VAP诊断预防和治疗指南解读林建东

VAPVAP诊断预防和治疗指南诊断预防和治疗指南解读林建东解读林建东 1234内容概要 定义与流行病学 诊断 预防 治疗 1定义l呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。l 早发VAP：发生在机械通气4d，主要由对大部分抗生素敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起。l 晚发VAP：发生在机械通气5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA）引起。l在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 Davis KA.Ventilator-associated pneumonia:a review.J Intensive Care Med,2006,21:211-226.分期(发病时间)Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia:Am J Respir Crit Care Med.2002,165:867-903.1VAP流行病学数据l国外报道：lVAP发病率为6%52%或（1.652.7）例/1000机械通气日，病死率为14%50%；l若病原菌是多种耐药菌或泛耐药菌，病死率达76%，归因死亡率20%30%。l 在我国：lVAP发病率为4.7%55.8%或（8.449.3）例/1000机械通气日，病死率为19.4%51.6%。lVAP导致机械通气时间延长5.414.5d，ICU留治时间延长6.117.6d，住院时间延长1112.5d.Davis KA.Ventilator-associated pneumonia:a review.J Intensive Care Med,2006,21:211-226.Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia:Am J Respir Crit Care Med.2002,165:867-903.VAP的诊断2 2l一、临床诊断l二、微生物诊断l三、感染的生物标志物l四、感染和定植的鉴别分析l五、血培养和胸腔积液的培养l六、CPIS（临床肺部感染评分）Kollef MH et al.Chest.2006 May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。VAP的诊断2 2l一、临床诊断：l1、胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。l2、如满足以下至少2项可考虑VAP的诊断：l（1）体温38C或体温10109/L或4109/L；l（3）气管支气管内出现浓性分泌物；需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。Fabregas N,Thomas A,et al.Clianal diagnos of ventilator associated pneumonia revisited:comparative validation suing immediate post-mortem lung biopsies.Thorax,1999,54:867-973.VAP的诊断2 2l二、微生物学诊断：l1、标本留取：l非侵入性：ETA；侵入性：PSB、BAL，l获取的标本进行定量培养，有助于病原微生物的诊断。l推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）l2、气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48-72h，耗时长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗生素药物的选择。但可快速初步区分G-、G+和真菌。l推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判断（1C）VAP的诊断2 2l三、感染的生物标志物：l1、C反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）是临床常用的判断感染的生物学指标。l2、人可溶性髓系细胞触发体（sTREM-1）的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP诊断，结果差异大，甚至相反。l3、1,3-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志。BALF-GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性。VAP的诊断2 2l四、感染和定植的鉴别分析l下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌：l经ETA分离的细菌菌落计数105CFU/ml，l经气管镜PSB分离的细菌菌落计数103CFU/ml，l经分离的细菌菌落计数104CFU/mll可考虑致病菌。l若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。VAP的诊断2 2l五、血培养和胸腔积液的培养l血培养是诊断菌血症金标准，但对VAP诊断的敏感性低。l胸腔积液培养在VAP研究尚少。l六、CPISl推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）VAP预防l一、与器械相关的预防措施l二、与操作相关的预防措施l三、药物预防3一、与器械相关的预防措施3一、与器械相关的预防措施3二、与操作相关的预防措施3二、与操作相关的预防措施3三、药物预防3四、集束化方案l1、抬高床头l2、每日唤醒和评估能否脱机拔管l3、预防应激性溃疡l4、预防深静脉血栓l推荐：机械通气患者应实施VCB34治疗策略4一、抗菌药物初始经验性治疗原则1、用药时机：临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。2、药物选择考虑重点：1-VAP发生时间（早发/晚发）2-本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（病原谱及耐药谱）3-患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌高危因素（如既往90d内曾使用抗菌药物，正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍，住院时间5d以上，居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等）4一、抗菌药物初始经验性治疗原则3、单药/联合用药策略：单药治疗：依据患者是否有混合感染或MDR高危因素，结合当地病原菌流行病学资料选择药物，并注意尽可能覆盖可能的病原菌！联合治疗：可覆盖更多病原菌，对混合感染或可能为多重耐药致病菌，可考虑联合用药。推荐：VAP初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗。（1B）早发VAP(5D),存在高多重耐药菌感染高危因素：1.90d内曾使用抗菌药物；2.入院超过5d;3.居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；4.正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍上述病原菌铜绿假单胞菌肠杆菌科菌（产ESBL)如肺炎克雷伯不动杆菌属甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或B-内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）考虑G-耐药菌感染可联用：1.喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）2.氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）考虑G+耐药菌感染可联用：1.利奈唑胺；2.糖肽类4二、抗菌药物目标治疗原则1、充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗。2、在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗。44铜绿假单胞菌VAP临床分离菌特点2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）铜绿假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药抗假单胞菌内酰胺类氨基糖苷类抗假单胞菌内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类2007 Infectious Diseases Society of America（IDSA）2005 the American Thoracic Society(ATS)抗假单胞菌内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果环丙沙星舒普深阿米卡星舒普深陈先荣，多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究.实用预防医学2006年10月 第13卷4鲍曼不动杆菌2005-2011年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 47850 67231.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.20101,9.(5):32573387.汪复等.2011中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.20121,0(5):325-3342011年年15家医院家医院6723株不株不动动杆菌属杆菌属(鲍鲍曼不曼不动动88.6%)细细菌的耐菌的耐药药率（率（%）对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率60%（）对多数抗菌药的耐药率60%耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高对浙江大学医学院附属第一医院对浙江大学医学院附属第一医院45株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性分析株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性分析头孢哌头孢哌酮酮/舒巴舒巴坦坦氨苄西氨苄西林林/舒巴舒巴坦坦头孢头孢他啶他啶头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢噻肟噻肟环丙环丙沙星沙星阿米阿米卡星卡星氨曲氨曲南南替卡西替卡西林林/克拉克拉维酸维酸亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南杨青等杨青等.中华检验医学杂志。中华检验医学杂志。2003;26(6):342-345N=45株株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高，达舒巴坦敏感率最高，达63%敏感率敏感率(%)体外体外4鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 v2012年中国鲍曼不动共识诊断与治疗共识 4鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 XDRAB感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案两药联合方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等v2012年中国鲍曼不动共识诊断与治疗共识 4鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 PDRAB感染 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案v2012年中国鲍曼不动共识诊断与治疗共识 4大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌CHINET耐药监测结果可见：2005年至2009年间大肠埃希菌ESBL检出率从38.9%逐渐上升至56.5%；产ESBLs克雷伯菌属检出率从2005年的39.1%上升至2009年的41.4%；而奇异变形杆菌ESBL检出率也从6%升至16%。2011年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(6015株)非产ESBL(4530株)产ESBL(6015株)非产ESBL(4530株)阿米卡星8.12.8头孢哌酮/舒巴坦12.12.6庆大霉素58.234.3头孢西丁15.66.7哌拉西林96.945.7亚胺培南1.01.2哌拉西林/他唑巴坦6.93.1美罗培南1.31.2头孢唑林98.729.9厄他培南3.01.7头孢呋辛97.420.1环丙沙星70.839.0头孢噻肟97.515.5复方磺胺甲噁唑75.257.1头孢他啶49.47.5磷霉素9.63.9头孢吡肟41.26.22011年14家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2668株)非产ESBL(3711株)产ESBL(2668株)非产ESBL(3711株)阿米卡星18.48.7头孢哌酮/舒巴坦23.211.4庆大霉素58.217.1头孢西丁32.110.5哌拉西林96.727.4亚胺培南9.39.9哌拉西林/他唑巴坦22.412.4美罗培南10.99.1头孢唑林98.224.0厄他培南10.711.5头孢呋辛94.920.8环丙沙星42.917.3头孢噻肟96.418.6复方磺胺甲噁唑72.829.9头孢他啶65.315.3磷霉素11.211.5头孢吡肟43.412.7v2013年中国ESBL专家诊治共识（草案）4MRSA多项RCT研究分别对万古霉素和利奈唑胺治疗MRSA所致VAP的临床效果进行评估，结果显示：1-两者在临床治愈率、病死率编辑不良反应发生率均无明显差异。2-但利奈唑胺的微生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈唑胺具有强效的肺组织穿透性有关。MSSA(2954株)与MRSA(3033株)的耐药率（%）MRSA的耐药率MSSA约80%和71%的MRSA对TMP/SMZ和磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%（TMP/SMZ 16.6%）无利奈唑胺或替考拉宁耐药株4三、经气管局部使用抗菌药物 经气管局部使用抗菌药物，可有效提高肺组织的药物浓度，同时减少全身用药的相关副作用。最常使用雾化抗菌药物为氨基糖苷类药物（妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星），也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等。推荐：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多年菌素类等药物治疗（2C）4四、抗菌药物的使用疗程1、抗感染治疗疗程：推荐：VAP抗感染治疗疗程一般7-10d，如患者临床效果不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（1B）2、抗感染治疗的降阶梯治疗：对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。推荐：VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C）4四、抗菌药物的使用疗程3、动态监测血清降钙素原（PCT）/CPIS动态监动态监测项目测项目衡量标准衡量标准PCT血清PCT0.25g/L时可不使用或停止使用抗菌药物血清PCT0.5g/L或与治疗前相比下降幅度6分者连续1021d抗感染治疗；CPIS6分者给予环丙沙星单药治疗，3d后再次评估6分者则停药。