【臂丛神经】PPT课件合集
【臂丛神经】PPT课件合集,臂丛神经,神经,PPT,课件
周围神经阻滞(一)神经刺激仪引导的臂丛神经阻滞回顾历史回顾历史全身麻醉1842局部麻醉1882局麻局麻全麻全麻局麻局麻全麻全麻麻醉方法麻醉方法继续回顾历史继续回顾历史地毯式轰炸全身麻醉精确打击局部麻醉各有利弊吧各有利弊吧麻醉无禁忌!?麻醉无禁忌麻醉无禁忌一家之言而已一家之言而已麻醉方法有禁忌,但麻醉无禁忌没有最好的方法,只有最熟练的方法新技术的促进作用新技术的促进作用医学的进步可能可见如何看待新设备的应用?经典的臂丛入路经典的臂丛入路常见的外周神经阻滞穿刺方法常见的外周神经阻滞穿刺方法异感法血管旁法血管穿透法筋膜突破法新出现的技术新出现的技术直接可视化超声放射影像间接可视化神经刺激仪必要的准备必要的准备器材的准备知识的再学习我科现有的神经刺激仪我科现有的神经刺激仪l电流强度l脉冲宽度l脉冲频率神经阻滞针神经阻滞针短斜面 单极神经刺激仪引导的臂丛阻滞1916年提出1962年临床应用解剖学的深入认识解剖学的深入认识更加细致深入的解剖学知识不断的学习不断的学习臂丛解剖学的再认识继续学习继续学习解剖学的深入认识解剖学的深入认识.还要学习还要学习解剖学的深入认识解剖学的深入认识.还要学还要学.习习上肢皮肤感觉神经支配上肢皮肤感觉神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配上肢的运动神经支配上肢的运动神经支配外周神经外周神经肌肉肌肉功能功能 腋神经三角肌 肩关节水平臂的外展肌皮神经 肱二头肌喙肱肌 旋后位屈肘 正中神经 桡侧腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌 桡侧腕的屈和外展前臂旋前(屈近节指间关节)屈和外展拇指,屈第1-3指(屈手指的远节指间关节)桡神经 肱三头肌桡侧腕(短)伸肌指伸肌 伸肘桡侧腕的伸和外展伸手和手的背屈 指的伸和展开 尺神经 尺侧腕屈肌第4-5指深屈肌 尺侧位的腕部屈和外展屈第4-5指上肢感觉四大神经上肢感觉四大神经肌皮神经musculocutaneous nerve 正中神经median nerve 桡神经radial nerve尺神经ulnar nerve 肌皮神经运动支支配肱二头肌和肱肌感觉支支配前臂外侧肌皮神经感觉支区域肌皮神经感觉支区域桡神经运动支支配肱三头肌、桡侧腕屈肌和指伸肌感觉支支配前臂和上臂后侧桡神经感觉区域桡神经感觉区域正中神经运动支支配拇短屈肌、桡侧腕屈肌和1、2、3指深屈肌感觉支支配手掌、掌侧三指半及背侧二指半末节正中神经感觉区域正中神经感觉区域尺神经运动支支配尺侧腕屈肌和4、5指伸屈肌感觉支支配掌侧一指半和背侧两指半尺神经感觉区域尺神经感觉区域内侧束的支配区域内侧束的支配区域神经刺激仪引导下的臂丛神经阻滞好处有一些好处有一些减小神经损伤的风险麻醉医师可以不依赖患者的配合可用于解剖不清晰及变异的患者患者可以在镇静状态下接受阻滞神经刺激仪引导的臂丛麻醉神经刺激仪引导的臂丛麻醉药物及仪器器材的准备充分的术前术中镇静明确手术区域选择合适的方法操作步骤操作步骤l放至皮肤电极,测试与连接设备l做皮肤标记点,消毒。l再次检查刺激仪设置,穿刺针与皮肤轻接触l透皮、将穿刺针置入皮下组织。l朝着神经置入刺激针,直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度,一边逐档减少刺激电流,直到在0.2-0.3mA的阈电流水平还有可识别的收缩。l如果在阈电流,目标肌肉还出现可识别的收缩,回抽无误,注入局麻药。肌间沟入路肌间沟入路肌间沟入路的定位肌间沟入路的定位肌间沟入肌间沟入锁骨下入路锁骨下入路锁骨下入路的解剖锁骨下入路的解剖锁骨下入路体表标记锁骨下入路体表标记录像(锁骨下入路)录像(锁骨下入路)喙突旁入路喙突旁入路腋窝入路腋窝入路腋窝入路腋窝入路腋窝入路录像腋窝入路录像肘部正中神经肘部正中神经肘窝的结构肘窝的结构肘窝的正中神经肘窝的正中神经肘窝的正中神经录像肘窝的正中神经录像肘部桡神经肘部桡神经肘窝的结构肘窝的结构肘窝的桡神经肘窝的桡神经小电影肘部尺神经肘部尺神经肘部的尺神经阻滞肘部的尺神经阻滞快完了,总结语快完了,总结语入路多样性解剖变异或结构不清的患者多点注射成为可能充分的术前及术中镇静十分必要局麻药物的量可以适当加大散伙吧谢谢!A.A.“上臂手术上臂手术”:催眠术,分散催眠术,分散注意力注意力 (1205(1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻醉 (中世纪中世纪)最早的注射器最早的注射器18461846年年1010月月1616日日 美国美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示第一次乙醚麻醉公开演示n n第一个做臂丛神经阻滞的人:Halsted(1884)1911年年 腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞(Hirschel)2%普鲁卡因普鲁卡因 1911年年 Kulenkapampff从锁骨上下从锁骨上下动脉旁臂丛神经阻滞,坐位,异感,动脉旁臂丛神经阻滞,坐位,异感,2%普鲁卡因,肾上腺素普鲁卡因,肾上腺素 In 1970,Alon P.Winnie introduced the interscalene brachial plexus block and emphasized that the scalene muscles are more accurate landmarks to the nerves than the subclavian artery or the midclavicular line.臂丛神经阻滞n n早期 着重把局麻药注在神经干上n n近期 着重采用血管周围法,利用臂丛 神经干及其分支被筋膜包裹这一概念,将局麻药注入神经周围间隙,使其沿间隙扩散 穿刺法n n脊神经根阻滞脊神经根阻滞-肌间沟法肌间沟法n n神经干阻滞神经干阻滞 -锁骨上法锁骨上法n n神经束阻滞神经束阻滞 -锁骨下法、锁骨下法、喙突下法喙突下法n n神经束、终末神经阻滞神经束、终末神经阻滞-腋路法腋路法肌间沟臂丛阻滞1.1.前、中斜角肌间沟前、中斜角肌间沟2.2.第六颈椎横突平面第六颈椎横突平面-环状软骨环状软骨3.3.后三角相交点后三角相交点4.4.垂直刺入,然后向内,稍向后朝肌间沟推垂直刺入,然后向内,稍向后朝肌间沟推进进5.5.异感放射到手臂异感放射到手臂6.20 6.20 30 30MLML肌间沟臂丛阻滞n n阻滞部位靠近臂丛上中干,常用局麻药容阻滞部位靠近臂丛上中干,常用局麻药容量(量(20ml)可阻滞肩部、上臂及桡侧,尺可阻滞肩部、上臂及桡侧,尺神经往往(神经往往(20%)阻滞不全或起效慢)阻滞不全或起效慢n n加大局麻药容量可扩大阻滞范围加大局麻药容量可扩大阻滞范围肌间沟阻滞法并发症肌间沟阻滞法并发症n n膈神经阻滞,X线下观察发生率36%n n喉返神经阻滞n n颈交感神经麻痹 15 30%n n椎动脉误注局麻药n n误入椎管内n n血管损伤n n神经损伤传统的锁骨上臂丛阻滞法n n利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系1.锁骨中点上1 1.5cm2.锁骨下动脉搏动点外侧3.相当前中斜角肌间沟下段内4.向下、向内、向后,指向第3 5胸椎方向5.放射到手臂异感锁骨上臂丛阻滞并发症1.气胸 0.6 6%,X线检查25%2.颈交感神经麻痹10 19%3.膈神经阻滞10 30%4.喉返神经阻滞5.臂丛神经损伤6.血管损伤锁骨上血管旁法锁骨上血管旁法n n根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系也叫锁骨上肌间沟接近法臂丛神经阻滞,锁骨上血管周围阻滞1.确定肌间沟,越过肩胛舌骨肌即肌间沟下段2.触知锁骨下动脉搏动3.后外侧朝尾侧直刺,沿中斜角肌腹侧推进4.穿破臂丛鞘感觉5.肩以下异感2 3ml快注压力异感 2 3ml慢注观察反应余量快速注入6.药量20-30ml 锁骨上血管旁法锁骨上血管旁法n n1 0011 001例臂丛神经阻滞。例臂丛神经阻滞。n n本组采用神经刺激器法,本组采用神经刺激器法,WinniesWinnies技术。技术。局局 麻麻 药药 3540 ml3540 ml。n n 973 973 例完全成功(例完全成功(97.2%97.2%),),1616例(例(1.6%1.6%)需要辅助,)需要辅助,1212例(例(1.2%1.2%)失败。)失败。n n作者认为作者认为:该部位臂丛最集中,神经鞘的容量最小。因该部位臂丛最集中,神经鞘的容量最小。因此,成功率高,且少气胸及其他大的并发症发生。此,成功率高,且少气胸及其他大的并发症发生。Franco CD,et al.Franco CD,et al.RegReg AnesthAnesth Pain Med 2000,25(1):41-6 Pain Med 2000,25(1):41-6腋路臂丛阻滞(腋血管旁阻滞法)n n穿刺点:腋动脉搏动最高点n n方向:穿刺针向腋窝方向刺入,与动脉呈20 度夹角 n n标志:刺破筋膜纸样落空感 针蒂随动脉搏动而搏动 注药后腋部呈梭条状包块n n用药:40ml,小儿1ml/kg腋路臂丛阻滞要点腋路臂丛阻滞要点n n必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂n n宜用扩散能力强的利多卡因,罗哌卡因n n注药前在注射部位远段扎止血带n n注药后立即将上臂内收平放,解除肱骨头对腋鞘的压迫腋路臂丛阻滞腋路臂丛阻滞n n常用量多不能阻滞肌皮神经及肋间臂神经n n麻醉范围在上臂中下1/3以下部位n n对桡神经支配区麻醉效果稍差4646腋路臂丛阻滞其他方法腋路臂丛阻滞其他方法n n寻找异感法n n动脉贯通法n n末梢神经刺激器应用n n超声显像4747三种臂丛神经阻滞n n肌间沟法肌间沟法-对肩部及桡侧阻滞效果好对肩部及桡侧阻滞效果好 对前臂和尺侧阻滞效果差,起效也慢对前臂和尺侧阻滞效果差,起效也慢n n锁骨上法锁骨上法-对整个上肢阻滞效果都比较好对整个上肢阻滞效果都比较好n n腋路法腋路法 -臂丛神经在此处分支较多且分散,阻臂丛神经在此处分支较多且分散,阻滞不易完善,尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神经,滞不易完善,尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神经,对上臂阻滞效果差,适于前臂和手掌手术对上臂阻滞效果差,适于前臂和手掌手术4848神经刺激器用于臂丛神经阻滞n n神经定位指标明确,客观,特别对肥胖或解剖标神经定位指标明确,客观,特别对肥胖或解剖标志不明显的病人志不明显的病人n n神经定位精细化,通过调节电流强度和穿刺点位神经定位精细化,通过调节电流强度和穿刺点位置阻滞目标神经置阻滞目标神经n n提高阻滞成功率提高阻滞成功率n n并发症发生率低,特别神经损伤率低并发症发生率低,特别神经损伤率低n n如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内,尚有待如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内,尚有待研究研究4949神经刺激器神经刺激器 有一台主机及各种绝缘穿刺针。有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求:神经刺激器的要求:连续的输出电流,由低至高的可调输连续的输出电流,由低至高的可调输 出电流范围,并在刻度盘显示数字。出电流范围,并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。刺激频率较短。505051515252操作方法操作方法操作方法操作方法1)1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连,负极与消与病人穿刺区以外的皮肤相连,负极与消毒的绝缘穿刺针相连。毒的绝缘穿刺针相连。2)2)设置电流强度为设置电流强度为12 12 mAmA,刺激频率为,刺激频率为12 Hz12 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩,确定刺激针的位置肌肉收缩,确定刺激针的位置。5353 3)3)减少电流降至最低强度(低于减少电流降至最低强度(低于0.4 0.4 mAmA或或0.3 0.3 mAmA),肌肉仍有明显收缩,即),肌肉仍有明显收缩,即认为穿刺针尖靠近神经,注入认为穿刺针尖靠近神经,注入1ml1ml局麻药,局麻药,肌颤消失肌颤消失;在注入试验量后,增加电流至在注入试验量后,增加电流至12 12 mAmA肌肉无收缩,即可注入全量局麻肌肉无收缩,即可注入全量局麻药。药。5454臂丛神经各支神经受电流刺激时臂丛神经各支神经受电流刺激时臂丛神经各支神经受电流刺激时臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现n nn正中神经正中神经正中神经正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈为腕部桡侧屈肌收缩和屈为腕部桡侧屈肌收缩和屈为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩;指收缩;指收缩;指收缩;n nn尺神经尺神经尺神经尺神经为腕部尺侧屈肌收缩;为腕部尺侧屈肌收缩;为腕部尺侧屈肌收缩;为腕部尺侧屈肌收缩;n nn桡神经桡神经桡神经桡神经引起手伸肌收缩;引起手伸肌收缩;引起手伸肌收缩;引起手伸肌收缩;n nn肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经诱发肱二头肌收缩。诱发肱二头肌收缩。诱发肱二头肌收缩。诱发肱二头肌收缩。55555656麻醉前准备麻醉前准备n n对适合臂丛神经阻滞的病人,应事先说明操作步骤和感受以取得病人的配合n n酌情给予术前用药n n开放静脉通路并实施监测后再进行操作n n备好复苏和气道管理所需的药物和设备臂丛神经阻滞常用的局麻药常用浓度%起效时间min 麻醉作用时间min Lidocain11.5515128+58Bupivacain 0.250.51530684.6+158.4Ropivacain 0.3750.51530671.8+151.85858Ropivacaine n n1 1随着浓度增加其麻醉强度依次增强随着浓度增加其麻醉强度依次增强n n2 20.375%0.375%,0.5%0.5%,0.75%0.75%阻滞效果阻滞效果,持续时间等持续时间等 基本相同,基本相同,0.75%0.75%仅起效时间较快仅起效时间较快n n3 3臂丛神经阻滞以臂丛神经阻滞以0.375%0.375%,0.5%0.5%为宜为宜n n4 4用用量量达达3.54.03.54.0mg/kgmg/kg无无心心血血管管或或中中枢枢神神经经中中毒表现毒表现n n5 5加肾上腺素并不能改变其用于臂丛神经阻加肾上腺素并不能改变其用于臂丛神经阻 滞的药代动力学参数滞的药代动力学参数n n6 6阻阻滞滞时时间间长长达达1212小小时时左左右右,镇镇痛痛时时间间长长达达2020小时左右小时左右5959病人自控镇痛(PCNA)n n作用:有效阻止疼痛刺激的传入,防止中枢敏感化和神经可塑性发生,而且能保持阻滞区血管扩张,防止血管痉挛。6060病人自控镇痛(PCNA)优点:对机体病理生理影响小,无需严密监测,无严重并发症,减少病人对阿片类药物的需求及相关副作用。6161病人自控镇痛(PCNA)用药:罗哌卡因 0.2%510ml/h 或0.20.3mg/kg/h 24h 总量不超过600800mg布比卡因0.125%510ml/h 或0.2 mg/kg/h 24h总量不超过400mg6262 肌间沟连续臂丛阻滞用于术后镇肌间沟连续臂丛阻滞用于术后镇痛痛42例。手术种类:各类肩关节手术41例,年龄16-74岁,ASA-级。臂丛阻滞方法:肌间沟20G套管针置管术中麻醉维持:全麻加臂丛阻滞术后镇痛:0.25%罗哌卡因240ml 5ml/h 连续滴注。(内含 0.5mg芬太尼)。效果:VAS 40mm以下,未用镇痛药辅助。并发症:1例 Horner氏征(+)。无低血压,药物中毒,喉返神经麻痹。6363 持续肌间沟臂丛阻滞用于肩部术后镇痛0.2%罗哌卡因 69 ml/h,48h。术后镇痛满意。9ml/h血浆罗哌卡因浓度为1.400.54 mg/L,非结合罗哌卡因为0.030.01 mg/L。低于CNS中毒浓度。EkatodramsEkatodrams G,et al.Anesthesiology G,et al.Anesthesiology 2003,98(1):143-2003,98(1):143-6464臂丛神经阻滞治疗应用适应证:1、颈肩腕征候群 2、颈椎病 3、外伤性颈部症候群 4、胸廓出口症候群 5、上肢末梢血行障碍 6、反射性交感神经萎缩症6565臂丛神经阻滞治疗应用方法:单次 0.5%利多卡因 0.125%布比卡因 810ml 0.2%罗哌卡因 持续臂丛神经阻滞(PCNA)6666谢谢谢谢THANKS超声引导下臂丛神经阻滞技术超声引导下臂丛神经阻滞技术内容提要解剖基础超声图像实战攻略一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分构成,经椎动脉后方、斜角肌间隙向外侧穿出,组成三条干:C5、C6前支组成上干C7前支单独成为中干C8前支和T1前支大部分合成下干在锁骨后第1肋骨中外缘分为前后两股腋窝水平分成三束:上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经下干的前股成为内侧束-尺神经三条干的后股组成后束-桡神经一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础神经分支神经分支主要运动功能主要运动功能正中神经屈指屈腕拇外展尺神经屈指屈腕拇内收肌皮神经屈肘桡神经伸指、伸腕、伸肘腋神经肩关节外展一、臂丛相关解剖基础一、臂丛相关解剖基础二、超声下图像二、超声下图像C5C6C7VA二、超声下图像二、超声下图像C5C6C7C8VA二、超声下图像二、超声下图像MAUR三、实战攻略三、实战攻略临床关注点临床关注点起效时间起效时间阻滞程度阻滞程度药物剂量药物剂量成功率成功率操作难度操作难度并发症并发症超声技术可以解决以上问超声技术可以解决以上问题的关键题的关键神经的定位神经的定位及辨识度及辨识度设备因素设备因素神经变异(神经变异(50%)操作技术操作技术三、实战攻略三、实战攻略定位定位三、实战攻略三、实战攻略定位定位三、实战攻略三、实战攻略定位定位三、实战攻略三、实战攻略定位定位三、实战攻略三、实战攻略三、实战攻略三、实战攻略单点阻滞用于术后镇痛单点阻滞用于术后镇痛An ultrasound(US)-guided block at the C7 root;Initial volume of ropivacaine 0.75%was 6 mL;Block success or failure determined a 1-mL decrease or increase for the subsequent patient;The minimum effective volume of local anesthetic in 50%and 95%of the patients was 2.9 mL(95%confidence interval,2.4-3.5 mL)and 3.6 mL(95%confidence interval,3.3-6.2 mL);Minimum effective volume of local anesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at root C7 with assessment of pulmonary function.Reg Anesth Pain Med.2010 Nov-Dec;35(6):529-34.三、实战攻略三、实战攻略分干阻滞最低剂量分干阻滞最低剂量Successful surgical anesthesia for arthroscopic shoulder surgery can be achieved with 5 mL of 0.75%ropivacaine,or approximately 1.7 mL per each of the 3 trunks of the brachial plexus(superior,middle,and inferior).For the group as a whole,the median(range)sensory block onset time was 5(5-20)minutes,the median(range)motor block for the biceps was 7.5(5-15)minutes.The median(range)block duration was 9.9(5-19)hours,and the mean(SD)block performance time was 8.0 3.2 minutes.Mean duration of analgesia was 9.9 3.7 hours.Duration of analgesia was not associated with volume of LA(r=0.05,P=0.83)The minimum effective anesthetic volume of 0.75%ropivacaine in ultrasound-guided interscalene brachial plexus block.Anesth Analg.2011 Oct;113(4):951-5.三、实战攻略三、实战攻略单点阻滞最低剂量研究单点阻滞最低剂量研究The proportion of patients with successful blockade increased sharply from approximately 57%at 6 ml to 100%by 7 ml,indicating that a small increase in volume of ropivacaine 0.75%markedly affects the success rate.The median(min-max)sensory block onset time was 5(5-20)min,the median(min-max)motor blocks for the biceps and the deltoid muscles were 7.5(5-15)min and 10(5-15)min,respectively.The median(min-max)block duration was 8.9(3-15)h.Effective volume of ropivacaine 0.75%through a catheter required for interscalene brachial plexus blockade.Anesthesiology.2013 Apr;118(4):863-7.三、实战攻略三、实战攻略最低剂量及作用时间研究最低剂量及作用时间研究Lidocaine 1.5%with epinephrine 1:200 000The mean(95%CI)volume to surround each nerve was:radial 3.42(2.84-3.99)ml,median 2.75(2.31-3.19)ml,ulnar 2.58(2.14-3.03)ml,and musculocutaneous 2.30(1.96-2.64)ml.The mean(95%CI)onset time for complete sensory block was:radial 22.5(13.5-31.5)min,median 26.8(18.5-35.0)min,ulnar 26.6(17.8-35.4)min,and musculocutaneous 15.8(7.45-24.2)min.The mean(95%CI)last recorded time with complete block was:radial 137.1(105.6-168.7)min,median 144.7(123.4-166.0)min,ulnar 183.2(158.1-208.2)min,and musculocutaneous 158.3(131.8-184.9)min.Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachial plexus,using ultrasound guidance:a pilot study.Br J Anaesth.2010 May;104(5):633-6.三、实战攻略三、实战攻略锁骨下阻滞锁骨下阻滞High-resolution ultrasonography has revealed anatomical variations of C5,C6 and C7 nerve roots in almost half of the patients examined,without negative block effectiveness.Infraclavicular catheters provide superior analgesia when compared with supraclavicular catheters.Multiple-site injections of local offer no advantage over a single-site injection during an infraclavicular block.Ultrasound-guided peripheral nerve blockade of the upper extremity.Curr Opin Anaesthesiol.2012 Apr;25(2):253-9.三、实战攻略三、实战攻略锁骨下阻滞锁骨下阻滞The supraclavicular approach of the brachial plexus has a high success rate including blockade of the ulnar and musculocutaneous nerve,which can be missed respectively with the interscalene and axillary approach.Supraclavicular brachial plexus blocks:review and current practice.Acta Anaesthesiol Belg.2012;63(1):15-21.三、实战攻略三、实战攻略地塞米松地塞米松The addition of dexamethasone may prolong analgesia after single-shot interscalene and supraclavicular blocks.Ultrasound-guided peripheral nerve blockade of the upper extremity.Curr Opin Anaesthesiol.2012 Apr;25(2):253-9.三、实战攻略三、实战攻略地塞米松地塞米松The median time of a sensory block was equivalent for perineural and i.v.dexamethasone:1405 min(IQR 1015-1710)and 1275 min(IQR 1095-2035)for RD and RDiv.I.V.dexamethasone is equivalent to perineural dexamethasone in prolonging the analgesic duration of a single-shot ISB with ropivacaine.There was a significant difference between the ropivacaine group:757 min(IQR 635-910)and the dexamethasone groups(P0.0001).As dexamethasone is not licensed for perineural use,clinicians should consider i.v.administration of dexamethasone to achieve an increased duration of Interscalene brachial plexus block(ISB).I.V.and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery:a prospective,randomized,placebo-controlled study.Br J Anaesth.2013 Sep;111(3):445-52.三、实战攻略三、实战攻略右旋美托嘧啶右旋美托嘧啶Ultrasound-guided ulnar nerve block(UNB)was performed in 36 volunteers with either 3 ml ropivacaine 0.75%(R),3 ml ropivacaine 0.75%plus 20 g dexmedetomidine(RpD),or 3 ml ropivacaine 0.75%plus systemic 20 g dexmedetomidine(RsD).The duration of sensory block was 350(54)min in Group R,555(118)min in Group RpD,and 395(40)min in Group RsD(P0.01 Group RpD vs other groups,P0.05 Group RsD vs Group R).Motor block duration was similar to the duration of sensory blockDexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study.Br J Anaesth.2013 Mar;110(3):438-42.三、实战攻略三、实战攻略剂量与年龄剂量与年龄The minimum effective local anesthetic volume significantly differed between middle-aged and elderly 23.0 ml,95%confidence interval(CI)13.7-32.3 vs.11.9 ml,95%CI 9.3-14.6;95%CI of the difference 1.6-20.6,P=0.027.Effects of age on minimum effective volume of local anesthetic for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block.Acta Anaesthesiol Scand.2013 Jul;57(6):761-6.攻攻 略略 总总 结结超声追踪定位是区分神经分支的有效方法;超声追踪定位是区分神经分支的有效方法;肌间沟单点(肌间沟单点(C7 0.75%C7 0.75%罗哌卡因罗哌卡因5-10ml5-10ml)神经阻滞)神经阻滞可产生良好的镇痛效果;可产生良好的镇痛效果;肌间沟分干阻滞单干最低剂量(肌间沟分干阻滞单干最低剂量(0.75%0.75%罗哌卡因)罗哌卡因)约为约为1.7-3ml1.7-3ml,总量最低可控制在,总量最低可控制在5-7ml5-7ml,最快起效,最快起效时间约为时间约为5-10min5-10min;锁骨下阻滞可以提供完善的尺神经和肌皮神经效锁骨下阻滞可以提供完善的尺神经和肌皮神经效果,但气胸及局麻药误入血管风险较大;果,但气胸及局麻药误入血管风险较大;静脉辅助地塞米松静脉辅助地塞米松10mg10mg或局部使用右旋美托咪定或局部使用右旋美托咪定20ug20ug可以显著延长罗哌卡因的作用时间。可以显著延长罗哌卡因的作用时间。锁骨上臂丛神经阻滞麻醉超声+神经刺激仪温故而知新1911 腋路腋路1911 锁骨上锁骨上1922 锁骨下锁骨下 1925 肌肌间间沟沟解剖颈筋膜深层 椎前筋膜腋鞘 名颈腋管。锁骨上入路臂丛的脊麻气胸?优 点锁骨上、下极少解剖变异明显的超声解剖标记(锁骨下动脉)胸膜与第一肋骨流程常规探头位置 斜冠状位 平面内 胸膜&针神经刺激仪的使用 0.5%ropiva 20ml总结解剖变异少,标记清楚平面内进针,防止并发症麻醉药物少,减少中毒危险阻滞时间长
收藏