多囊卵巢综合征的腹腔镜治疗课件

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1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征与妊娠丢失与妊娠丢失多囊卵巢综合征与妊娠丢失1历历 史史1935 Stein1935 Stein、Levnthal Levnthal 首报首报7 7例例 闭经、不闭经、不孕、多毛、肥胖，孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Stein-Leventhal Syndrome Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变，性变，70s70s：内分泌改变：内分泌改变：LHLH增高，雄激素增高增高，雄激素增高80s80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗：高胰岛素血症、胰岛素抵抗高分辨率的超声检查高分辨率的超声检查目前认为病因涉及下丘脑、

2、垂体、卵巢、肾目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度高度异质性异质性的疾病的疾病历 史1935 Stein、Levnthal 首报7例 闭2患病率患病率 n育龄妇女：育龄妇女：5-10%5-10%n妇科内分泌临床：妇科内分泌临床：20 20-25-25n闭经妇女：闭经妇女：2525 n月经稀发：月经稀发：8787n多毛：多毛：9292患病率 育龄妇女：5-10%3发病原因发病原因 目前仍不清楚目前仍不清楚下丘脑神经内分泌功能异常下丘脑神经内分泌功能异常胰岛素作用异常胰岛素作用异常青春发育亢进学说青春发育亢进学说肾上腺功能异

3、常肾上腺功能异常遗传因素的作用遗传因素的作用 发病原因 目前仍不清楚4PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准nNIHNIH（19901990）是第一次国际）是第一次国际PCOSPCOS会议制定会议制定的诊断标准的诊断标准n在之后在之后1515年的研究中发现，年的研究中发现，PCOSPCOS具有更多具有更多的征象和临床特点的征象和临床特点-加强了对加强了对PCOPCO的关注的关注nRotterdamRotterdam诊断标准（诊断标准（20032003）代表的是主）代表的是主流观点，而非临床研究结果流观点，而非临床研究结果n新标准的确立使新标准的确立使PCOSPCOS的诊断更加标准化的诊断更加标准

4、化n提出新的研究方向提出新的研究方向PCOS的诊断标准NIH（1990）是第一次国际PCOS会议5RotterdamRotterdam诊断标准诊断标准（20032003）n稀发排卵和稀发排卵和/或无排卵或无排卵n高雄激素的临床特征和高雄激素的临床特征和/或生化指标或生化指标nPCOPCO三项符合两项即可诊断三项符合两项即可诊断PCOSPCOSn除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等雄激素的肿瘤，柯氏综合症等n强调强调除外其他病因除外其他病因也为也为PCOSPCOS诊断标诊断标准的一项内容准的一项内容Rotterdam诊断标准（2003

5、）稀发排卵和/或无排卵6PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(排卵稀发或无排卵排卵稀发或无排卵)PCOSPCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌应是正常促性腺激素水平和正常雌激素水平激素水平排除低促性腺激素性性腺功能减退排除低促性腺激素性性腺功能减退排除卵巢早衰排除卵巢早衰PCOS的诊断标准(排卵稀发或无排卵)PCOS应是正常促性7目前对目前对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(高雄激素血症高雄激素血症)排除肾上腺皮质增生排除肾上腺皮质增生排除库欣综合征排除库欣综合征排除分泌雄激素肿瘤排除分泌雄激素肿瘤大剂量的外源性雄激素大剂量的外源性雄激素排除高泌乳素血症排除高泌乳素血症目前对PCOS的诊断

6、标准(高雄激素血症)排除肾上腺皮质增生8目前对目前对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(高雄激素血症高雄激素血症)单独总单独总T T测定不是雄激素过多的敏感指测定不是雄激素过多的敏感指标标游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标激素血症敏感的指标目前对PCOS的诊断标准(高雄激素血症)单独总T测定不是雄9目前对目前对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(多囊卵巢多囊卵巢)一侧或双侧卵巢至少有一侧或双侧卵巢至少有1212个直径为个直径为2-2-9mm9mm的卵泡，和的卵泡，和/或卵泡体积增大（或卵泡体积增大（0.5X0.5X长长X X宽宽X X厚厚10

7、ml10ml）应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的增加积的增加有有PCOPCO但没有排卵障碍或高雄激素血症但没有排卵障碍或高雄激素血症不应视为不应视为PCOSPCOS目前对PCOS的诊断标准(多囊卵巢)一侧或双侧卵巢至少有110PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准-LH/FSH-LH/FSHLHLH不作为不作为PCOSPCOS的诊断标准，可作为辅助参考的诊断标准，可作为辅助参考因为：因为：单次测定单次测定LH/FSHLH/FSH几乎没有诊断敏感性几乎没有诊断敏感性 促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且以脉冲方式

8、释放入血循环并且以脉冲方式释放入血循环 肥胖肥胖PCOSPCOS患者患者LHLH的升高不明显的升高不明显 可能是胰岛素和可能是胰岛素和IGF/IGFBPIGF/IGFBP对其高雄激素血症对其高雄激素血症起重要作用起重要作用PCOS的诊断标准-LH/FSHLH不作为PCOS的诊断标准11PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准-胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗不作为胰岛素抵抗不作为PCOSPCOS的诊断标的诊断标准的参考准的参考只列为只列为PCOSPCOS合并代谢综合征合并代谢综合征PCOS的诊断标准-胰岛素抵抗胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断12PCOSPCOS患者代谢综合征的诊断患者代谢综合征的诊断

9、腹性肥胖腹性肥胖-腹围腹围 88cm88cm甘油三脂甘油三脂 150mg/dl150mg/dlHDL-L50mg/dlHDL-L2LH/FSH2肥胖型：正常肥胖型：正常胰岛素抵抗胰岛素抵抗PCOS内分泌紊乱特点雄激素19育龄妇女育龄妇女PCOSPCOS的主要问题的主要问题n对于育龄妇女而言对于育龄妇女而言n着着重重需需要要解解决决无无排排卵卵及及妊妊娠娠早早期期自自然然流流产产问问题题。尽尽管管采采用用促促排排卵卵药药物物、手手术术或或辅辅助助生生育育技技术术,可可获获得得较较高高的的受受孕孕率率,但早期自然流产居高不下。但早期自然流产居高不下。n患者治疗后妊娠早期自然流产患者治疗后妊娠早期自

10、然流产率高达率高达38%-50%38%-50%育龄妇女PCOS的主要问题对于育龄妇女而言20PCOSPCOS妇女妊娠妇女妊娠3 3个月内的自然流产的发个月内的自然流产的发 生率高达生率高达30-50%30-50%是正常生育年龄妇女的是正常生育年龄妇女的3 3倍倍正常妇女自然流产的发生率为正常妇女自然流产的发生率为10-15%10-15%3682%3682%的反复早期自然流产的妇女患的反复早期自然流产的妇女患 有有PCOSPCOS DANIELA J.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002PCOS妇女妊娠3个月内的自然流产的发2

11、1PCOSPCOS患者妊娠丢失的原因患者妊娠丢失的原因 n不良卵巢内环境（高不良卵巢内环境（高LHLH、高雄激素血症、高雄激素血症 、高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，、高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导致流产导致流产 n黄体功能的缺陷引起流产黄体功能的缺陷引起流产PCOS患者妊娠丢失的原因 不良卵巢内环境（高LH、高雄激素22高高LHLH血症与妊娠丢失血症与妊娠丢失n目前尚有争论目前尚有争论nLHLH水平增高是水平增高是 PCOS PCOS患者早期流产的重要因素患者早期流产的重要因素 n机制不清，机制不清，可能的原因可能的原因n 高高LHLH改变卵泡的性激素环境改变卵泡的性激素环境 n 高高L

12、H LH 引起卵泡过早成熟，提前完成第一引起卵泡过早成熟，提前完成第一次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质量导致早期流产量导致早期流产 n临床证据临床证据：GnRHGnRH拮抗剂抑制垂体分泌拮抗剂抑制垂体分泌 LH LH 后后PCOS PCOS 的流产率有下降趋势的流产率有下降趋势 高LH血症与妊娠丢失目前尚有争论23高雄激素血症与妊娠丢失高雄激素血症与妊娠丢失n高雄激素血症是高雄激素血症是PCOS PCOS 患者的主要特征患者的主要特征n流产患者中，雄激素水平明显增高流产患者中，雄激素水平明显增高n机制不明机制不明n 可能是对卵母细胞直接影响可能是对卵

13、母细胞直接影响n 高高LHLH和雄激素与子宫内膜上的受体结合，和雄激素与子宫内膜上的受体结合，影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌，从而影响胚胎着床而致流产泌，从而影响胚胎着床而致流产 n PP14 PP14和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，从而影响胚胎着床从而影响胚胎着床 高雄激素血症与妊娠丢失高雄激素血症是PCOS 患者的主要特征24高雄激素血症与妊娠丢失高雄激素血症与妊娠丢失n临床证据临床证据n早期反复流产的妇女早期反复流产的妇女PP14PP

14、14、CA125CA125值较正常妇值较正常妇女明显下降女明显下降 nTulppalaTulppala报道，报道，5050名名3-83-8次反复流产的妇女次反复流产的妇女 与与2020名无流产史的健康妇女对照，结果名无流产史的健康妇女对照，结果 PCO PCO的的高雄激素血症表现为有意义的因素高雄激素血症表现为有意义的因素 高雄激素血症与妊娠丢失临床证据25IRIR和高胰岛素血症与妊娠丢失和高胰岛素血症与妊娠丢失 nIR/HIIR/HI是目前公认的是目前公认的PCOSPCOS的基本病理特征的基本病理特征 n引起妊娠丢失的原因引起妊娠丢失的原因：n通过增加雄激素影响通过增加雄激素影响PCOSPC

15、OS患者的受孕及胚胎着床患者的受孕及胚胎着床n降低降低IGFBP-1IGFBP-1的水平，意味着的水平，意味着PCOSPCOS患者妊娠早期子宫患者妊娠早期子宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产n血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加n临床资料临床资料n国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的发生率增高发生率增高 IR和高胰岛素血症与妊娠丢失 IR/HI是目前公认的PCOS26胰岛素和纤溶系统胰岛素和纤溶系统与妊娠丢失与妊娠丢失nPCOSPCOS纤溶活性调查：纤

16、溶活性调查：PCOSPCOS患者的优球蛋白溶患者的优球蛋白溶解时间延长，组织纤溶酶原激活物（解时间延长，组织纤溶酶原激活物（t-PAt-PA）降低，纤溶酶原激活抑制物（降低，纤溶酶原激活抑制物（PAI-IPAI-I）升高，）升高，纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高 n低纤溶是流产的一个重要原因低纤溶是流产的一个重要原因 n机制：机制：血血PAI-IPAI-I升高，纤溶活性下降，诱发胎升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成滋养细盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产胞生长阻碍而流产n临床资料：临床资料：PAI-IPAI-I活性与活性与 PCOS PCOS 流产呈正相

17、关流产呈正相关胰岛素和纤溶系统与妊娠丢失PCOS纤溶活性调查：PCOS患者27肥胖与妊娠丢失肥胖与妊娠丢失nPCOSPCOS患者中肥胖者（患者中肥胖者（BMIBMI2525）约占）约占40-60%40-60%，肥胖放大了肥胖放大了PCOSPCOS患者的胰岛素抵抗和高胰岛素患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症的程度血症的程度 nDaltonDalton认为：腹部肥胖与认为：腹部肥胖与PAI-1PAI-1升高、纤溶能升高、纤溶能力下降有关力下降有关 nBellverBellver认为：肥胖是自然流产的一个重要危认为：肥胖是自然流产的一个重要危险因素，建议妊娠前减肥来降低流产率险因素，建议妊娠前减肥来降低

18、流产率n许多学者报道，肥胖的许多学者报道，肥胖的PCOSPCOS患者减肥后，妊娠患者减肥后，妊娠率升高，流产率下降率升高，流产率下降肥胖与妊娠丢失PCOS患者中肥胖者（BMI25）约占40-28卵泡膜细胞IGF-1IGF-1升高胰岛素增加睾酮升高雄烯二酮升高SHBGSHBG降低雌激素升高游离雌二醇增加游离睾酮增加LHLH升高月经紊乱和子宫内膜病变卵泡闭锁多毛卵泡膜细胞胰岛素增加睾酮升高雄烯二酮升高SHBG降低雌激素升29黄体功能不全与妊娠丢失黄体功能不全与妊娠丢失n PCOSPCOS存在着黄体功能不全存在着黄体功能不全n DoldiDoldi研研究究发发现现，PCOSPCOS患患者者和和对对照

19、照者者在在HCGHCG注注射射促促排排卵卵时时颗颗粒粒细细胞胞内内的的孕孕酮酮无无差差别别，而而排排卵卵后后PCOSPCOS患患者者的的孕孕酮酮下下降降，与与对对照照者者有有明明显显差异差异n 这是解释这是解释PCOSPCOS患者流产的原因之一患者流产的原因之一黄体功能不全与妊娠丢失 PCOS存在着黄体功能不全30卵巢形态与妊娠丢失卵巢形态与妊娠丢失nRajRaj研研究究复复发发性性流流产产卵卵巢巢形形态态与与妊妊娠娠结结局局；选选择择了了21992199例例复复发发性性流流产产患患者者，平平均均流流产产史史3 3次次，平平均均年年龄龄3333岁，排除子宫因素和染色体因素岁，排除子宫因素和染色

20、体因素nPCOPCO患患者者活活胎胎率率（60.9%;142/23360.9%;142/233）与与卵卵巢巢形形态态正正常常的的妇妇女女的的活活胎胎率率（58.5%;148/253;58.5%;148/253;无无显显著著性性）相相似似;两两组组的的流流产产大大部部分分发发生生在在妊妊娠娠的的第第一阶段一阶段 n结结论论为为卵卵巢巢形形态态本本身身并并非非有有复复发发性性流流产产史史患患者者将将来来妊妊娠娠失失败败的的危危险险因因素素，PCOPCO的的形形态态不不预预示示着有复发性流产史的妇女将发生妊娠失败着有复发性流产史的妇女将发生妊娠失败 卵巢形态与妊娠丢失Raj研究复发性流产卵巢形态与妊

21、娠结局；选31PCOS的卵巢超声相的卵巢超声相PCOS的卵巢超声相32PCOSPCOS的治疗目标的治疗目标治疗高雄治疗高雄减少雄激素的产生减少雄激素的产生降低循环中雄激素的活性降低循环中雄激素的活性保护子宫内膜保护子宫内膜维持正常体重维持正常体重促进排卵功能的应用促进排卵功能的应用预防远期并发症预防远期并发症PCOS的治疗目标治疗高雄33治疗原则治疗原则-对症处理对症处理有生育要求者：促排卵有生育要求者：促排卵雄激素明显增高，症状严重者：抑制雄激素明显增高，症状严重者：抑制雄激素雄激素无生育要求者：调整月经，避孕药无生育要求者：调整月经，避孕药胰岛素抵抗和其他内分泌紊乱胰岛素抵抗和其他内分泌紊

22、乱治疗原则-对症处理有生育要求者：促排卵34减轻体重减轻体重伴肥胖的伴肥胖的PCOSPCOS患者减肥是首选患者减肥是首选体重降低体重降低55可改变或减轻月经紊可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状乱、多毛、痤疮等症状体重降低体重降低15%15%可改善排卵功能可改善排卵功能降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等高血压、高血脂、和心血管疾病等减轻体重伴肥胖的PCOS患者减肥是首选35抗雄治疗抗雄治疗复方醋酸环丙孕酮复方醋酸环丙孕酮-达因达因-35-35抗雄治疗复方醋酸环丙孕酮-达因-3536 达英达英-35-35对对PCOSPCOS的治疗

23、作用的治疗作用改善高雄激素体征改善高雄激素体征提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生与促排卵药物合用，辅助生育与促排卵药物合用，辅助生育与胰岛素增敏剂合用与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗素血症的患者进行治疗 达英-35对PCOS的治疗作用改善高雄激素体征37垂体垂体LH LH 卵巢卵巢IGF-1 IGF-1 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 达英的多环节作用达英的多环节作用达英达英-35-35肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶器官（皮肤）（皮肤）EE/CPAEE/CPA肝脏肝脏

24、IGF-1IGF-1结合蛋白结合蛋白SHBGSHBGEEEECPACPACPACPAEE/CPAEE/CPACPACPA垂体卵巢 达英的多环节作用达英-35肾上腺子宫内膜雄激素靶器38我们的用法我们的用法治疗痤疮首选达英治疗痤疮首选达英3535治疗痤疮治疗痤疮3 3个周期效果即很明显个周期效果即很明显多毛产生明显的效果需多毛产生明显的效果需8 81212个周期个周期一般用药至痤疮完全不长了再维持三个一般用药至痤疮完全不长了再维持三个月月治疗持续时间越长，所达到的效果及维治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好持作用越好我们的用法治疗痤疮首选达英3539调整月经调整月经适用于月经紊乱但无生育

25、要求的患者适用于月经紊乱但无生育要求的患者月经频发，月经稀发甚至闭经者，由月经频发，月经稀发甚至闭经者，由于持续高的非对抗雌激素的刺激，子于持续高的非对抗雌激素的刺激，子宫内膜癌的发生危险性升高宫内膜癌的发生危险性升高方法方法孕激素定期撤退孕激素定期撤退安宫黄体酮安宫黄体酮6mg 6mg 共共1010天天口服短效避孕药：达英口服短效避孕药：达英-35-35调整月经适用于月经紊乱但无生育要求的患者40定期孕激素撤退出血定期孕激素撤退出血优点：优点：月经规律，保护子宫内膜月经规律，保护子宫内膜出血较少出血较少费用较低费用较低不足之处不足之处：治标不治本：治标不治本内分泌状况无改变内分泌状况无改变多

26、囊卵巢无改善多囊卵巢无改善高雄症状无改善高雄症状无改善定期孕激素撤退出血优点：41抑制抑制LHLH升高升高SHBGSHBG，降低，降低FTFT控制月经周期，保护子宫内膜控制月经周期，保护子宫内膜口服避孕药口服避孕药需选择无雄激素活性的孕激素制剂需选择无雄激素活性的孕激素制剂抑制LH口服避孕药需选择无雄激素活性的孕激素制剂42伴有高泌乳血症的伴有高泌乳血症的PCOSPCOS有有10-3010-30血清泌乳素水平轻度升高血清泌乳素水平轻度升高治疗治疗一般不需治疗一般不需治疗溴隐亭治疗溴隐亭治疗降低降低PRLPRL水平水平降低降低LHLH峰值峰值泌乳素正常后，根据治疗目的来选择泌乳素正常后，根据治疗

27、目的来选择治疗方法治疗方法伴有高泌乳血症的PCOS有10-30血清泌乳素水平轻度升高43治疗胰岛素抵抗治疗胰岛素抵抗测定空腹及餐后测定空腹及餐后2 2小时血胰岛素小时血胰岛素降糖药降糖药二甲双胍（二甲双胍（MetforminMetformin），格华止），格华止胰岛素增敏剂，罗格列酮，文迪雅胰岛素增敏剂，罗格列酮，文迪雅治疗胰岛素抵抗测定空腹及餐后2小时血胰岛素44要求生育要求生育促排卵前治疗促排卵前治疗抗雄抗雄-达英达英-35-35治疗胰岛素抵抗治疗胰岛素抵抗-胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂促排卵治疗促排卵治疗克罗米酚克罗米酚促性腺激素促性腺激素IVF-ETIVF-ET要求生育促排卵前治疗45治疗效果治疗效果nPCOSPCOS患者的抗雄激素治疗患者的抗雄激素治疗n胰岛素增敏剂的应用胰岛素增敏剂的应用n使早期妊娠丢失的发生风险明显降低使早期妊娠丢失的发生风险明显降低nSamuel S.et al.Fertility and Sterility Vol.85,No.4 2006Samuel S.et al.Fertility and Sterility Vol.85,No.4 2006治疗效果PCOS患者的抗雄激素治疗46谢谢！47