基层法律服务工作者执业登记表

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1、基层法律服务工作者执业登记表编号：申 请 人登记机关中华人民共和国司法部制申请人姓名性别出生日期民族拟应聘机构照片申请执业方式专职兼职文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地申居所地址电话邮编请原工作职务档案存放处人单 位情执业资格证书证号颁证日期况何时何种方式取得资格审批机关有无其他法律服务执业资格证号资格起止时间在何地何部门工作学习职务证明人申请人简历何时受过何种奖励何时受过何种处分申1、曾受过何种刑事处罚请2、被开除公职人3、曾被基层法律服务所给予开除处分有 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满无 5、正在律师事务所或公证机构执业右6、患有精神病或其他严重疾病列情7、其他需说明的情况行

2、基层法律服务工作者执业申请申请人（签名） ：申请日期：年月日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）：鉴定机构（章）年月日该所地址电话主任姓名执业人数专职人兼职人邮编申序号材料名称原件复印件份数请人提交材料目录县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日地级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准执业批件文号法律服务工作者执业证证号签发日期经 办 人备注说明1、 此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。3、 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记4、 申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局