外科病人的体液失调BodyFluidImbalanceofSurgicalPatients

外科病人的体液失调外科病人的体液失调 Body Fluid Imbalance of Surgical Patients 河南大学淮河临床学院外科教研室河南大学淮河临床学院外科教研室第一节第一节 概概 述述一、人体的体液组成一、人体的体液组成 溶剂：水体液也是一种溶液 电解质：无机盐、蛋白质 溶质 非电解质：葡萄糖 无机盐、葡萄糖为晶体 蛋白质为胶体 组织液组织液(15%)(15%)功能性细胞外液功能性细胞外液 细胞外液细胞外液(Na+(Na+）血浆血浆(5%)(5%)体体 （20%20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1%-2%)(1%-2%)液液 细胞内液细胞内液(K+)(K+)(男男40%40%，女，女35%)35%)Normal Distribution of Body Fluid二、体液的量、分布二、体液的量、分布功能性细胞外液功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液进能与血管内的液体及细胞内液进 行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。外液。无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。胞外液。第三间隙第三间隙 三、体液平衡及渗透压的调节 机体在神经机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时内分泌系统的调节下，单位时间内水、电解质的排出和摄入保持平衡，以维持间内水、电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定，称体液平衡。包括：机体内环境的稳定，称体液平衡。包括：水平衡水平衡 电解质平衡电解质平衡 渗透压平衡渗透压平衡 酸碱平衡酸碱平衡每每 日日 水水 出出 入入 量量 Daily water intake and excretionIntake（ml)Output（ml)Drinking:10001500 Urine:10001500Water in food:700 Lungs:400Water of oxidation:300 Skin:500 Stool:100 Total:20002500 Total:20002500 渗透压渗透压(Osmotic Pressure)溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的其高低与溶质、离子或分子的数目数目多少成多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正常血浆渗透压正常血浆渗透压290-310mmol/L290-310mmol/L。晶体渗透压晶体渗透压 由晶体物质粒子（钠、钾离子等）形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 一般是先通过下丘脑垂体后叶一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。醛固酮作用为主。第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调 Imbalance of Body Fluid metabolism 一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起细胞等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。外液量的变化。如：水中毒、缺水。浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变改变,即渗透压发生了改变。如：低钠即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。高钠。成分失调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁。低镁，高镁。二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性）（一）（一）概念：概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足不足,但血清钠但血清钠,细胞外液细胞外液,渗透压正常，这渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。是外科最常见的一种缺水类型。（二）（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 intestinal fistula肠瘘肠瘘,severe vomiting剧烈呕吐剧烈呕吐 体液的体内丧失体液的体内丧失 (iso-osmotic fluid accumulated in the 3rd space)infection(abdominal cavity or retroperitoneal)腹腔内或腹膜后感染腹腔内或腹膜后感染 肠梗阻肠腔积液，肠梗阻肠腔积液，burn（三）（三）病理：病理：血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁压力感受器受压压力感受器受压 肾素肾素醛固酮系醛固酮系统兴奋统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。（四）临床表现：（四）临床表现：u 轻度缺水：轻度缺水：2-4%口渴，脉细口渴，脉细u 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。尿比重高，血压下降，烦燥。u 重度缺水：重度缺水：6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，凉，尿少，尿比重高，血压下降尿比重高，血压下降 ，烦烦燥，谵妄、昏迷。燥，谵妄、昏迷。（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒（六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性）（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，引起，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。细胞内水多，细胞外液减少。（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。（三）（三）病理病理细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样造成血容量进一步下降，机体多尿，这样造成血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而保水此时不再顾及渗透压的维持而保水,维持血维持血容量容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。（四）临床表现（四）临床表现 (一般无口渴一般无口渴)u轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木尿钠手足麻木尿钠,少尿。少尿。u中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶恶心心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。u 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶恶心心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清,昏迷休克。昏迷休克。(五五)诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40mlh补钾。纠正酸中毒四、高渗性缺水（原发性）（原发性）（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于钠高于150 mmol150 mmol，引起细胞内的水外，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。移，造成细胞脱水。（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。（三）（三）病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。经系统症状。（四）临床表现：（四）临床表现：根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%重度缺水：重度缺水：6%6%（五）（五）诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血NaNa+150mmol/L150mmol/L（六）治疗（六）治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400-500ml400-500ml 理论计算理论计算：测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。高，而总量仍然是减少的。五、低钾血症五、低钾血症 概念：血钾概念：血钾3.5mmol/L3.5mmol/L 血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能 病因病因：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多：肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移：向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒 病理病理:2Na+低钾低钾 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 反常性酸性尿。反常性酸性尿。1H+H+H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+交换多了，交换多了，H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+临床表现临床表现 神经肌肉的应激性：肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）四肢四肢躯干躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射腱反射 软瘫软瘫 心电图异常心电图异常：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现段降低，出现血血K+细胞内外细胞内外K+浓度浓度差差 静息电位静息电位(负值负值)静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性mechanism低低 钾钾 血血 症症Hypokalemia 诊断：诊断：病史病史 临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图的变化心电图的变化 治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾原则补钾原则 能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)不宜过快不宜过快(1.5g/h)(40ml40ml）不宜过大（不宜过大（3-6g/d3-6g/d）临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。同时增强肾的保钾作用。六、高钾血症血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L（一）（一）病因：病因：摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 细胞内移出细胞内移出 如如:酸中毒酸中毒（二）（二）临床表现临床表现 无特异性无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。血血K+细胞内外细胞内外 K+差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）mechanism神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性（三）（三）诊断：诊断：有引起高血钾的病因，出现无法用原发病有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。解释的临床表现应考虑高血钾。查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊 心电图有辅助作用心电图有辅助作用(四四)治疗治疗：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 5%NaHCO3 胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 积极预防心律失常:10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第三节第三节酸碱平衡失调 一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时盐系统最重要。正常时 HCO3-HCO3-：H2CO3=20H2CO3=20：1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速,缓冲能力强，缓冲能力强，肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用酸），但对非挥发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作用，肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌（泌H+H+、NH3NH3、排酸保碱）。、排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡范围的酸碱平衡二、代谢性酸中毒 概念：概念：原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有高减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。是外科最常见的酸碱平衡失调。阴离子间隙：阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离子的量。指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：多用公式：AGAGNaNa+（ClCl-HCO3HCO3-）估计，）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。病因：病因：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失 如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全 排排H H 吸吸HCOHCO3 3-酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NHNH4 4ClCl，盐酸。，盐酸。病理：病理：酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（H HHCO-3 H2CO3HCO-3 H2CO3）向右）向右Pco2 Pco2 （肺）排出（肺）排出CO2 CO2 呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H+NH3+NH3 NH4+NH4+）NH4+NH4+H H排出排出 （尿）（尿）酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（H HHCO-3=H2CO3HCO-3=H2CO3）向右）向右Pco2 Pco2 （肺）排出（肺）排出CO2 CO2 呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H+NH3+NH3 NH4+NH4+）NH4+NH4+H H排出排出（尿）（尿）临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH，HCOHCO3 3-，COCO2 2CPCP 治疗：治疗：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸原则纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。轻度（轻度（HCO3HCO3-16 1618mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。重度（重度（HCO3HCO3-10mmol/L7%)7%)补补 液液 量量2.2.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量 (2)(2)内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔的积肠腔、腹腔的积液量液量 (3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切开后的气管切开后的失量失量六、补液的种类六、补液的种类 （1 1）等渗性脱水）等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；（2 2）低渗性脱水：）低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaCl NaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 （3 3）高渗性脱水）高渗性脱水:输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水七、补液原则七、补液原则（一）一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）静脉补液：静脉补液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2-3:1=2-3:1 2.2.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 (高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾(尿尿40 ml)40 ml)3.3.分次补充分次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应均应 分次补充分次补充,边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:首先治疗原发疾病首先治疗原发疾病 全面分折临床现象全面分折临床现象,分清主次、缓急，分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；依次予以调整和纠正；首先积极恢复血容量，纠正缺氧。首先积极恢复血容量，纠正缺氧。及时血生化、血气分析检查。及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒 调节电解质调节电解质,尤其是钾尤其是钾