我国医药分离的问题及对策分析研究 公共管理专业

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1、摘 要在我国由于政府对医疗卫生机构资金投入力度不足、医院的正常收入难以维系正常运营等原因，“药品加成”成为了医院经济收入的重要来源，形成了“以药养医”的局面，造成了“看病难、看病贵”等一系列问题，致使我国开始了“医药分离”的改革之路。我国的“医药分离”改革目前已经由试点向全国推广，覆盖范围越来越大，但是在给广大民众带来实惠的同时也还存在着诸多问题。本文首先应用制度变迁理论和市场失灵理论证明实施“医药分离”的必要性，再通过分析我国当前医药分离的实施现状提出我国当前“医药分离”存在的主要问题并指出产生这些问题的原因。由于许多发达国家的“医药分离”体系都已比较完善，可以为我国的医改提供借鉴。因此，通

2、过对德国、美国和日本“医药分离”模式的借鉴，再根据我国“医药分离”存在的问题，探讨出解决当前我国“医药分离”存在问题的对策。为“医药分离”更好实施提供有益思路。关键词：医药分离；医药合业；保障；药品加成AbstractIn China, the drug additionhasbecomeanimportantsourceoftheincomeofthehospitalbecauseofthelackoffundsandthenormaloperationofthe hospitals normal income, which has formed a situation of taking

3、medicine to raise medicine and caused a series of problems such as difficult to see and see the disease expensive and so on. The reform of medical separation has been started.The medical separation reform in China has been promoted from the pilot to the whole country, and the coverage is becoming mo

4、re and more large, but there are still many problems when it brings benefits to the masses. This paperfirstusesthetheoryofinstitutionalchangeandthetheoryofmarketfailureto prove the necessity of implementing medicine separation, and then puts forward some problems through the analysis of the current

5、situation of medical separation in China, and analyzes the reasons for the problem. Because the medical separation system in many developed countries has been relatively perfect, it can provide reference for Chinas medical reform. This article mainly through the German, the United States and Japan m

6、edical separation model of reference, and then according to the problems ofpharmaceutical separation in our country, to explore the solution of the current problems of medical separation in our country. It provides useful thinking for better implementation of pharmaceutical separation.Keywords: medi

7、cal separation; pharmaceutical industry ; guarantee; drug addition第1章 绪论1.1选题背景及研究意义1.1.1研究背景“医药分离”是新医改的核心内容之一， 我国“医药分离”已经推行多年，但实施效果始终不及预期。2015年，我国医院门诊药费占比47.6%，住院药费占比35.1%，虽然较改革前（2009年门诊病人药占比49.9%；住院病人药占比42.8%）有所下降，但依然远高于全世界25%的平均水平。2016年公立医院药品市场规模达11001亿元，如此高额的市场销售额背后必然对应着十分庞大的利益链，加上我国医药分离还存在着诸多问题

8、，许多群众反映“看病难、看病贵”问题并未得到根本解决，而且实施“医药分离”后许多处方药的质量得不到保证，而且医生们反映薪资待遇不如从前，对职业的积极性在降低。基于现状“医药分离”仍有许多问题亟待解决，在此情况下，必须打好“医药分离”的攻坚战，推动“医药分离”高质量覆盖。1.1.2研究意义“医药分离”是医改的核心内容之一，是改变以药养医的现状的重要举措，对于发展我国的医疗卫生事业有着重要的作用。解决好当前“医药分离”存在的问题，对于继续实施这一项政策以及促进广大民众在医院更好就诊等都具有不容小视的作用。通过对发达国家成功经验的借鉴找到适合解决我国当前存在问题的对策来促进“医药分离”在我国更好地发

9、展，对于推进当前我国医疗体制的日益完善具有借鉴意义。1.2国内外研究动态1.2.1 国内研究动态我国学者雷百灵在其浅析医药分离一文中，给了“医药分离”以下含义：医药分离是指医和药分离开来的开核算、创建分别管理的制度，也就是在医院等卫生部门中实施药品和医疗服务分开收取费用、分开管理运营的制度。其中对的药品收入，必须按照行政卫生主管部门的统一要求进行管理和运用，而并非将其粗略地理解为将医药分离，更不是把医院卫生机构的药剂部门作用简单地理解为卖给消费者药品，或让药商、药品企业直接入主医疗机构的药品部。文章认为医药分离可以在一定程度上控制药价，使药品的销售环节得到规范，从而惠及广大群众，但是却存在着补

10、偿不到位等困难，需要不断完善补偿机制以推动医疗改革的推广。田振明、刘华辉所著“医药分业”模式的经济分析一文中，主要对医药分离后的相关职业“分离”进行了阐述。具体为，医师和药师有着明确的分工范围和领域，医师具备的权力药师不一定具备，而药师具备的权力医师也一定具备，二者的职能和工作是相辅相成、相互配合的。主要为医师具有诊断权，而药师具有调配处方的权力。肖茜，朱昌惠在其我国医药分业模式分析一文中认为现行有改建、托管、剥离三种模式。文中通过对三种模式的优缺点阐发，指出在当前医疗改革、医保改革尚未到位的情况下，医药分离应采纳“三步走”的方法，按部就班地实施。1.2.2国外研究动态韩国首尔大学公共卫生学院

11、权秀万教授认为韩国的“医药分离”不仅缺少国家政策的支持而且没能从战略上、总体上把握实施的谋略。而且激进的医改措施给韩国的医疗卫生系统留下了许多隐患，诸如医疗服务质量下降、药价虚高、国内制药厂竞争力下降、跨国制药厂侵占市场份额等。并且由于医疗工作者和患者之间沟通不足等一系列原因，韩国的“医药分离”改革与预期相差甚远。罗森所著公共卫生的历史一文中指出临床医学和公共卫生之所以分开是由于1916年美国洛克菲勒基金会在医学院之外建立了公共卫生学院，从而导致了医学和公共卫生的制度化分开。但是，公共医疗的研究仅仅局限于传统预防医学研究等领域，无法满足广大群众多样化的需求。山田英售等通过对医师、护士、患者的调

12、查，了解了他们对日本“医药分离”实施前与实施后在医疗制度和药房执业等方面的态度，医师、护士、患者普遍对“医药分离”采取支持态度，认为这一渐进的实施策略在总体上给自身带来了实惠。学者饭冢在2007年研究了日本处方药市场的不完善委托代理关系时，发现在医药合业的情况下，医生拥有较大的权力，因此会受到利益的引诱开出高价药品，对患者的权益造成损害。1.3研究内容和方法1.3.1研究内容本文的研究内容主要分五个部分：第一部分，叙述了本论文的研究背景、研究意义、国内外研究动态以及研究内容和方法。第二部分，对医药分离基本概念进行概述并阐述了相关理论，包括制度变迁理论和市场失灵理论。第三部分，通过对我国当前医药

13、分离现状的分析，指出其存在的主要问题。第四部分，通过对以上问题的分析得出我国医药分离存在问题的原因。第五部分，通过对德国、美国和日本这些发达国家医药分离经验的借鉴得出适合我国医药分离改革的对策。1.3.2 研究方法文献调查法。在文章在写作过程中，通过各种网络筛选、图书借阅等途径收集本文写作所需要的文献资料，包括书籍著作、期刊、文件、数据表等。此外还广泛的浏览网上有关“医药分离”的新闻报道。数据分析法。本文主要依据国家卫生部、国家统计局近年的相关数据为本文观点的阐述和论证提供依据。对比分析法：通过对国外“医药分离”改革模式的借鉴来总结出适合我国的方法。第2章 医药分离的内涵及相关理论概述2.1医

14、药分离的内涵医药分离就是医生治病和给患者开药分开，医只是医治不包括用药，用药有独立的体系，以降低医疗费用。事实上，医药分离还有在职业上的划分，医院医师负责给病人看病，具有诊断权，而药师负责开药，具有调配处方的权力。二者之间分工明确，不存在权责和职能的交叉。医药分离的具体实施形式就是改革后医院不设门诊药房只设住院部药房，门诊患者凭医生的处方，在药店里购买所需要的药品，医院主要通过医疗服务和技术向患者收取费用，以取消药品加成。此外，由于实施医药分离后取消了药品加成，医师不能再从药品中获得较大利益，药品的合理性和规范性得到了更高的保证。药师功能得到了更大程度的发挥，他们对处方的审核和调配使得药品应用

15、更加科学和规范。2.2相关理论概述2.2.1 制度变迁理论在制度变迁理论中,强调的主要是制度供给，就是把制度当成社会中的个人或组织生产出来的公共产品。但人的理性和资源的数量都是有限的，因此，当外界环境或自身条件发生变化时，人们就会对制度提出新的要求，以满足自身的需求。制度之所以是稳定的是因为供给和需求是均的，所以当人们的供给和需求成反比时，制度就会发生变迁。制度变迁的原则为：当变迁的预期收益大于成本时，制度容易发生变化；反之，制度便会维持现状。制度变迁过程与历史变迁过程相似，在一定时期内都会呈现出好的一面，致使大家对这种制度产生依赖，然而背后却隐藏着许多问题，这些问题日积月累最终会动摇原有制度

16、。因为外部经济的不断发展，原有制度必然会不能适应新的发展形势，而受益者会不断给统治者试压，最终促成制度的变迁。好的制度至关重要，但是制度是随着外部环境的改变不断发展着的，从药品加成政策的实施到医药分离的探索，正是人们对制度变化过程中的社会选择。自上个世纪90年代开始，我国医疗费用不合理上涨以及医疗质量安全隐患日趋严重，导致医患关系愈发紧张，以药养医对医院和医生的行为产生的不合理激励问题日益突出，医药分离的改革迫在眉睫，及时切断医院、医生与药品销售之间的经济利益关系，改变多开药、开贵药的经济链条势在必行。因此，在我国实施“医药分离”是十分有必要的。2.2.2市场失灵理论市场经济是以市场机制为基础

17、自觉进行社会资源配置的一种经济，是以市场为中心的经济休制，是发达商品经济社会的经济运行方式。纵观人类社会发展史，市场经济是一种经济效率很高的制度。它具有，有效配置资源，拉动经济增长，保护企业和个人市场主体的独立性等优点。除此之外，它在倡导和激励市场自由竞争，调动市场主体创新力等方面也发挥着不容小视的作用，它既可以推动技术、制度、管理不断创新，还可以使市场主体在追求创新的过程中创造大量的社会财富。然而，市场经济并不是全然没有缺点的，市场调节本身就具有自发性、盲目性和滞后性的缺点，从而导致市场在某些情况下无法合理有效地配置资源，致使出现市场失灵。市场失灵的主要表现有：信息不对称、竞争失效、公共产品

18、供给不到位及分配不公平等。近年来，随着我国的社会经济的不断发展，市场开始在资源配置中起决定性作用。因此，当市场失灵时带来的问题也会更加突出，尤其是在医药市场领域，主要表现就是药价虚高。造成我国医药市场失灵的主要原因有：一是供需双方的地位不平等以及信息不对称。在我国的医药卫生市场中，药品的需求方和供给方由患者和医疗服务部门主要是医院两者构成。主要是医院医生负责看病开药，由于患者对自身所患疾病和所需药品都需要依赖医生开具，所以医生在这一过程中处于垄断地位，由于这一过程对于专业知识和经验技能都具有严格的要求，患者自身很难达到这一专业水平，因此造成了医患关系的不平等。而由于医药不分，以药养医等情况，医

19、院靠药品的销售形成了利益链条，在这种情况下医生很有可能开出药价高利润大的药品，并且医师处于绝对的信息强势地位，可能会诱导患者的去购买价格远远高于实际成本的药品，致使药品市场价格大大高于均衡价格而导致市场失灵。二是垄断造成的市场失灵。在我国，公立医院垄断了大量药品，即便是实施医药分离以来，很多处方药、进口药也只能在公立医院才能够买到。对于部分稀缺药品来说，医院既是药品的买方又是卖方，使得医院在一定程度上可以决定这些药品的价格，这显然是与经济学的由供求双方决定价格的理论是相违背的，从而引发市场对药品供需调节的失灵。由于市场调节本身具有自发性、盲目性、滞后性的特点，很容易导致市场失灵。医药市场也是如

20、此，因此，高效合理地实行“医药分离”可以对医药市场进行有效调节，避免处方药垄断、信息不对称、药价虚高等问题。第3章 我国当前医药分离改革的现状及主要问题3.1我国医药分离改革的现状我国医药分离改革已经实施了一段时间，为了探索“医药分离”的有效途径，在主管部门的积极支持与鼓励下，各个地区先后推出了支付方式改革、收支两条线、药房托管等模式。不少看病的普通群众反映医药分离给大家看病带来了实惠。但是在带来实惠的同时，我国的医药分离改革依然面临着不少问题。在我国实施医药分离的措施以来，改革成果是众所周知的，如大部分药品的价格都有所降低或维持原有水平，乱开药现象被明显遏制，药品流通领域的不良竞争有所减少等

21、。但是，医药分离在取得成果的同时，也存在着不小的问题。主要就是医药分离的不够彻底，药品价格的降低幅度不如预期，没有从实质上减轻人民群众看病就医的负担。对此，在全国卫生计生工作会议上相关部门负责人指出：“年内将推开城市公立医院改革，全面取消公立医院药品加成推出了零差率的改革策略”。北京市人民政府关于印发医药分开综合改革实施方案实施方案，准备在全市3600多家医疗卫生机构开始全面推行零差率。卫计委随后也发布了全面推开公立医院综合改革工作的通知，标志着全面取消零差率的大幕在全国展开。所以，医药分离的改革依然不容小视，需要各方配合，共同致力于问题的解决。3.2我国医药分离改革存在的主要问题3.2.1

22、政府医疗资金投入难以满足医院发展和运行的需要我国人口众多，但公共卫生资源有限，尤其是我国医疗卫生体系并不健全的情况下，也就是我们要用占世界大约3%的医疗卫生资源，来解决世界上22%人口的医疗卫生问题，即13亿这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题，这显然是捉襟见肘的，需要政府对医疗卫生的大力支持才能有所保证。然而，统计数据表明，政府对医疗卫生的投入并不能满足广大人民对于医疗卫生日益增长的需求。2016年，世界卫生组织将给中国医疗卫生水平的世界排名是145位，而卫生公平性竟然排在了187位。这与我国世界强国的综合国力、GDP排名世界第二的经济发展状况以及与我国的社会主义国家性质都相去甚远，医疗卫

23、生事业的严重滞后成为制约我国社会发展的瓶颈。我国与发达国家在医疗卫生方面的投入相比，也相差很多。2015年，美国医疗占GDP的比重为17.1%，瑞典11.9%，德国11.3%，日本10.2%，英国9.1%，巴西8.1%，韩国7.4%，哥伦比亚7.2%，俄罗斯7.1%，墨西哥6.3%而我国2015年医疗卫生投入占GDP比重为5.58%，在世界银行公布排名的150多个国家和地区中排名123位，虽然2016年中国医疗卫生投入占GDP比重上升到了是6%，但是仍然不能满足这方面的需求。而我国政府对于医疗卫生方面的投入则更加不容乐观（见表3-1）年份 2012 2013 2014 2015 2016GDP

24、（亿元） 540367.4 595244.4 643974.0 689052.1 743585.5;)政府医疗卫生支出(亿元) 8431.98 9545.81 10579.23 12475.28 13910.31政府医疗卫生支出占GDP比重（%） 1.56 1.60 1.64 1.81表3-1政府医疗卫生支出占比表GDP比重注：资料来源于中华人民共和国国家统计局从表中可以看出，我国政府对于医疗卫生的支出占GDP的比重过低，投入力度不足且增长缓慢，无法满足医院的对于医疗设备的更新维护以及规模的不断扩大。“医药分离”实行初期，需要政府资金的大量投入来满足医院资金的缺口，如果政府资金不到位，那么医院

25、的正常运营就会出现问题，从而造成“医药分离”的效果不如预期，医生的薪酬待遇不如从前等一系列问题。3.2.2 人均住院费不降反升我国之前以药养医的政策虽然在医药分离改革后被取消，但是改革中依然存在类似问题。相关报告指出，我国医药产业的收入占医院总收入的比重达到40%以上，更有甚者 超过了50%，与国外创新型医药企产业不到30%占比对比鲜明。高占比的药品收入势必会增加患者的住院负担。2016年，住院患者例均费用平均涨幅为2.61%，如白内障、冠心病、高血压、类风湿、急性肠胃炎等住院常见病、疾病患者，以北京市医院为例，医药分离实施后，平均住院费由原来的25102.13元上升到25236.76元，上涨

26、了134.63，增长幅度约为0.54%。由此可见，实行“医药分离”后“看病贵”问题并未得到根本解决，在住院问题上个人负担还比较重，“医药分离”的实施并未达到预期效果，人均费用在总方面来讲没有降低。此外，由于药品到消费者手中经历了生产、流通、销售等一系列环节，层层加价，最终到患者手中的药品价格往往远远高于其实际价格。即使实行医药分离，但是由于我国现阶段不成熟的医疗卫生体系，当医院的资金不到位时药品加价和住院费的加收都可以弥补医院资金的缺口。不少患者反映自己住院的费用并没有明显的下降甚至还有所上升，对于本就不富裕的家庭来说，生病住院使家庭经济显得更加捉襟见肘了。3.2.3 改革实施进度缓慢我国的“

27、医药分离”正在探索中迂回前进，现阶段我国实行医药分离的方法和模式也有很多种。在初始阶段全国在各个地区设置试点推行，采取了多种模式进行改革尝试。各地区采用的方式主要有有药品收支两条线、药房独立、支付方式改革、通用处方名处方自由外配、取消药品加成等等方式。但是，尽管采取了诸多办法，各地的进度却不容乐观。许多地区的医院医药之间均没有完全切断两者的联系，也就是使“医药分家”，但两者还是一个利益共同体，医院仍或多或少的从药品利润中分得一杯羹。可以说目前的改革仍是一种不彻底的改革，“医药分离”实行的并不彻底，医院仍能从药品的销售费用中获得利润。此外，我国的“医药分离”从试点向全国范围推广的覆盖面并不均匀，

28、市级以上的公立医院实施情况还算不错，但是到了县级的公立医院“医药分离”模式并未被完全采取，有些区域的县级医院仍采取之前医药不分家的模式，或者采取“半分家”模式，而且会发现许多患者对于分离开的售药点并不信任，在医院也有药房的情况下，许多患者宁可多花钱也要在医院的药房拿药。这些都对我国“医药分离”的进度产生了负面的影响。3.2.4医院职业制度改革出现瓶颈医疗卫生机构的人事制度改革是医疗卫生改革的瓶颈之一，目前人事的管理主要是医疗人员走出去的问题仍旧难以合理解决，政策的不完善、医院用人自主权的有限及竞争机制的缺乏是该问题存在都导致了医院的职业制度方面存在问题。目前，我国公立医院药房从中分离开后，由于

29、药剂科岗位的采供人员（市属医院药剂科人员通常在20-50人）的专业不符合药剂部门改革后的要求，出现了工作任务不饱和 ，人员知识结构 、工作能力 难以适应新工作任务的需求等问题。多数人员不具备临床药学评价的能力，院内分流转岗困难。此外，我国实行药师职称与执业药师双轨制评价，医师和药师的准入门槛不同，社会药店的执业药师不具备药师的职称，医院具有药师职称的人员没有执业药师资格，致使医院职业人员流通困难。“医药分离”不仅是医药的改革，也会涉及到人员的改革，首先就是医师和药师要实行明确的分工。但是当前我国医师和药师的准入机制不同，医师和药师无法实现协助协作。而且改革不是一朝一夕能够完成的，过程中会牵扯到

30、各方利益，所以医院职业制度的改革还存在着难点。3.2.5部分药品价格仍居高不下虽然“新医改”取消了药品加成，实行“医药分离”政策，但是仍然有不少药品价格居高不下。高价格的药品严重阻碍了对我国医疗卫生事业的发展。这些价格依然居高不下的药品主要有：国外进口类药品、抗肿瘤类药品、心脑血管疏通类药品、抗癌药品抗生素等，价格虚高严重。实行“医药分离”以来，虽然许多药品的价格都有所下降，但是一些进口药、处方药价格仍然居高不下。不少患者反映，越是急需药、效果比较好的药品价格反而没有降低，对于普通群众来说，购买药品仍然需要大量支出，难以承受。此外，仍然有医院或者药店对部分药品维持原有高价，因为生产较少或者是进

31、口药品，获得渠道有限，所以，原本成本不高的药品最后卖到消费者手中也翻了好几倍。虽然总的来说，药品平均幅度是下降的，但是仍有部分药品价格没有下降。拿某试点医院来说，该院药品总数为1231种，其中口服药中，西药499种，中成药169种，中草药398种，针剂类药品165种。该医院医药分离施行后药品价格较医改前药品价格下降的药品为1156种，重要和中成药占比较大，较医改前价格上升的药品为70种，主要为西药类，价格保持不变的药品种数为5种，主要为针剂类。所以，并不是所有药品在改革实施后都有所降低，一部分药品的价格仍居高不下，对于解决药价虚高问题十分地不利。第4章 我国医药分离存在问题的原因4.1 政府财

32、政收入不足以支撑庞大的医疗支出我国卫生总费用虽然不断增加，但低于世界平均水平和其他发展中国家的平均水平。在世界上，许多国家的医疗卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，其中政府承担费用占医疗卫生费用最高国家是卢森堡，为92%，其他国家政府承担费用占比也大多在60%以上。在发达国家中，政府承担费用占比最少的国家是美国，为43%，即便这样还高出我国政府在医疗卫生上的投入许多。改革开放后，我国的财政体制也发生了变更，在医疗卫生投入方面，由先前的各级政府层层拨款变为主要由地方政府承担。由于政府每年不仅有医疗方面的支出，还包括扶贫、交通、城市化建设等各个方面的支出，所以对于医疗卫生方面的资金投入难免心有余而

33、力不足。尤其在边远地区，地方政府本就资金短缺，而当地的医疗服务又相对落后，致使政府投入更加难以补足医药分离改革的资金缺口。因此，医疗卫生机构的经费来源并没有随着医改而增加，反而需要自己增收才能解决资金缺口。对于医疗机构来说，实行医药分离后，首先面对的就是失去了药品加成，在政府补助不到位的情况下，医疗机构难以维持原有的运营开支和工作人员的福利待遇。这势必会使大家对改革有所抵触，从而减缓改革的进度。此外，医院为了维持正常运营，医生为了获得更多的利益，在相关政策不完善的时候，依然会依靠药品的加成来满足自身需求，从而使“医药分离”成为一种形式，严重削弱改革效果。4.2医疗成本提高带动医疗费用增长药品费

34、用总量上涨具有合理性的一面，所以这一原因使得药品售价控制效果不甚明显。而人口老龄化和总诊疗人次的增加，客观上造成了医疗费用的上涨。随着人们对医疗服务越来越高的需求，医疗服务的质量也在不断提升，但提升医疗质量需要耗费医疗资源，而耗费医疗资源必然增加医疗成本。首先，要改善医疗服务的检查效果，必须购置先进的检验设备和影像设备，而购置先进检验和影像设备必然增加医疗成本；要改善医疗服务的诊断效果，必须引进和培养高层次的医学人才，而引进和培养高层次的医学人才必然增加医疗成本；要改善医疗服务的治疗效果，必须采购质优价高的药品和器材，而采购质优价高的药品和器材必然增加医疗成本。由于医疗成本提高了，而且实行“医

35、药分离”后又取消了“药品加成”势必会提高病人看病的服务费用和患者的住院费。除了正常影响医疗成本提高的因素外，还有些其他的因素。医药分离使得医院和药品的经济利益联系被切断了，但是在资金不足的情况下医院和医生会通过其他的方式来进行创收，比如说开出高价的诊断费、检查费、手术费等等，来提高医院和个人的收入，最终还是会导致个人的医疗费用增加。这就像堵住了一个缺口，问题会从另一个缺口暴露出来一样，切断与药品的联系后会暴露出其他的问题。4.3 各方利益纠缠致使改革实施不畅在我国现行社会主义市场经济的背景下，利益主体会根据自身的利益来选择自己的行为。在药品的流通中，各个利益主体所获利益不均，导致对制度变迁采取

36、的态度也不尽相同。受益方会支持制度变更，而受损方则会阻挠制度变更。因此，需要政府来理顺各方利益关系，保证改革顺利实施。在实施医药分离的过程中，医疗卫生机构、医药企业、普通患者、各级政府之间利益关系错综复杂。由于医药分离实施后取消药品加成，医疗卫生机构的经济利益受到损害，因此在改革过程中会起阻碍作用。医药企业在在实行医药分离后对比先前主要向大医院输入药品来说市场面扩大了很多，所以会支持改革。而普通患者在改革后选择的范围更广，选择空间也变大了，可以“货比三家”，择优选取，大多数患者会支持改革的推动。但是，药品质量参差不齐，没有改革前更加能得到保证，因此少部分患者可能持反对意见。而地方政府由于改革会

37、产生不小的资金缺口，所以对先前的以药养医采取默认态度。中央政府在综合了各方利益后，决定实施惠民政策“医药分离”。但是，正是由于各方利益存在着纠缠和背离，造成医药分离的效果并不如想象中的那么良好，从而影响了实施进度。4.4 医师药师对接还存在问题目前，我国实行药师职称与执业药师双轨制评价，两种职称的评定标准不同，而且社会药店和医院药房的医师和药师也没有统一管理，致使对接出现问题。药师不仅要指导病人用药，而且还要帮助病人做好保健服务，但是我国目前药师的职能并没有法律上的界定，且现行还未颁布明确的关于药师这一职业的法律，药师的权力、责任及义务缺少法律的明确界定，药师岗位工作人员的工作内容和职业要求并

38、无明确规定，与医师的工作不能实现精准的对接。虽然，2016年10月底发布的关于激发重点群体活力带动城乡居民增收的实施意见，提出“建立职业资格与相应的职称、学历可比照认定制度”，也就是取得执业药师可以等同于某些职称、某些学历。但是，上述意见并未具体化，而且落实到实还需要一定时间，实操性有待加强。另外，我国药师管理也比较复杂，还未形成合理化体系，在卫生系列中医师和执业药师对接还存在着不小的阻力。此外，根据国家卫生局执业药师资格认证中心官方网站数据，截止2016年底，已有大约70万人拥有合法的药师资格证；而截止到2017年年底，全国注册执业药师有413,012人。就目前执业药师的人员数量来说，总量是

39、十分充足的，但是地域和不同类型的医疗卫生机构方面分配不均，主要是城市和乡村，医院和社会药店方面的分配不均。此外，就我国庞大医疗需求来说，执业药师数量还远远不能解决我国全民医疗健康问题，更不能精准地配合医师工作。4.5公立医院对仍然垄断部分处方药品长期以来，我国的医疗市场基本上都由公立医疗机构(包括医院和基层医疗机构)所垄断。虽然实行了“医药分离”改革，但是仍有部分处方药品垄断在了公立医院手中，许多患者反映在药店是无法买到的，只能到大医院才能买到，而且价格并不便宜。在整个医药市场中，处方药销售占国内整个药品零售额的75%左右，由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业

40、务。因此，公立医院事实上控制了许多处方药品的销售，即使实行医药分离，也无法动摇医院在处方权上的主导地位，因此部分处方药依然被公立医院所垄断。由于15的药品加成对医院来说不是一笔小数目，取消药品加成，大幅减少了医院的收入，虽然同步调整了医疗服务价格，仍不足以弥补医院运行的资金缺口。加上公立医院药房分流到了社会上，药剂科人员工作任务减少，转岗难上加难，尤其是一些年龄较大的工作人员，人力资源费用相对增加，进一步增大了医院运行成本。而且，目前医保的总额有规定的数目，超出额度费用暂时不予下拨，医院需要支付的采购款、设备维修款、员工福利工资等各项运行支出必须给付，政府下拨的资金和医院医疗服务性收入难以弥补

41、医院运行缺口，长此下去势必会产生债务。因此，医院会提高在自己手中仅存的处方药品的价格来堵住资金的缺口，维持医院各方面的开销和花费。第5章完善医药分离改革的对策5.1国外医药分离对我国的借鉴5.1.1对德国模式的借鉴历经百年沧桑的德国法定社会医保模式全球闻名，德国的医保有着十分完善的体系。医保达到了全民覆盖，而且基本所有药物和病种都享受医保，不会发生“看病难，看病贵”的问题。因此，德国的医疗保障制度为德国医药分离的实施提供了强有力的保障。德国的医药分离实行的非常彻底。患者对于就医和购药拥有充分的自主选择权，并且在医生开具处方后可以自主在社会药店购药。由于医生的工资与看病例数和患者满意度挂钩，所以

42、医生必须对症下药，给患者提供高质量的医疗服务，来使患者给出满意评价。这样还能杜绝医生从中谋求回扣，减少个人在医疗方面的支出。除此之外，德国的医疗监督体制也十分地完善。相关监督部门在医生开具药房，和药品流通领域都发挥着十分重要的作用。有关部门监督医师药师诊断开药情况，积极与普通患者沟通，听取普通患者诉求，并且对药品流通领域实施严格监督，管控药品流通领域的各个环节，减少医药流通领域中的不合理加价。5.1.2 对美国模式的借鉴美国的医疗卫生体制是典型的市场经济的产物，医疗保健的总成本增长迅速，超过GDP的15%。世界上第一部关于医疗的法律医院法诞生于美国，在严格监督立法的作用下，不管是何种类型的医院

43、，都必须坚持管理和经营分离及有序竞争的原则，患者可以根据自身情况自主选择。此外，美国的医院分为盈利性和非营利性两类分为营利性与非营利性两类医院，盈利性医院主要由富商或企业投资并持股，但是提供的医疗服务和设备质量也比较高，而非营利性医院主要由慈善组织和国家财政拨款，这就使得实行医药分离在资金来源方面等到了满足。美国的医药分离实施的非常彻底，也就是“医”和“药”是完全分开的。在美国甚至连购买抗生素都要由医生开具处方后去社会药房购买。并且斯塔克法案也明令禁止医生将有着低收入保险和老年保险的病人转诊给与其有合作关系或经济利益的医疗机构接受治疗。这就使得医院内部的经济链被切断，医生的行为受到规范，只能“

44、对症下药”。奥巴马就职后，开始实行“新医改”，这次医改主要聚焦在扩大医疗保险覆盖方面，着力推进医疗资源平衡，分配公平，服务可达性，加大政府干预力度，强化规划管理，同时“节约收入”，利用财税杠杆“抢劫财富，扶贫济困”增加了“医疗改革税”税种，将保险公司与医药公司、医疗器械生产企业分离开来。理顺各方利益关系，积极筹集改革资金，势必会减轻改革的阻力。5.1.3 对日本模式的借鉴从21世纪到现在，日本“新医改”明确了各级医疗机构的发展方向和功能定位，建立和完善综合医疗卫生网络，包括预防性支柱三大支柱医疗保健，医疗保健和护理等方面，有效途径是优化医疗机构管理机制，促进医疗技术进步，提高医疗服务质量，限制

45、体制内部机构规模，减轻患者负担，扩大医疗财政资源，管理和减少医疗费用的持续增长政府的财政负担，改善医院法人的治理结构，目的是为了评估第三方的表现。无论是公立医院还是私立医院，都鼓励公平竞争，坚持独立自主自主，公正的原则。而且医疗福利政策倾向于弱势群体，如儿童，残疾人，老年人，目的是恢复人们对医疗系统的信任。主要由卫生和医药协会赞助，使用医疗护理补救措施和降低药物价格可以节省医疗费用，限制医生的自由裁量权，并提高医疗服务的质量。日本实行医药分离的主要方法有：健全相关法律，为医药分离改革提供强有力的立法保证；提高医疗服务质量，增强群众满意度；实行医药分离严格分开，医师药师有着明确的分工，在各自职能

46、范围内工作；鼓励多渠道投资，充分发挥医疗协会的作用。最终日本的医药分离步入正轨，缓解了医患关系，给日本的广大民众带来了切实实惠。也为我国医药分离的顺利推行提供了有利借鉴。5.2 完善我国医药分离的相关对策5.2.1 发挥社会组织的力量多渠道投资地方政府与可靠的社会组织积极协作。社会组织具弥补市场调节缺陷，改善民生，促进社会公平，筹集社会资金等多方面功能。在减轻医师药师自私利己行为，促进医疗均衡性等方面也发挥着不容小视的作用。因此，依靠社会组织筹措医疗资金，对于弥补改革中医疗卫生机构中产生的资金缺口具有至关重要的作用。鼓励民间资本进入社会流通领域。多多鼓励社会资源社会力量进入社会医疗领域，鼓励民

47、办医院私营医院的发展。实行全面放开的政策，取消诸多限制，使民间力量、社会力量为我国医疗卫生事业的发展贡献一份力量，从而减轻政府负担。积极从社会组织、慈善机构手中筹措资金，满足医院正常运营的需要。政府积极与当地的社会组织进行合作，制定相应的政策和措施，支持社会民间力量参与医药分离的改革，进入药品流通领域，促进医疗基础服务设施的发展，提高医疗服务水平。鼓励多渠道对医疗机构进行投资，减轻政府财政负担。此外，政府还应积极做好宣传工作，使广大社会组织积极投入到医改这项事业中来，为我国的医药分离改革贡献力量。5.2.2 充分发挥社会保障制度的保障作用完善我国的城乡医疗保险体系，尤其是农村的医疗保险制度。积

48、极让广大群众参与进来，特别是青少年、老年人、低收入群体及失业群体，使全民都能享受到医保的“托底”作用，在得病时减少因经济原因无法看病情况的发生。推进医保全面覆盖。不仅医院看病有保险报销，而且要不断扩大医保范围，社会药房也要越来越多的被覆盖在医保范围里。患者不仅在医院购药享受医保，在社会药店购药同样可以享受医保。积极促进购药分流，使患者购药向社会药店分流，为医药分离的实施打下保障。此外，合理运行社保基金，是报销比例呈逐年上涨的态势。扩大医保涵盖面，一些进口药物、稀有药物也要逐渐加入报销范围。住院的疾病病种也要不断扩大范围，尤其是一些大病、疾病，如癌症、肿瘤、心血管疾病等，不仅要要纳入医保报销范围

49、，还要不断提升报销比例，以减轻患者在住院和药物方面开销的负担。建立多层次的医疗保障体系，减轻所有人的医疗费用负担需要多层次医疗保障体系的协同作用，而且不能仅仅依靠国家提供的全民医保。为了充分解决个人医疗费用负担，还要依靠医疗救助和附加商业基础保险相辅相成，充分发挥延伸效应，从而深入到因病致贫的人群，减轻广大民众的看病负担。5.2.3 政府转变职能以理顺各方利益关系政府职能向多元化方向转变，全力建设服务型政府，积极理顺各个利益集团的关系。对于医疗机构这类利益受阻者，政府不仅要制定相关规章制度来规范其行为还要积极对医疗卫生机构做好疏通工作，尤其是在公立医院工作的医师们，政府更要积极与其沟通和交流，

50、了解其对实施医药分离的态度如何。政府应尽力加到对医疗方面的投入，“以税养医”，保证实施医药分离后医院维持正常运营的资金能够得到满足。政府还要积极倾听广大患者对于医疗方面的诉求，了解普通民众对于实施医药分离的态度，在改革遇到问题或者改革效果不如预期的时候政府相关部门要对群众做好工作，尽力满足广大群众的需求。对于中央政府下达的医药分离政策，地方政府要严格执行。政府除了履行服务的职能外还要发挥监管的职责。积极监管医疗卫生机构的行为，发生不法行为是予以相应的处分，通过制定和实施标准，监督医疗服务和医药产品的市场准入以及医疗服务的质量控制，对符合医疗执业标准的医疗机构和个人提供医疗服务的进行严格监管，禁

51、止肇事者再次从事医药领域方面的相关工作。在药品流通领域对药商和社会药房实施监管，避免兜售假药的情况出现，对药品生产企业实施严格的管控。政府通过转变职能，服务于监督相辅相成，积极理顺各方利益关系，减少改革中的阻力，推动改革顺利实施。5.2.4 制定有关立法规范医务人员准入门槛我国医疗行业当前发展的非常迅速，发展前景良好，但是发展过程中还存在医师药师对接不到位这类问题，为了适应当前这一情况，充分发挥药师在医药领域方面的作用，需要加强药师医师行业执业方面的法律建设，整合当前医师药师的人才资源，明确医师药师的权力、责任和义务。为偏远地区或者农村地区的医师提供更加优厚的待遇，保障这一行业的合法权益，激发

52、医师药师的工作热情。对药师实行统一管理，严格标准提高准入门槛，充分配合医师的工作，使二者分工合理，在诊断和开药上实现“无缝对接”。建立健全药师的职业培养机制：在医药分离改革实施后，药房从医院中分离出去，患者到社会药房购买药品。因此，需要培养提升药师的专业度，以适应大量患者的涌入，由单纯的保障给出向综合服务转变，指导患者合理购药用药，为患者提供高质量服务。以立法来保障人才机制的顺利运行，使我国的医药行业的人才实现合理地对接，为完善“医药分离”发挥积极作用。5.2.5改进药品流通机制且建立药费控降制度药品流通改革必须医药分离改革同步实施，药品的流通领域并不是单单局限在药品这一环节，还包括从医疗到药

53、品的流通。药品从生产到最终销售都要实行严格的控制，规范药品的流通，是医药能够按步骤规范地在医院和社会药房之间流通，减少药品流通的环节，减轻中间商从中谋取利益的可能性。并且治理药品流通中的贿赂现象，清理各种非正常利益关系链，从而使药价回复正常。参考德国并结合我国实际情况建立具有我国特色的药费控降制度。主要适合我国医药分离的有参考定价、处方替代和平行进口。尤其是处方药和进口药方面，即便是有些处方药品不得不垄断在公立医院手中，也要制定相关价格标准，严格管控药物尤其是处方药的价格，不能因为药物稀缺而随便加价。而在社会药房方面，低于参考价格的药品之间可以形成竞争，从而在一定程度控制甚至降低药品的价格。此

54、外，我国也可参考德国允许药品平行进口，对进口药品取消关税等附加税，一方面可以减少药品流通领域中的附加值，使最终到达患者手中的药品价格变低；另一方面，进口药可以与国内同一类药品形成竞争关系，从而激发国产药品的创新力，形成良性竞争。最终受益的是整个医药行业和广大患者。结 论从当前我们国家医药分离改革的情况来看，虽然医药分离改革已取得了一定的成果，但喜中有忧，还存在着许多问题不容忽视。只有把这些问题解决好才能使改革进一步推进，从而惠及广大民众。本文对我国医药分离的现状、问题、产生问题的原因及对策进行了相关阐述和分析，认识到医药分离改革存在着缺陷和不足之处。通过借鉴德国、美国、日本这些发达国家医药分离

55、的改革经验，并结合我国当前医药分离改革的实际情况，提出解决问题的对策。现得到如下结论：第一，由于政府财政收入不足以支撑庞大的医疗支出，政府医疗资金投入难以满足医院发展和运行的需要，需要发挥社会组织的力量多渠道投资。第二，通过对国内外医药分离经验的借鉴，要完善我国的医药分离，需要采取制定相关立法，建立药费控降制度等相关措施。第三，政府要在医药分离的过程中发挥主导作用，社会组织要配合政府政策的实施，相互配合，共同致力于医药分离的改革。第四，我国医药分离的实施进度还比较缓慢，效果也不如预期，需要充分发挥社会制度的保障作用。第五，在职业人员对接方面做好相关工作，使医师和药师能在医药分开后充分发挥各自职

56、能。未来，中国医药分离的发展必须注意改革过程中产生种种的问题，加快改革实施进程，健全完善医疗卫生体系，根据我国自身的国情使医药分离全范围、高质量的覆盖，惠及广大群众。还要吸取发达国家的成功经验和历史教训，防范改革过程中可能会出现的意外情况，避免类似问题的产生，推动中国的医药分离改革不断向前发展。参考文献1段晖.刘畅.北京市公立医院“医药分开”政策下患者满意度状况研究基于模糊综合评价法的分析J.公共管理与政策评论,2015,(4)2陈稚林.李卓,宋秀红.公立医院推行医药分开中存在的问题及应对策略J.中国药物与临床,2018(2)3周毅医疗体制改箪比较研究D杭州：浙江大学劳动卫生与环境学科博士学位

57、论文，20154李力.张卓然,孟开,王辰,陈瑶.新医改以来我国公立医院医药分开策略及效果的系统综述J.中国卫生政策研究,2014,7(1)5王文娟.南孟哲.回归医疗服务本质:从“医药分开”看医疗服务供给J.当代经济科学,2016,38(4)6练鲁英.李晖,刘盈.医药分开对试点医院药事管理影响的调研J.药学实践杂志,2017,35(3)7郝素娟.公立医院实施岗位评价的SWOT分析J.中国当代医药,2018,25(2)8赵锋.杨莉,张旭光,李欣雅,温连奎,孙黎.县级公立医院医药分开改革对医院收入和医疗服务影响基于广西的实证分析J.中国卫生政策究,2015,8(5)9山本武道.一家三十年老店走过的医

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59、复旦大学出版社，201516Elvira Beracochea,Corey Weinstein,Dabney P.Evans.Rights-based approaches to public healthM.New York:Springer pub，201117Geus.Aartde.Making reform happen:lessons OECD countriesM.Pris:OECE，201018Sherman Follennel,Allen C.Goodman.The economics of health and health careM.Boston:Prentice Hall，2010