高血压宣教-肾友会-(透析间期血压).ppt

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1、 如何有效平稳降压 及透析低血压与高血压的防治 肾内科 什么是血压 血压 血液在血管中流动，对血管壁产生 一定的压力 什么是高血压 收缩压 140毫米汞柱 舒张压 90毫米汞柱 即称为 高血压 老年高血压特点 波动大 收缩压增高明显 易发生体位性低血压 临床症状少，易被忽视 防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心 2006年 1月 16日 洪昭光谈心血管病防治 2002年 10月第一版 38页 血压昼夜节律异常 交感神经过度兴奋 尿毒性代谢产物 缺血性代谢产物 化学性感受器 钠水潴留 容量负荷过多 局部肾素 -血管紧张素系统激活 非对称性二甲基精氨酸清除 NO合酶受抑制 NO合成 血

2、管内皮细胞和小管上皮细胞产生 ET-1 肾脏清除胰岛素减少 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 肾小球内“三高” 肾小球硬化 肾小血管硬化 组织缺血 肾小管萎缩、间质纤维化 高血压与 CKD的关系 高 血 压 Arch Intern Med 1993;s76-s71 127.4 137 137.5 140.5 155.2 79.1 81.3 80.1 81.2 86.4 60 80 100 120 140 160 1期 2期 3期 4期 5期 收缩压 舒张压 收缩压达标值： 140 mmHg 舒张压达标值： 80 mmHg Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang,

3、 et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132. n=115 n=145 n=946 n=333 n=445 中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧 高血压的 严重程度 慢性肾脏 疾病 (CKD)进展历程 150 120 90 60 30 15 0 GFR ml/min/1.73m2 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 第 1阶段 高灌注 第 2阶段 肾功能轻度 第 5阶段 ESRD 第 3阶段 肾功能中度 第 4阶段 肾功能重度 心血管和 肾脏危险 Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（ Suppl） : S45-

4、S49 慢性肾脏病 (CKD)特点 : 进行性进展 心血管事件是 CKD患者首位死亡原因 患者比例 (%) 10 20 40 60 死于心血管疾病 死于肾衰竭 58% 19% 超过一半 合并高血压的 CKD患者死于 心血管疾病 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Shulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93. 常规透析患者 85%以上伴有

5、高血压 Am J Med 2003; 115:291 美国 2003 n=2535 14% 86% 正常血压 高血压 新加坡 2004 n=997 12% 88% 正常血压 高血压 HD患者中高血压发生率 Agarwal R et al. Am J Med. ， 2003 N=2173 HD患者中血压发生率 86%，血压控制率 30% 透析患者 血压控制状况 CKD 2-4期 , n=317 临床 CKD 4-5期 ; n=329 糖尿病 CKD 2-4期 , n=73 75% 控制不佳 控制理想 71% 56% 44% 29% 25% 加拿大 金士顿 高血压对透析患者的危害 损害残余肾功能及

6、其他靶器官 是透析患者死亡率的主要预测因子 是心血管并发症增加的独立影响因 子 荟萃分析：降压治疗降低透析患者死亡率 Lancet Published Online February 26, 2009 透析患者心血管事件风险增加 9倍以上 0.28 9.12 9.24 0.54 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正常人群 血透患者 腹透患者 肾移植患者 心 血 管 死 亡 风 险 Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100 2007年 ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者 应

7、实施更严格的血压控制 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 是不是血压降的越低越好呢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 110 110-119 120-129 130-139 140-159 160 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Jafar TH et al. Ann Int Med 2003; 139: 244-252 相对危险 RR 事件发生率 ( % ) SBP mmHg ONTARGET研

8、究者对肾脏结果的解释 The ONTARGET Investigators Lancet 2008; 372: 547-53 广泛的低血压发作可能导致不良肾脏 事件的发生，因为 ONTARGET研究的 受试者来自于肾脏自我调节功能本来 已经降低的人群。 2007 ESH/ESC高血压指南指出：偶 发的低血压事件会增加重要器官缺血 的风险 降压过快过低有损肾功能 优质降压 平稳长效 很重要 HD合并高血压的病理生理学 钠及容量负荷 (控制干体重，控制 Na摄入 ) 血管收缩活性增加 RASS系统激活（ RASS系统阻滞剂） 交感神经兴奋（ -blocker） 内皮素，内源性洋地黄 NO， Bra

9、dykinin ， ANP 血管弹性下降 HD合并高血压病理生理学 细胞内钙负荷增加 甲旁亢 高钙透析液 含钙磷结合剂及 VitD的应用 透析对降压药物的清除 ESAs的使用 从最低剂量开始 ， 起效后适当增加剂量 （ 特别是老年 人 ） 应用一种药物有效但不能达到目标值时 ， 宜加用另一类 型的降压药物 ， 而不是加大第一种药物剂量 ， 目的是减 少不良反应 如果一种药物疗效很差或耐受性差 ， 应加用另一类型降 压药物 ， 不宜加用同类的第二种药物 宜选用具有 24小时降压作用的长效药物 ， 以提高患者的 依从性 ， 达到平稳降压 ， 减少血压的波动 药物治疗 降压原则 郭冀珍，介绍常用降压

10、药联合用药的组合 郭冀珍，从 ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案 肾衰竭血液透析时如何调整用药 CRF时 CCB的用量调节 氨氯地平 3550/50 100% 100% 100% 10% 非洛地平 1014/2124 100% 100% 100% 1% 硝苯地平 45.5/57 100% 100% 100% 10% 药物 半衰期（ h） CRF时剂量调节 （从肾排泄率） （正常 /尿毒症） GFR 50 5010 10 肾衰竭血液透析时如何调整用药 ACEI类药物蛋白结合率偏低，除福辛普利及贝 那普利外均需透析后追加剂量 ARB、 CCB类药物血浆蛋白结合率均高，透析后 均无需增加剂

11、量 长效 CCB:显著减少冠心病合并肾功能异 常患者 临床事件 50 100 150 200 250 300 卒中和 TIA 确诊的心衰 硝苯地平 对照组 P0.05 P0.05 256 186 86 120 临床事件发生例数 NDT:2008 CCB降低血透患者死亡率 全因死亡率 心血管事件 NDT， 2008： Nov;23(11):3605 （ N=251） INSIGHT试验 拜新同使心脑血管事件下降 50% 34 17 0 10 20 30 50% 预期心脑血管事件 拜新同 治疗组的心脑血管事件 心脑血管事件 (例数 /1000人年 ) Brown MJ, et al. Lancet

12、 2000, 356(9227):366-372 氨氯地平不被透析清除 透析高血压患者无需调整剂量 氨氯地平药物浓度（ ng /ml ) Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. 这是一项前瞻性、 开放研究，共入 17 名接受透析治疗的 高血压患者， 4周清 洗期后，患者接受 氨氯地平 5mg/天治 疗 30天。第 15天时 同时测定血液及透 析液中的药物浓度 。结果显示，透析 液中的药物浓度仅 为 0.12ng/ml,几乎 不被透析清除。 0 1 2 3 4 5 6 7 5.94 0.12 同期血药浓度 同期透析液

13、 药物浓度 NICE试验：拜新同联合 ARB Vs ARB单药加量 联合治疗方案更有效提高血压达标率 J hypertens. 2005; 23: 445-453. 80 100 120 140 160 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ABP M ， mm Hg 小时 收缩压 舒张压 Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131 科素亚 50mg(n=93） 缬沙坦 80mg(n=94） Siegel D, et al

14、. JAMA, 1997, 287: 1745-1748 结论：小剂量合用优于单药加量 CCB与 ACEI联合应用的临床试验结果 降压效力相加或加强，即使在应用 亚降压剂量时也可出现降压反应 更好地发挥各自的优点，抵消彼此 的缺点，减少用量，加强疗效 1.透析低血压及其处理 透析中低血压（ intradialysis hypertension）是指患者在血液 透析过程中 SBP下降 20mmHg，或 MAP下降 10mmHg，且伴有临 床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率 25-50%。 临床表现： 轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便 意。 重者血压显著下降、面色苍白、

15、心肌缺血、心律失常、 反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 1.透析低血压及其处理 常见原因 不常见原因 1. 血容量不足： 超滤负压过大，超滤速 度过快，超滤量过多，目标干体重设 置过低，透析液钠离子过低，失血等。 2.血管收缩功能障碍： 醋酸盐透析液， 透析液温度过高，透析膜生物相容性、 自主神经病变，降压药物的使用，组 织缺血，血流重新分布（透析中进餐） 等。 3.心脏因素： 心功能不全，心包炎，其 他引起心排出量功能障碍的因素（动 脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。 1. 心包填塞 2. 心肌梗死 3. 心律失常 4. 败血症 5. 透析器反应 6. 空气栓塞 7. 溶血 1.透析低血压及其处

16、理 如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位； 快速静脉注入生理盐水 100ml，并且暂停超滤； 吸氧，改善心肌功能； 降低透析机温度，提高透析钠浓度； 如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量； 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品； 若输液 500ml以上血压仍不回升，可给予升压药； 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。 应急处理 1.透析低血压及其处理 防止超滤过多、过快： 避免短时透析（每周 3次，每次不少于 3小 时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的 4-5%；准 确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间 防止低血容量： 缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析

17、器和动 静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。 促进血浆再充盈： 采用序贯透析（先高钠后低钠）、 HF、 HDF、 CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。 维持或增加周围血管阻力： 低温透析（ 35C ）；调整降压药物 的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君 5mg，透析前 30min口服。 预防 血液透析过程中发生的高血压 (intradialytic hypertension)是 指一部分血液透析患者在透析过程中 MAP较透析前不但没有下 降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得 到有效改善。 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义， 最广泛

18、接受的就是 Amerling等提出的概念，即透析开始或进程 中 MAP较透析前升高超过 15mmHg。 2.透析高血压及其处理 2.透析高血压及其处理 透析液 Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（ EPO）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除 发生原因 2.透析高血压及其处理 超滤过度 有效血容 量下降 肾脏灌注 减少 肾素分泌 增加 血管紧 张素原 AngI 强收缩血管 物质 收缩 血压升高 AngII ACE 2.透析高血压及其处理 含服硝苯地平、卡托普利等。 对严重高血压者可用硝酸甘油 5100ug

19、/min静脉点滴，如血压 仍不下降可用硝普纳 50mg加入 5%葡萄糖 500ml静脉点滴，滴 速（ 0.51ug/kg.min）根据血压调整。 避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。 调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。 应用地西泮。 调整 EPO的用量 应急处理 2.透析高血压及其处理 控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者日常 自我监护 。 避免体重过快增长，保持合适的干体重。 避免过多过快超滤。 采用低钠透析。 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。 预防 小 结 降压药物应选择长效制剂：提高依从性 尽量选择不被透析清除的药物，如选择透析可清除的 药物应在透析过程中或透析后追加剂量 联合治疗：联合应用可增加疗效，减少副作用 有效平稳降压、减少不良事件需要你我共同努力 血压 140/90mmHg，被称为（ ） 填空题 高血压 低盐饮食应当每日小于（ ） 6g 透析低血压处理，哪项是错误的（ ） 选择题 C A:如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位； B:快速静脉注入生理盐水 100ml，并且暂停超滤； C:升高透析机温度，降低透析钠浓度 D:吸氧，改善心肌功能； 老年人最适宜的锻炼时间（ ） B A:清 晨； B:傍 晚； 降压药物应当选择长效制剂，尽量选择不被透析清 除的药物，联合多种降压药物治疗，减少副作用。 是非题 透析间期应当多饮水（ ）