《十八项医疗核心制度》解读

十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度解读解读十八项医疗核心制度首诊负责制 三级医师查房制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 手术安全核查制度术前讨论制度 死亡病历讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历管理制度值班和交接班制度临床用血审核制度 危急值报告制度 新技术和新项目准入制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度一、首诊负责制首诊负责制n一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。n二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊负责制n三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。首诊负责制n四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊负责制n五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度三级医师查房制度n 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。三级医师查房制度n二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三级医师查房制度n三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。n四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。三级医师查房制度n五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。三级医师查房制度n六、查房内容：n1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。三级医师查房制度n2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。三级医师查房制度n3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难危重病例讨论制度三、疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度n1凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重护理病人、经积极抢救35天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。疑难危重病例讨论制度n2凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。n3虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。疑难危重病例讨论制度n4讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。n5病例讨论会由床位主治医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行。n6讨论记录不需另立专页，在横行适中位置标明。各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照省病历书写规范2010版要求。四、会诊制度四、会诊制度会诊制度n一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。n二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。n三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。会诊制度n四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊制度会诊制度n五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。扯皮延误治疗。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。会诊制度n六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。会诊制度院外会诊n本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长，医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。n需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。会诊制度外出会诊n外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎。杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。会诊制度会诊时应注意的问题n会诊科应严格掌握会诊指征。n切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。会诊时应注意的问题n任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。n急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。五、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n1重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时。由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。急危重患者抢救制度n2对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。急危重患者抢救制度n3参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行，n4参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。急危重患者抢救制度n执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。n5严格执行值班和交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。急危重患者抢救制度n6安排有权威的指定人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签名。n7需跨科或多学科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。急危重患者抢救制度n8不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。n9抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。n10各科每日须留有12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。六、手术分级管理制度手术分级管理制度n为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据山东省医院手术分级管理规范(暂行)等，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。手术分类n主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：n1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。n2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；手术分级管理制度手术分类n 3、三类：中型手术及一般大型手术；n 4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。n注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中(腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手术中)。手术分级管理制度手术医师分级 n根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。n住院医师n低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。n高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。手术分级管理制度手术医师分级 n主治医师n低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。n高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。手术分级管理制度手术医师分级 n副主任医师n低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。n高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。n主任医师手术分级管理制度各级医师手术范围 n低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。n高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术。n低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。手术分级管理制度各级医师手术范围 n高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。n低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。n高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。n主任医师：熟练完成四类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。手术分级管理制度手术审批权限 n手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。n正常手术n四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。手术分级管理制度手术审批权限 n三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。n二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。n一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。n开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。手术分级管理制度手术审批权限n特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术：n被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。n被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。n各种原因导致毁容或致残的。手术分级管理制度手术审批权限n可能引起司法纠纷的。n同一病人24小时内需再次手术的。n高风险手术。n外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。n大器官移植。手术分级管理制度手术审批权限n以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。n此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。手术分级管理制度七、手术安全核查制度手术安全核查制度n一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。n二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。手术安全核查制度n三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。n四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。手术安全核查制度n五、实施手术安全核查的内容及流程。n（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。n（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术安全核查制度n（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。n（四）三方确认后分别签名。n六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术安全核查制度n七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。n八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。n九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。n十、医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。八、术前讨论制度术前讨论制度n 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。n 二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。术前讨论制度n三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。术前讨论制度n四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度n一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。n二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。死亡病历讨论制度n三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。n四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、分级护理制度十一、查对制度查对制度n查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚。n有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。查对制度临床科室n开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。n执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。查对制度临床科室n清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。n给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。n输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。查对制度手术室n1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。n2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。查对制度手术室n3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。n4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。查对制度药房n1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。n2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。查对制度输血科n1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。n2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。查对制度检验科n1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。n2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。n3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。n4、检验后，查对目的、结果。n5、发报告时，查对科别、病房。查对制度病理科n1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。n2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。n3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。n4、发报告时，查对单位。查对制度放射科放射科n1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。n2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。n3、发报告时，查对科别、病房。查对制度理疗科及针灸室理疗科及针灸室n1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。n2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。n3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。n4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。查对制度心电图、脑电图、超声波、基础代谢等心电图、脑电图、超声波、基础代谢等n1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。n2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。n3、发报告时查对科别、病房。n其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。查对制度十二、病历管理制度n一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。病历管理制度病历管理制度n三级病历质量监控体系：n1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。n2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。病历管理制度病历管理制度n3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。病历管理制度病历管理制度n二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。病历管理制度病历管理制度n三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。n1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。病历管理制度病历管理制度n2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。n3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。病历管理制度病历管理制度n4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。n5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。病历管理制度病历管理制度n四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。n五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。n六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病历管理制度病历管理制度十三、值班和交接班制度值班和交接班制度n一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。值班和交接班制度n二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。n三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。值班和交接班制度n四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。值班和交接班制度n五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。值班和交接班制度n六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。n七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十四、临床用血审核制度临床用血审核制度n一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。n二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。n三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。临床用血审核制度n四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。n五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血审批单（超过2000毫升以上），并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由血库留存备案。临床用血审核制度n六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。临床用血审核制度n七、配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。临床用血审核制度n八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。临床用血审核制度n九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：n1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；n2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；临床用血审核制度n3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；n4如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；n5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；n6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。n十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报医务科备案。十五、“危急值”报告制度“危急值”报告制度n危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。n二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。“危急值”报告制度n三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。n四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。“危急值”报告制度n五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。“危急值”报告制度检验“危急值”的范围 n钾3.0mmol/L；6.0mmol/LnpH7.2；7.6n钠120mmol/L；160mmol/Lnp025.3KPan钙1.5mmol/L；3.25mmol/LnpC022.7KPa；9.3 KPan血糖2.5mmol/L；20mmol/LnPT8秒；20秒n肌酐30mol/L；800mol/LnAPTT60秒n白细胞计数2.5109/L或30109/Ln红细胞压积15%或60%n血小板计数50109/LCK2000u/Ln血红蛋白50g/L 或200g/LnRh(D)血型阴性n胆红素200mmol/Ln血片发现幼稚细胞HIV阳性n淀粉酶U/L正常参考值上限3倍以上心电图“危急值”范围 n1、心脏停搏；n2、急性心肌缺血；n3、急性心肌损伤；n4、急性心肌梗死；n5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏。放射科“危急值”报告范围：1、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。2、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死3、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤4、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血5、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。6、脑出血、大面积脑梗（大于2个脑叶）、特殊部位脑梗（脑干、延髓）。超声科“危急值”报告范围 n1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；n2、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；n3、大面积心肌坏死；n4、大量心包积液合并心包填塞。十六、新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。n二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。n三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新技术和新项目准入制度n四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。n五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。新技术和新项目准入制度n六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。n七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十七、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度n一、分级原则n（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。n（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。抗菌药物分级管理制度n（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。抗菌药物分级管理制度n（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发200938号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。n药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。抗菌药物分级管理制度n二、使用原则与方法n（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。抗菌药物分级管理制度n（二）具体使用方法n1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。n2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。n3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。抗菌药物分级管理制度n4、下列情况可直接使用二级及以上药物。n（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。n（2）免疫功能低下患者伴发感染。抗菌药物分级管理制度n三、督导、考核办法n（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则和实施细则，定期与不定期对各科室应n用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。n（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。抗菌药物分级管理制度n（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。n1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:n（1）患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；n（2）抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。抗菌药物分级管理制度n2、住院病人抗菌药物检查考核要点：n（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；n（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；抗菌药物分级管理制度n（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；n（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。抗菌药物分级管理制度n（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。十八、信息安全管理制度信息安全管理制度n一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。n二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。n三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。信息安全管理制度n四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室负责人监督检查更换新的密码；厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。信息安全管理制度n五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。n六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。n七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。n八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。信息安全管理制度n九、所有进入网络的软盘、光盘、盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照计算机信息系统处罚条例进行相应的经济和行政处罚。n十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过 盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。信息安全管理制度n十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和 盘等存贮介质进行拷贝。n十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。n十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。信息系统故障应急预案：信息安全管理制度n（一）对网络故障的判断n当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严重不能在短期内排除的，应立即报告医务部和院领导，在网络不能运转的情况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。网络故障分为三类：信息安全管理制度n一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数据被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。n二类故障：单一终端软、硬件故障；单一患者信息丢失；偶然性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。n三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。信息安全管理制度n针对上述故障分类等级，处理方案如下：n一类故障由网络信息办公室主任上报医务部和院领导，由医务部组织协调恢复工作。n二类故障由技术工程师上报网络信息办公室主任，由网络信息办公室集中解决。n三类故障由技术工程师单独解决，并详细登记情况。信息安全管理制度n（二）网络整体故障的首要工作n1、当网络信息办公室一旦确定为网络整体故障，首先是立刻报告医务部。医务部应立即按上报程序向院领导汇报。网络信息办公室需马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、病员量大、人员外出及医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。信息安全管理制度n2、当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转入手工工作的时限明确如下：n（1）分钟内不能恢复门诊挂号、住院登记、药房转入手工操作；门诊收费、住院核算、西药房工作转入老系统操作。n（2）小时内不能恢复原则上将医师工作站、护士工作站、药房、急诊检查、入院、手术室、医技检查转入手工操作（具体实行时间及步骤由医务部、护理部通知）。n（3）小时以上不能恢复将出院核算转入手工。信息安全管理制度n（三）具体协调工作n1、所有手工工作的统一时间须由医务部或网络信息办公室通知，相关单位严格按照通知时间协调工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。信息安全管理制度n2、门诊挂号工作协调n（1）门诊挂号协调工作由门诊部护士长负责协调请示，如手工挂号的转入、转出时间等；n（2）当网络系统中断时，改为手工挂号；n（3）网络恢复后，及时将中断期间的患者信息输入到计算机；n（4）在以后的工作中如发现某位患者的信息系统内没有记载，应详细询问患者以前是否是在网络故障时就诊过。信息安全管理制度n3、门诊收费系统工作协调n（1）由收款处科主任负责总体协调，并与网络信息办公室保持联系，及时反馈沟通最新消息；n（2）当网络系统运行中断超过分钟时，应通知收款处转入手工收款工作；n（3）门诊收款负责同志应建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记；信息安全管理制度n（4）当系统恢复正常时，由收款处负责同志负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向网络信息办公室反映情况。n（5）在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，门诊收款负责人应组织收款员逐步转入到机器操作。信息安全管理制度n4、住院费用核算系统工作协调n（1）由住院处科主任总体负责协调工作；n（2）当系统停止运行超过天时，对普通出院患者，推迟出院结算时间；对急出院的患者应根据病历和临床科室护士工作站记录，进行手工核算出院。n（3）在网络停止运行期间，出院患者急需结算时，应由该科护士工作站追查是否还有正在进行的检查，向结算室提供详细费用情况后，方可送交核算。信息安全管理制度n5、临床工作系统协调n（1）临床科工作由医务部、护理部共同协调；n（2）网络故障期间临床科室详细记录患者的所有费用执行情况；n（3）科室详细填写每个患者的药品请领单（包括姓名、号、费别、药品名称及用量），一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送西药房；信息安全管理制度n（4）出院带药由经管医师负责掌握经费情况，如出现费用超支情况由该医师负责；n（5）根据医务部通知恢复运行时间，按要求补录医嘱。n（6）如患者急需出院，应向核算室提供详细费用情况，对正在进行的检查应予以说明。信息安全管理制度n6、医技检查工作协调n（1）在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联；n（2）网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费用；n（3）对出院快或有出院倾向的患者各科在申请单上注明，检查科室应及时通知科室或出院处沟通费用情况。信息安全管理制度n7、药房工作协调n（1）中心摆药应严格按照网络信息办公室规定的时间及要求进行计算机操作；n（2）网络故障时，根据临床科提供的药品请领单发药；n（3）网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药补充确认，同时与发药时药品请领单内容详细核对，如发现内容不符，必须详细追查；信息安全管理制度n（4）网络恢复后对出院带药处方及时进行录入；n（5）数据补录工作结束后应查看系统内库存与实际库存相符情况。信息安全管理制度n各信息点接到重新运行通知时，需重新启动计算机，整体网络故障的工程恢复工作，由网络信息办公室严格按照服务器数据管理要求进行恢复工作。信息安全管理制度n（四）网络修复后的数据处理n1、由各科组织核校患者费用情况；n2、药房校查库存；n3、临床科室补录患者医嘱。n各科室要严格各项操作并及时反馈执行中的有关情况。十八项核心制度谢谢！结束结束