病 毒 性 肝 炎

病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎哈尔滨医科大学第二附属医院哈尔滨医科大学第二附属医院李树臣李树臣主要内容主要内容 概述概述 各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理特点病理特点 流行病学流行病学 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防 概述概述 由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病。组传染病。包括包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊甲型、乙型、丙型、丁型、戊型型肝炎。肝炎。概概 述述病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万 每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最 高高概概 述述各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理（一一）甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎 为为20面对称体面对称体 电镜下可见实心和空心两电镜下可见实心和空心两种颗粒种颗粒 单股正链单股正链 RNA 病毒病毒 可分为可分为7个基因型个基因型 1.形态结构形态结构各型病毒性肝炎病原学及各型病毒性肝炎病原学及病理病理耐酸、耐碱、耐乙醚。耐酸、耐碱、耐乙醚。对热和紫外线敏感。对热和紫外线敏感。2.2.抵抗力抵抗力3.3.病毒分型和抗原抗体系统病毒分型和抗原抗体系统 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标 抗抗HAV-IgG：是保护性抗体：是保护性抗体各型病毒性肝炎病原学及各型病毒性肝炎病原学及病理病理 4.动物模型和体外培养动物模型和体外培养黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理1.1.HBV形态结构形态结构 大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒（二二）乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及各型病毒性肝炎病原学及病理病理Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）2.2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统表面抗原抗体系统(HBsAg和抗和抗-HBs)HBsAg阳性阳性-HBV感染的一个指标，感染的一个指标，抗抗HBs阳性阳性 -感染恢复、病毒清除、传染性感染恢复、病毒清除、传染性 消失和免疫力产生。消失和免疫力产生。-考核乙肝疫苗免疫效果的指标。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理 核心抗原抗体系统（核心抗原抗体系统（HBcAg和抗和抗-HBc）HBcAg阳性阳性-存在病毒颗粒，具有传染性。存在病毒颗粒，具有传染性。抗抗-HBc持续阳性持续阳性 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志毒活动的标志。抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理e抗原抗体系统（抗原抗体系统（HBeAg和抗和抗-HBe）HBeAg阳性阳性-感染早期，感染早期，HBV在体内复制，传染性大。在体内复制，传染性大。HBeAg持续阳性持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。疾病预后不良，易发展成慢性。抗抗-HBe阳性阳性-HBV在体内复制减少或终止，传染性在体内复制减少或终止，传染性 减弱或消失，病情开始恢复。减弱或消失，病情开始恢复。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP（DNA多聚酶）多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理常见常见概念概念“两对半两对半”，“大三阳大三阳”，“小小三阳三阳”血清转换：血清转换：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标：血清常用指标：血清HBeAg抗原抗原抗体转换抗体转换 HBV DNA 阴转阴转各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化 各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理4.4.抵抗力抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强5.5.动物模型和组织培养动物模型和组织培养 动物模型动物模型-黑猩猩和长臂猿等黑猩猩和长臂猿等各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理（三三）丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，病毒，可能属黄病毒属可能属黄病毒属含三个编码区含三个编码区C区区M区区E区区（易变）（易变）基因型：基因型：10个个，我国主要为我国主要为1b型型1.形态结构形态结构各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理2 2.抗原抗体系统抗原抗体系统 目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据。3.抵抗力抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理（四四）丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎 1.形态结构形态结构 HDV是单股负链是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。缺陷病毒，其自身不能复制。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理 HDAg和和HDV RNA均是均是HDV感染的直接标志感染的直接标志。2.2.HDAg和抗和抗-HDV 抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志。抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理（五）（五）戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎1.形态结构形态结构为无包膜球形颗粒为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链为单股正链RNA病毒病毒图图 HEV电镜图，电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列球状无包膜，呈晶格状排列 各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理2.2.抗原抗体系统抗原抗体系统 抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期感染的标志，有早期诊断价值诊断价值。抗抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流感染后可长期存在，可用于流行病学调查行病学调查。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理3.抵抗力抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。铯敏感。各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病原学及病理病理流行病学流行病学（一一）甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎1.1.传染源：传染源：主要为急性患者和隐性感染者主要为急性患者和隐性感染者。粪便排毒期始于发病前粪便排毒期始于发病前2周，至周，至ALT高峰后一周，当血清抗高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停出现时基本停止。止。急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。流行病学流行病学2.传播途径：传播途径：粪粪口口传播传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染注射感染。暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起起。流行病学流行病学3.3.易感人群易感人群抗抗HAV阴性者。阴性者。六个月以下的婴儿不易感六个月以下的婴儿不易感。我国我国4040岁以上岁以上成人成人90%90%98%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性。流行病学流行病学（二二）乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎1.传染源传染源 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2.传播途径传播途径 母婴传播母婴传播 血液体液传播血液体液传播 其他其他流行病学流行病学3.人群易感性人群易感性 人对人对HBV普遍易感。普遍易感。人感染人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。滴度成正比。流行病学流行病学4.流行病学特征流行病学特征 地区差异地区差异 性别差异性别差异 无明显的季节性无明显的季节性 以散发为主以散发为主 有家庭聚集现象有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见流行病学流行病学(三三)丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎 1.传染源传染源 主要为急、慢性丙肝患者和慢性主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者携带者。2.传播途径传播途径 血液血液、体液传播体液传播 性传播性传播 垂直传播垂直传播3.易易感人群感人群 普遍易感。普遍易感。流行病学流行病学（四四）丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎1.传染源传染源 急、慢性丁肝病人及慢性急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。携带者。2.传播途径传播途径 同同 HBV 3.易感人群易感人群co-infction 未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群流行病学流行病学（五）（五）戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎1.传染源传染源 主要为潜伏期未和急性期病人。主要为潜伏期未和急性期病人。2.传播途径传播途径 主要经粪一口途径传播。主要经粪一口途径传播。3.人群易感性人群易感性 普遍易感。普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感年内不易再感流行病学流行病学发病机制及病理改变发病机制及病理改变（一）（一）发病发病机制机制 1.甲型肝炎甲型肝炎 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。中起重要作用。发病机制及病理改变发病机制及病理改变2.乙型肝炎乙型肝炎（1）HBV进入肝细胞进入肝细胞的过程的过程肝细胞肝细胞PHSA受体受体HBVPHSAPHSAPHSA发病机制及病理改变发病机制及病理改变（2）HBV在体内的复制过程在体内的复制过程 是一个逆转录过程是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组前基因组RNA （3）HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主以细胞免疫介导的肝损伤为主。发病机制及病理改变发病机制及病理改变3.丙型肝炎丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。发病机制及病理改变发病机制及病理改变（二）病理解剖（二）病理解剖1.1.基本病变基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。质增生为基本特征。发病机制及病理改变发病机制及病理改变2.各类病毒性肝炎的特点各类病毒性肝炎的特点 A 急性肝炎急性肝炎A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞 以肝细胞水肿、气以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏为特点，可有点状坏死和灶性坏死。死和灶性坏死。发病机制及病理改变发病机制及病理改变 慢性肝炎慢性肝炎(轻度轻度)A：门管区：门管区 B：肝小叶：肝小叶 B 慢性肝炎慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成的纤维组织增生或间隔形成发病机制及病理改变发病机制及病理改变C 重型肝炎重型肝炎:以大块状或亚以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝急性重肝：主要为大块状肝 坏死坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主亚急性重肝和慢重肝：主要要 为亚大块状肝坏死，可有肝为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死亚急性肝坏死发病机制及病理改变发病机制及病理改变临床表现临床表现病毒性肝炎的病毒性肝炎的临床类型临床类型急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化临床表现临床表现l潜伏期潜伏期HA 4W（26W）HB 3M（16M）HC 40天（天（2W6M）HD 420WHE 6W（29W）临床表现临床表现1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。（一）（一）急性肝炎急性肝炎 三三期期 黄疸前期黄疸前期黄疸期黄疸期 恢复期恢复期临床表现临床表现各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热程多1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALT开始升高开始升高57d急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期 发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰肝脏炎性表现达顶峰ALT ,黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩有肝脾肿大、肝区叩痛痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症(26W)(12M)临床表现临床表现2.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。临床表现临床表现 病程病程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者月或发病日期不明而临床有慢肝表现者轻度轻度 轻度症状和体征轻度症状和体征 轻度肝功异常轻度肝功异常中度中度 介于轻度和重度之间介于轻度和重度之间 重度重度 症状严重症状严重 肝脾肿大肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容肝掌蜘蛛痣、肝病面容（二）慢性肝炎慢性肝炎临床表现临床表现 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面色灰暗；黄疸、肝掌、黄疸、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣、男性乳房发育、男性乳房发育、可有肝脾肿大可有肝脾肿大 少数有肝外表现少数有肝外表现 化验化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等异常，白蛋白降低等活动期活动期临床表现临床表现：临床表现临床表现图图 肝掌与正常手掌对照图肝掌与正常手掌对照图 诱因诱因 过劳过劳营养不良营养不良过度饮酒过度饮酒应用损肝药物应用损肝药物妊娠妊娠感染感染（三）（三）重型肝炎重型肝炎临床表现临床表现1.1.急性重型肝炎急性重型肝炎 急黄肝起病急黄肝起病2 2周内出现极度乏力，消化道症状周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度原活动度40%40%者。者。临床表现临床表现2.2.亚急性重肝亚急性重肝 起病起病1515天至天至2424周出现重肝表现者。首先出现周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症晚期可出现难治性并发症。临床表现临床表现3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或或HBsAgHBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝肝穿刺支持慢性肝炎等。穿刺支持慢性肝炎等。临床表现临床表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重消化道症状进行性加重；黄疸迅速进行性加深黄疸迅速进行性加深；出血倾向进行性加重出血倾向进行性加重；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助实验室检查实验室检查（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标实验室检查实验室检查 2.血清胆红素测定血清胆红素测定 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助。实验室检查实验室检查3.血清蛋白检测血清蛋白检测 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 慢性肝炎慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有 白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。）比值下降，甚至倒置。实验室检查实验室检查4.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地可以敏感地反映反映肝脏损害的严重程度肝脏损害的严重程度 PTA40%时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎 的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。PTA500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上实验室检查实验室检查1.1.甲型肝炎甲型肝炎 ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查。（五）肝炎病毒（五）肝炎病毒标志物检测标志物检测实验室检查实验室检查2.乙型肝炎乙型肝炎（1）HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但现症感染为阳性，但 阳性并不能肯定有传染性。阳性并不能肯定有传染性。（2）抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已：是保护性抗体，出现后提示病毒已 清除，清除，病情恢复。病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染 性，但阴性者不能否定有病毒复制。性，但阴性者不能否定有病毒复制。实验室检查实验室检查（4）抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBVDAN检测。检测。（5）抗抗HBc-IgM：阳性阳性提示近期有急性提示近期有急性HBV感染或感染或 慢性感染者病毒复制活跃。慢性感染者病毒复制活跃。（6）抗抗HBc-IgG：凡有过：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。实验室检查实验室检查HBV DNA （）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据实验室检查实验室检查HBV血清标志物的临床意义血清标志物的临床意义3.3.丙型肝炎丙型肝炎 抗抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示：无早期诊断价值，持续阳性预示 慢性化或重症化慢性化或重症化HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据实验室检查实验室检查4.4.丁型肝炎丁型肝炎 HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接证据感染的直接证据 抗抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断：既可用于早期诊断，是诊断急急性性 HDV感染的敏感指标。感染的敏感指标。抗抗HDV-IgG：慢性：慢性HDV感染时可持续增高。感染时可持续增高。实验室检查实验室检查5.5.戊型肝炎戊型肝炎抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。：可用作回顾性诊断及流行病学调查。实验室检查实验室检查 是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评 估疗效的金标准。估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。状态。（六）六）病理学检查病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 普通普通HE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色实验室检查实验室检查（七）（七）其他检查其他检查B B超、超、CTCT、MRIMRI等等实验室检查实验室检查八八诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 流行病学流行病学资料资料临床表现临床表现实验室检查实验室检查八八诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（二）（二）鉴别诊断鉴别诊断其他原因其他原因引起的黄疸引起的黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸八八诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 其他原因其他原因引起的肝炎引起的肝炎 其他病毒其他病毒所致的肝炎所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 药物性肝损害药物性肝损害 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性八八诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预后预后 急性肝炎急性肝炎 多数三个月内恢复。多数三个月内恢复。乙型、丙型、丁型可慢性化。乙型、丙型、丁型可慢性化。少部分患者死亡。少部分患者死亡。预后预后慢性肝炎慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后较好。轻度慢性肝炎一般预后较好。重度预后较差，重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发年内发展为肝硬化，少数发 展为展为HCC。慢性丙型肝炎预后较乙型好。慢性丙型肝炎预后较乙型好。预后预后重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎存活者，远期预后好急性重型肝炎存活者，远期预后好 亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。预后预后淤胆型肝炎淤胆型肝炎 急性者预后较好急性者预后较好 慢性者易发展为胆汁性肝硬化慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 静止性肝硬化预后较好静止性肝硬化预后较好 活动性肝硬化预后不良活动性肝硬化预后不良预后预后病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗（一）（一）急性肝炎急性肝炎 治疗原则治疗原则：隔离休息隔离休息、清淡饮食清淡饮食、保肝治疗保肝治疗、避免滥避免滥用药物。用药物。急性急性丙型肝炎丙型肝炎 抗病毒治疗抗病毒治疗 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗（二二）慢性病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。有效的抗病毒治疗是关键。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗u一般治疗一般治疗u药物治疗药物治疗 保肝治疗保肝治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节免疫调节 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗 常用药物常用药物 -干扰素（干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）核苷类似物核苷类似物 阿德福韦酯阿德福韦酯 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗抗病毒治疗的一般适应证：抗病毒治疗的一般适应证：(1)HBV DNA 105copies/ml(HBeAg阴性者为阴性者为 104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应 10ULN，血总胆红素水平应，血总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT 2 ULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或，或G2炎症坏死。炎症坏死。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗1.INF-病例选择：病例选择：感染时间较感染时间较短；短；有肝炎活动（有肝炎活动（ALT升高）升高）史；史；病毒滴度病毒滴度较低；较低；HBV无前无前C区区突变；突变；非垂直传播者。非垂直传播者。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗干扰素的干扰素的禁忌禁忌证证肝脏储备功能差：肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。对本药过敏或用药后黄疸加深者。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗用法及疗效用法及疗效普通普通IFNIFN：3 35 5MU/次，推荐次，推荐5 5MU，皮下或肌内注，皮下或肌内注 射，一周三次，疗程半年，根据病程可射，一周三次，疗程半年，根据病程可延延 长至一年。长至一年。PegIFNaPegIFNa：每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年，剂量应年，剂量应 根据患者耐受性等因素决定。效果优于根据患者耐受性等因素决定。效果优于 普通干扰素普通干扰素。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗干扰素的不良反应干扰素的不良反应（1 1）流感）流感样综合征样综合征（2 2）一过性骨髓抑制）一过性骨髓抑制 （3 3）精神异常）精神异常 （4 4）诱导自身免疫性病）诱导自身免疫性病 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗干扰素治疗的检测和随访干扰素治疗的检测和随访治疗前应检查：治疗前应检查：(1)(1)生化学指标生化学指标(2)(2)血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；(3)(3)病毒学标志病毒学标志(4)(4)心电图检查和测血压；心电图检查和测血压；(5)(5)排除自身免疫性疾病；排除自身免疫性疾病；(6)(6)尿人绒毛膜促性腺激素尿人绒毛膜促性腺激素病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗(1)(1)血常规血常规(2)(2)生化学生化学(3)(3)病毒学标志病毒学标志(4)(4)其他其他(5)(5)应定期评估精神状态应定期评估精神状态治疗过程中应检查治疗过程中应检查：病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗2.核苷类似物核苷类似物机制：抑制逆转录酶。机制：抑制逆转录酶。（1）拉米夫定）拉米夫定 每日每日100mg，顿服。，顿服。部分病例会出现部分病例会出现YMDD变异。变异。（2）阿德福韦酯）阿德福韦酯 每日每日10mg，顿服。，顿服。（3）恩替卡韦）恩替卡韦 每日每日0.5mg，顿服。，顿服。（4）替比夫定）替比夫定 每日每日600mg，顿服，顿服病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗 HBeAg血清学转换，经监测血清学转换，经监测2次次(每次至少每次至少间隔间隔6个月个月)，仍保持不变者可以停药，仍保持不变者可以停药。肝硬化患者需长期用药。肝硬化患者需长期用药。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗慢性慢性丙型丙型肝炎的抗病毒治疗肝炎的抗病毒治疗适应适应证：证：HCV RNA阳性患者阳性患者 联合治疗联合治疗：干扰素联合利巴韦林干扰素联合利巴韦林疗效判定疗效判定：HCV RNA 疗程疗程：基因型；疗效基因型；疗效病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗（三）（三）重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 一般支持疗法一般支持疗法 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 并发症的治疗并发症的治疗 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 继发感染继发感染 肝肾综合征肝肾综合征 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植肝移植病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗（四）（四）淤胆型肝炎的治疗淤胆型肝炎的治疗 同急性肝炎同急性肝炎 激素治疗激素治疗病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防1.1.控制传染源控制传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液、体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员2.2.切断传播途径切断传播途径 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防3.3.保护易感人群保护易感人群 （1）甲肝的预防甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防（2）乙肝的预防乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广 基因疫苗基因疫苗在研究中在研究中（3）丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段，免疫球蛋白的预防效果也不肯定免疫球蛋白的预防效果也不肯定。病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防