内科学课程教学改革的探索与实践

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1、内科学课程教学改革的摸索与实践吴洁，李君君，徐刚1（南华大学附属第一医院内科教研室；1南华大学诊断学教研室, 湖南 衡阳 421001）摘要：老式的以教师讲授为主的教学措施，使学生的学习缺少积极性，也影响了学习的爱好。针对临床内科教学现状，在课程的设立、教学模式和措施上进行了改革摸索。实践表白，老式教学措施结合CBS教学，横向分析讨论式教学，多媒体教学，并开设医患沟通课程，加强人文教育等多种临床教学模式和措施的改革，有助于综合素质医学人才的培养。核心词：内科学；医学教育；教学改革Exploration and Practice on Teaching Reform for the Course

2、 of Internal MedicineWU Jie, LI Jun jun, XU Gang1(Department of Internal Medicine, The First Affiliate Hospital of Nanhua University, 1 Department of Diagnostics, Medical College of Nanhua University, Hengyang，Hunan 421001, China)Abstract: Tradition method with lecture based learning teaching method

3、 results in students lacking initiative and influencing learning interest. In view of present teaching status of the course of internal medicine, this paper makes some explorations of the clinical education pattern reform on teaching patterns and teaching methods. The practices of clinical education

4、 pattern reform with case based study teaching method and multimedia teaching method and humanistic education are confirmed effective, which is helpful to cultivating medical students clinical comprehensive quality.Key words：internal medicine；medical education；teaching reform 基金项目：湖南省一般高等学校教学教改研究项目(

5、-173)作者简介: 吴洁（1967-）, 女（汉族）,湖南衡阳，主任医师, 医学博士, 研究生生导师, 研究方向心血管疾病的诊治，手机 ，E-mail: 在培养医学生的教学课程中，内科学是一门波及面极广的临床学科，是临床各学科的基本，其主线特点是临床各学科知识的综合运用。临床课教学的目的不仅仅是教会学生理解每一种疾病，更重要的是通过教学培养学生学习的能力，运用所学的知识分析问题、解决问题的能力。如何培养学生对的的临床思维能力，提高学生的综合素质，适应时代发展的需要，已成为高等医学院校教学改革所面临的重要挑战。我院内科教研室自 年起对临床内科教学课程改革进行了有益的摸索。1 教学模式的改革1.

6、1 内科学老式的教学模式及教学现状 目前，医学院校的临床教育多采用以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的教学模式即“以授课为基本的学习”（ Lecture Based Learning，LBL），教学方式大多采用以教师为主的灌输式、填鸭式的教学措施，以灌输知识为重要手段，很少给学生留有互动和独立思维的空间，其成果是学生只关注知识的接受和技能的训练, 在课堂教学的过程中学生的爱好及注意力随着时间的推移而逐渐下降。这种教学模式把学生错误地放在教学附属地位而非主体地位, 违背了教育的指引作用和导向作用, 无法调动学生的积极性与创新能力，学生的综合分析、逻辑推理能力很少在教学中得到开发和提高。1.2

7、 PBL教学模式和存在的问题 西方国家在数十年前就已开始开展“以问题为基本的学习”（Problem Based Learning ，PBL）方式，目前已成为国际上较流行的一种教学措施并获得了可观的成效1。PBL教学法强调以学生的积极学习为主,倡导以问题为基本的讨论式教学和启发式教学,目的在于减少死记硬背,提高学生积极学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。但是PBL的运用给老式教学模式的教、学双方都带来新的挑战。并且由于PBL教学法打破了学科知识的完整性，单纯应用PBL教学法，学生获得的知识达不到LBL教学模式下获得的有关学科知识的深度和广度。且国外的PBL教学都是小班授课

8、，我校五年制本科班人数达150余人，选用人民卫生出版社内科学第七版教材，理论课仅124 学时，学时非常紧张，如果讨论学习的时间过长，过度开放灵活，不仅不能准时完毕教学任务，还也许导致自主学习能力弱的学生不积极参与而导致学习效果不佳。因此，PBL教学法与LBL教学法相结合将逐渐成为国内医学教育模式改革的趋势2。1.3 CBS教学法结合老式授课方式的运用 不管PBL还是LBL学习法，都存在各自的优缺陷。近年来根据PBL教学原理设计的一种“以病例为引导教学”（Case Based Study, CBS）的教学法3，通过把真实、典型的住院病案与患者的某些影像资料搬到课堂上，协助学生初期接触临床。并通过

9、病例的引导、讨论分析，将基本理论与临床实践联系起来，能激发学生的学习爱好，提高学生的综合分析、记忆、归纳能力。我们及国内的部分高校摸索了CBS教学法与老式授课方式有机结合这一新的教学模式4。例如讲授冠心病急性心肌梗死这一章节时，教师根据授课内容到医院采集典型病历编写如下：男性66岁患者，因突发胸闷胸痛2小时，恶心、呕吐1次入院。2小时前，患者晚餐后突发胸闷，胸骨后压榨性疼痛伴上腹部绞痛，持续2小时无缓和，并感恶心、非喷射性呕吐1次，为胃内容物，大汗、面色苍白。入院体查：体温36.7,呼吸20次/分，血压80/50mmHg，神清卧位，口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大

10、，心率50次/分， 律齐，心音低钝，无杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。既往有高血压病和糖尿病史2年，有吸烟史20支/天。辅助检查：1.ECG：导联ST段抬高0.3mV，导联ST段抬高0.5mV，aVF导联ST段抬高0.3mV，导联ST段下移0.2mV, aVL导联ST段下移0.3mV，V3、V4、V5导联ST段下移0.1 mV；心肌酶: CK 241U/L,CK-MB 11.4U/L；血常规：WBC 11.85109/L,N 70%；肝肾功能正常；血脂TC 5.34mmol/L,TG 1.85mmol/L, LDL-C 2.80mmol/L。教师据此病例提出问题：1.患者胸痛有哪

11、些特点？ 最也许的诊断是什么？2.该病的病因、发病机制是什么？让学生分析和回答胸痛的特点后，提出初步的诊断，从而引出本章重点教学内容即心肌梗死的临床体现和诊断，再按教学大纲规定系统传授内容。在理论教学中坚持“重点突出，难点讲透”的原则，将发病机制等难点用清晰的图片和动画演示展示给学生，即生动形象，又吸引学生的注意力，以便记忆。当学生对该病有初步理解后，再进一步提出问题：3.为明确诊断还应做哪些检查？与哪些疾病鉴别？学生展开讨论并回答问题后，教师再展示患者有关的检查资料如心电图、心肌坏死标志物、胸片、心脏彩超等，继续运用理论联系实际的措施，进行归纳总结，分析出此类病例的临床特性、确诊的措施。将学

12、生的注意力从漫不经心地听讲转移到积极地思考和讨论的主题上，无疑在学生的大脑中对该章节留下了较为深刻的印象。2 教学内容和教学措施的改革2.1 培养高素质教师，提高教学质量教学活动是教师、学生、教学措施和手段等多种因素构成的有机整体。一支高素质的教师队伍是搞好内科教学必不可少的条件。我院理论课的讲授重要由有丰富教学经验的专家、副专家担纲,辅以重点培养的青年教师。对青年教师不仅要做到认真备课,组织预讲；还要以教学经验丰富的老教师为指引教师, 通过讲座、集体备课和现场点评来培训青年教师，建立一支高水平的教师队伍。目前医学技术发展日新月异，而教材与教学大纲的编写和更新周期较长，教学内容往往滞后于现实医

13、学科学的发展。在临床内科教学中，除以内科教材为基本，还应获取多种疾病的最新进展及临床指南的最新信息，以适应医学迅速发展的需要。同步集中内科各专业专家和骨干教师研究近年的执业医师资格考试大纲，参照该大纲修订教学大纲和教学筹划，保障教学内容安排要满足资格考试的考察内容规定，充足注意知识的传授和技能的训练，不断优化教学内容,尽量做到医学生临床理论和实践考试的结合,培养实用型医学人才5。2.2 改善教学措施教师的教学措施的好坏直接影响到教学的效果。除了选择先进性、科学性的教学内容，还可以采用现代化的教学手段,近年多媒体教学已逐渐取代老式挂图、画图，笔写的教学方式，使枯燥的理论课生动有趣，教学的重点和难

14、点也可制作成图谱反复解说。例如冠心病心绞痛的发病机制是一种难点，在制作课件时，应把有关动脉粥样硬化斑块形成过程制作成图谱，讲述斑块的的形成机制、病理特点，斑块的进展与临床体现的联系，通过形象生动的图片展示使学生不久理解并掌握了心绞痛的发病机制。在平时的临床工作中注意收集患者典型的临床体现、体征及辅助检查资料制作成图片再结合理论知识解说，能更有效的激发学生的学习热情和积极性。多媒体教学核心的一环是制作优质的课件，课件文本论述过多，不能突出重点和难点；动画杂乱，易分散学生的注意力；教师照 “屏”宣科、课件播放太快，均达不到好的教学效果。我院每年组织一次多媒体教学竞赛，从中选拔出优秀的多媒体课件供教

15、师们学习借鉴，以提高整体的课件制作水平。做为“教”与“学”的双方，学生的学习能力也是提高教学质量的核心。新型教学模式规定教师从传播知识转变为教会学生如何学，使学生转变为积极的学习者。对于医学知识的更新，除了教师讲授外，还应当培养学生获取医学信息的能力。目前全世界每年有220 多万篇生物医学文献刊登在4万种医学杂志上，因此，培养学生查找文献，运用网络资源获取有关的医学知识不仅是对于在校学生的学习有益，对于其在此后整个医学职业继续教育中均有着十分重要的价值。3 培养临床综合思维能力诸多状况下“同病异症”或“异病同症”，这就需要科学的临床思维来得到对的的诊断。临床课堂教学,教师是按照每个系统和每个病

16、种进行系统的解说 ,学生接受的是纵向知识。而在临床实践中医生一方面接触的却是症状,医生最重要的任务是从某一症状出发,通过横向综合分析,从不同专科系统的病种中鉴别出最后的诊断,临床思维措施与课堂教学措施有很大不同。临床见习带教教师在带教过程中,要注重学生临床综合思维能力的训练,要特别注意训练学生的发散思维6。因此, 我们选择内科鉴别诊断波及的常用症状及有关疾病，由带教教师根据临床实例，编写病例，定期组织病例讨论，见习前1周将病例摘要发给学生预习，学生查阅资料，见习时将学生提成2-3个小组以病例问题为基本进行讨论并选派代表发言，最后教师对本次课进行总结,对某些共同性的问题和争议大的问题进行具体分析

17、、总结，每次4学时。通过跨病种、跨系统的横向讨论，有效的扩展了学生思路，锻炼了临床综合思维能力。4 加强人文教育，提高医患沟通能力崇高的医德是医师的立业之本，良好的医患沟通能力是新形势下医师的必备素质。沟通技能是本科医学教育“全球最低基本规定”七大领域之一。长期以来，医学生培养模式沿袭着注重临床基本技能，基本理论，基本知识的培训，注重“做事”教育，轻视“做人”教育，导致医学生人文知识与人文精神有缺陷7。近年来，各地医疗纠纷不断，其中超过70%是由于医患双方沟通局限性所致，而与医生技术水平无关。因此，我们自编并出版了医学生临床沟通教程并在课程设立中增开这门课程。在临床见习带教过程中，教师言传身教

18、，以实际行动感染、带动学生。规定医学生衣冠整洁，举止得体；对患者应使用礼貌性语言和安慰性语言，注重语言沟通技巧；要富有爱心和同情心，耐心倾听患者的诉求并仔细解释8。带教教师通过示范、旁听观测，及时点评，在临床实践中协助学生提高医患沟通的能力，使医学生综合素质得到全面提高。5 教改效果的评价 对不同年级100名五年制学生的无记名调查显示，72.5%的学生觉得运用CBS 教学与老式授课方式有机结合可有效地提高学生的学习爱好，活跃课堂氛围；82.6%的学生觉得多媒体教学措施有助于加深对知识的理解、记忆；85.8%的学生觉得横向分析讨论式教学对临床思维辨别能力的培养协助最大； 93.3%的学生觉得在医

19、学院校开展人文素质教育,设立医患沟通课程有助于增强自信，提高学习热情，更好的开展医疗实践活动。我校医学生执业医师考试笔试通过率：71.8%,: 64.6%,分别高于全国执业医师考试笔试通过率7%-14%。总之，现代医学教育模式的转变对于老式的内科临床教学提出了全新的规定，在人才的培养过程中,不仅要强调知识的学习与掌握,更要结合课程的教学内容与特点,不断改善教学方式,才干培养出更多的既有“知识”,又有“能力”，更有综合 “素质”的应用型人才。参照文献1 李军.PBL在内科学教学中的应用与思考.中国高等医学教育,(7):3-4 2徐宛玲. PBL教学法在内科学理论教学中的摸索与实践J卫生职业教育，

20、25（8）：81-823 贺加，高京生，王中强.七年制医学生学习类型的调查分析J.中国高等医学教育，1997，11（5）：13-144 刘彤,吉利.西医内科学病例引导式为主创新教学模式的初探J.中医教育,，29（2）:34-355 刘礼斌. 改善内科学教学,适应国家执业医师考试J.山西医科大学学报, ,9(1): 65-666 李君君，吴洁,周园芳.强化内科学研究生临床思维能力培养的探讨J.西北医学教育,18(6):1149-11507 潘宇,陈俊国.西方国家医学人文教育现状及对国内的启示J. 医学教育摸索,8 (11):1344-13468 陈文生.注重加强医学生与患者交流沟通能力的培养J. 西北医学教育，,17(1):163-164