗体、戊肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗原抗体等）；进行上腹部B超检查，必要时做上腹部CT或MRI检查。（3分）3. 本例出现的黄疸应与梗阻性黄疸、溶血性黄疸及其他原因引起的肝细胞性黄疸，如伤寒、钩体病等疾病鉴别。本例有发热、黄疸表现应注意溶血性黄疸，但无腰痛、无酱油样尿、无贫血表现、直接胆红素及间接胆红素均升高不支持溶血性黄疸。患者年龄较大，有黄疸表现应注意阻塞性黄疸的可能。但无皮肤瘙庠、无白陶土样大便；体检肝肿大程度轻,腹部未及包块，无压痛等胆囊炎、胆道梗阻、肝癌、胰腺癌的根据；直接胆红素及间接胆红素均升高。（4分）
2020传染病学病例分析题及答案3
