子宫肌瘤临床路径

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1、子宫平滑肌瘤临床路径（2015 年版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹或腹腔镜下子宫全/次全切除术或子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3：68.4/68.3/68.29 或 68.41001/68.51005/0.0）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或 CT 检查）。（三）治疗方案的选择和依据。 根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊

2、断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤上妊娠10周子宫；（ 2）月经过多、继发贫血；（ 3）有压迫症状；（ 4）可疑恶变。2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前检查齐全；4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为W11天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10：D25 子宫平滑肌瘤疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天，必须的检查项目。1. 血常规、血型；2. 尿常规；3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病筛查（如

3、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6. 心电图；7. 胸部 X 光片；8. 超声检查；9宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）；10.阴道清洁度检查；11 其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应 用预防性抗菌药物；2预防性用药时间为术前30分钟；3手术超时3小时加用一次抗菌药物；4术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2-4天。1麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉或 全麻；2. 术中用药：止血药物和其他必需用药；3. 输血：必要时；4. 病理：石蜡切

4、片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复W7天。1. 必须复查的项目：血常规、尿常规；2. 术后用药；3. 预防性用药：术后 72小时内停止使用静脉性抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3. 切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3. 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院 时间延长。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单(A)适用对象：第一诊

5、断为子宫平滑肌瘤 (ICD10：D25)行经腹/腹腔镜下子宫全/次全切除术/子宫肌瘤剔除术(ICD9CM-3： 68.468.368.29或 68.41001/68.51005/0.0 )患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日W11天时间住院第1-3天金额住院第1-3天金额住院第1-3天金额询问病史、体格检查实施各项实验室检查和影像学检三级医师检诊下达医嘱、开出各项检查单查进行术前讨论完成首次病程记录上级医师查房及病程记录向家属交待病情和有关手术事项完成入院记录继续术前准备签署“手术知情同意书”主要完成初步诊断签署“输血知情同意书”诊疗开始术前准备，

6、连续3天完成术前准备工作下达手术医嘱，并提交手术通知单 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意卄”阴道擦洗完成术前小结长期医嘱：长期医嘱：术前医嘱：妇科常规护理妇科常规护理拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫 II级护理6 II级护理6肌瘤剔除术普食普食拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫阴道擦洗阴道擦洗次切术陪客陪客拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫临时医嘱：全切术妇科检查拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫细菌性阴道炎联合化学检测45肌瘤剔除术血细胞分析15拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫重 点 医 嘱血型15次切术尿液分析46拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫大便常规8全切术凝血功能137明晨禁食水肝功能A92备皮肾功能63O红

7、细胞2单位650血糖20头抱曲松皮试：19.82电解质40生理盐水10ml，皮试用1.39输血前检查145 09% NS 100ml+ 头抱曲松 1.561.84心电图27ivgtt术前30分钟胸部X光片84 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5，70.21肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超222ivgtt，术前30分钟宫颈液基细胞学检查170聚乙二醇电解质散*3盒，po，肠115.2道准备保留导尿3按入院流程做入院介绍静脉抽血介绍术前准备内容、目的和麻醉入院评估指导患者到相关科室进方式主 要 护 理 工 作进行入院健康宣教行检查并讲明各种检查的指导患者正确排痰方法及床上排讲解阴道准备的目的及方

8、法目的便法术前阴道冲洗、上药术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇 静药入睡主要 收费 项目住院诊查费 体检费一妇检 健康咨询 无菌扩张器 医用手套腕带小产垫塑具阴道灌洗上药无菌扩张器 手术室床单 卫生垃圾处置费 陪护费床位费三人间床位费 普通间床位费 O三人间取暖费 O三人间降温费15294.751.382.490.891.065.04101.061.3821372844健康咨住院诊查费静脉采血静脉采血每增加一个试 管1*5阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O

9、三人间降温费4.751545101.381.062.4921372844健康咨询皮试住院诊查费阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套O灌肠阴道灌洗上药 无菌扩张器 小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费 普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.75215101.381.062.499.5101.381.062.4921372844病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第2-4日（手术当日）金额住院第3-5日（术后第1日）金额住院第4-6日（术后第2日）金额主要完成手

10、术治疗医师查房及病程记录医师查房及病程记录 24小时内完成手术记录必要时超血、尿常规及电质抗菌药物治疗、预防感染诊疗术后查房并完成术后病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药工作向患者家属交待术后注意事项必要时切口换药长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：妇科术后护理常规妇科术后护理常规妇科术后护理常规 一级护理12二级护理6二级护理6术后镇痛 一级护理12半流保留导尿流食o抗生素注意切口渗血保留导尿 0.9%NS 100ml+ 头抱 曲松61.84陪客陪客1.5 ivgtt, bidO心电监护（必要时）抗生素 5%pt 500ml+阿奇霉素70.21 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+维

11、生5.85 0.9%NS 100ml+ 头抱曲松61.840.5 ivgtt qd素 B6 0.3 ivgtt, qd1.5 ivgtt, bid70.21补液 5%PT 500ML+维生素 C 3.0 + 缩宫9.97 5%pt 500ml+阿奇霉素 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+5.85素 20u ivgtt qd0.5ivgtt qd)5.85维生素 B6 0.3 ivgtt qd禁食水6小时后改流质补液 5%PT 500ML+维生素 C 3.09.97重测血压ql/2h*6次后改q4h 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+9.97+缩宫素 20u ivgtt, qdO

12、甲硝唑250ml ivgtt, qd (必要4.6维生素 B6 0.3 ivgtt,qd临时医嘱：点时） 5%PT 500ML+维生素 C 3.0+ 5%pt 500ml+10% 氯化钾4.37医临时医嘱：缩宫素 20u ivgtt qd4.3710ml, ivgtt, st嘱硬腰联合麻醉术后护理常规临时医嘱：复方氯化钠 500ml ,4.3全麻术后护理常规 5%pt 500ml+10% 氯化钾4.3ivgtt, st15抗生素：10ml, ivgtt, st血细胞分析46 0.9%NS 100ml+ 头 曲松丁 1.561.84复方氯化钠500ml, ivgtt,15尿液分析ivgtt, q

13、dst40切口中换药 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.570.21o血细胞分析（必要时），16.67ivgtt,O电解质（必要时） 5%pt 500ml+ 氨甲环酸 0.516.67O止血药物5%pt 500ml+氨甲ivgtt, 5%pt 500ml ivgtt, st2.97环酸0.5, ivgtt, st （必要时）复方氯化钠500ml ivgtt st4.3 5%pt+缩宫素 20u, ivgtt, 20 滴/ 分，（维持）7.87 5%pt+垂体后叶素 6u, ivgtt, 20 滴/分，（维持）5.21嘱患者术晨禁食水保持尿管通畅，观察尿色、拔除尿管并协助患者排小协助患者做好

14、术前准备尿量并记录便术毕回病房，交接患者，了解麻会阴擦洗保持外阴清洁叩背及术后呼吸锻炼醉及术中情况取半卧位并告知患者半卧位术后饮食指导主要按医嘱进行治疗的好处了解患者术后心理状态并护理随时观察患者情况指导并协助患者按时床上翻给予正确的指导工作术后6小时翻身身及下肢的屈膝运动，鼓励给患者讲解各项治疗及护手术后心理与生活护理下地活动理措施晨晚间护理、夜间巡视术后健康教育及术后饮食指 导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视晨晚间护理、夜间巡视超滑导尿管6.36 一般专项会阴冲洗7.5健康咨询4.75引流袋1.27 一般专项尿量检测7.5*645静脉输液6导尿9.5留置导尿1静脉输液自第二瓶起加收3O

15、次性导尿包26.5引流袋1.27动静脉置管护理4.5*29小产垫1.06引流袋更换3O次性肝素帽3.71留置导尿1健康咨询4.75中换药19一般专项会阴冲洗7.5静脉输液6O无菌敷贴2.01*48.04备皮包2.33静脉输液自第二瓶起加收4静脉采血4医用手套2.49动静脉置管护理4.5*29静脉采血-每增加一个试1透气胶布2.76一次性肝素帽3.71管加厚护理垫6.89O静脉留置针穿刺53.64O静脉留置针穿刺53.64动静脉置管护理4.5静脉输液6静脉输液6一次性肝素帽3.71静脉穿刺置管术20静脉穿刺置管术20健康咨询4.75静脉留置针16.43静脉留置针16.43主要O电极片0.9*54

16、.5透明敷料3透明敷料3收费O心电监护5元/h*24120卫生垃圾处置费2一次性肝素帽3.71项目O血氧饱和度监测3元/h*2472陪护费1动静脉置管护理4.5O般专项擦浴7.5住院诊查费15卫生垃圾处置费2O般专项尿量检测7.5床位费陪护费1卫生垃圾处置费2三人间床位费37住院诊查费15陪护费1普通间床位费28O般专项擦浴7.5住院诊查费15O三人间取暖费4床位费O中心加压吸氧2.5/h*615O三人间降温费4三人间床位费37O供氧鼻塞1.17普通间床位费28静脉输液6O三人间取暖费4静脉输液自第二瓶起加收7O三人间降温费4床位费三人间床位费37普通间床位费28O三人间取暖费4O三人间降温费

17、4病情无有，原因：无有，原因：无 有，原因：1变异1.1.1.2.2.2.记录小夜班大夜班小夜班大夜班小夜班大夜班护士白班白班白班签名医师签名时间住院第5-7日（术后第3日）金额住院第9-11日（术后7日）金 额主 要 诊 疗 工 作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药 物必要时切口换药二级护理6 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期通知出院处开具出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱补液： 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+维生素 B6 0.3， ivgtt qd 5%PT 500ML+ 维生素 C 3.0+ 缩宫素 20u ivgtt，5.859.97临时医嘱：口 今日出院主 要 护 理 工 作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续主要 收费 项目健康咨询静脉输液O动静脉置管护理 O次性肝素帽 中换药O无菌敷贴2.01*4 卫生垃圾处置费 陪护费住院诊查费O般专项擦浴 床位费三人间床位费 普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.7564.53.71198.0412157.5372844中换药O无菌敷贴*4 无菌手术刀片小产垫198.043.711.06病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.