跖跗关节损伤SynthesFootAnkleSemina.ppt

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1、2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Lisfranc 骨折脱位 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 关 节 的 作 用,内在稳定性足负重功能 维持足弓 内侧纵弓 外侧纵弓 中间横弓 内高外低,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,Lisfranc 关节：,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 关 节 解

2、 剖,骨结构 第二跖骨基橇隼样结构 罗马拱门形结构,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 关 节 解 剖,韧带结构 骨间韧带 背侧韧带 跖侧韧带,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 关 节 解 剖,Lisfranc 韧带复合体 组成 起止点 走向 长度、宽度、厚度 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,骨间韧带: 2 - 5 跖骨基 跖侧 (stronger and larger) 背侧 其他：

3、跖筋膜 腓骨长肌 内在肌,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,三柱： 1. 内侧柱： 1st MT Medial Cuneiform 6 degrees of Mobility 2. 中间柱： 2nd MT Middle Cuneiform 3rd MT Lateral Cuneiform Firmly Fixed 3. 外侧柱： 4th 5th MT Cuboid Mobile,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,其他结构： 足背动脉 courses between 1st and 2nd metatarsal

4、bases 腓深神经 runs alongside the artery,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,发生率,约占所有骨折的 0.2%， 男性为主。 发病率低 ( 每年发病率为1/55000人，或骨折中15/5500) 发病率随疑似标准增加而增加 将近20%的Lisfrancs损伤可能被忽略（尤其是多发创伤的患者）,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,损伤机制,直接暴力 间接暴力 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3 挤压伤 运动损伤,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,损伤机制-直接暴力

5、,暴力直接作用于Lisfrancs关节处 ，暴力施加于足背缘 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,损伤机制-间接暴力,较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。 跖骨基底背侧移位更常见,典型的运动损伤 跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂 少见开放性损伤和血管损伤,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,伴随骨折,第2跖骨基骨折 足舟骨撕脱骨折 内侧楔骨骨折 骰骨骨折,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Quenu a

6、nd Kuss 分 型,1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent 1982年 Hardcastle Modified 1986年 Myerson Further modified 未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 指导治疗但未提示预后,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Chiodo and Myerson ( 2001 ),三柱损伤理论： 内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节 中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨及相应关节 外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节,2009 Synthes Foot

7、 & Ankle Seminar,临床表现,中足疼痛、负重困难 足背肿胀 由于可能的自行复位可致畸形多变,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,临床表现,跖侧瘀青可出现较晚 跖跗关节局部压痛 轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,临床表现,血管神经检查： 足背动脉 腓深神经 预防筋膜间室高压,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射学评估,X线摄片： 前后正位片、30斜位片和侧位片 正位： 第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接,2009 Synthes Fo

8、ot & Ankle Seminar,放射学评估,斜位片： 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射学评估,侧位片： 第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射学评估,站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤 健侧对照摄片：非常有帮助 伴发骨折： 第二跖骨基 舟状骨撕脱骨折 内侧楔骨骨折 骰骨骨折,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,非负重位,负重位,站立负重位摄片,2009 Synthes Foot &

9、Ankle Seminar,放射学评估,其他： 1. 应力位摄片或透视检查 2. CT 扫描 3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,应力试验,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,治 疗,早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症 解剖复位是功能恢复的基础： 移位 1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的 目的： 获得及维持解剖复位,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,保 守 治 疗,非手术治疗指征 无移位损伤

10、负重位或应力位摄片,短腿石膏 4-6 周不负重 肿胀消退后复查摄片、排除再移位 治疗周期需2-3月,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,切开复位内固定,急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损伤（足背动脉） 筋膜间室高压症,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,内固定选择,克氏针：？ 可吸收螺钉： ？ 小螺钉系统：经典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm 空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm 微型钢板：跨关节固定 骑缝钉,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手术切口选择,单一

11、切口 双切口,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,双 切 口,1 2 足背切口： 内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧 辨别和保护血管神经束,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手术技巧,首先复位内侧柱并临时固定 再复位固定中间柱 如外侧柱移位可能需双切口,第2跖骨基脱位,复位后,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手术技巧,若获得解剖复位，可持久固定 对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定 埋头技术避免背侧皮质断裂,2009 Synthes Foot & Ankle Semin

12、ar,手术技巧,螺钉用于维持位置而非拉力作用 从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手术技巧,若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉 外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,切开复位内固定CASE,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synt

13、hes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,闭合复位螺钉内固定CASE,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,术后摄片,2009 Synthes Foot

14、& Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,术后处理,石膏托固定10-14天，避免负重 短腿管型石膏，避免负重4-6周 短腿负重石膏或支具另行固定4-6周 足弓垫支持3-6个月,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,内固定取出时机,外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出 内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出 有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,并 发 症,创伤性关节炎： 最常见，但可以无临床表现 与初始创伤和复位充分程度有关

15、 内侧柱行关节融合术治疗 外侧柱可行关节成形术治疗,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,并发症,筋膜间室高压症 感染 血管神经损伤 内固定失败 疼痛综合症,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,预 后,功能恢复需一年以上。 复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,小 结,重视跖跗关节损伤的诊断和处理 三柱分型理论 切口的选择 内固定的选择 闭合复位或切开复位,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,谢 谢！,