病理生理学教研室

病理生理学教研室病理生理学教研室刘俊昌刘俊昌 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍,重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程.1.按病因分类按病因分类(By etiology):失血性休克失血性休克(Hemorrhagic Shock)烧伤性休克烧伤性休克(Burn Shock)感染性休克感染性休克(Infectious Shock)过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic Shock)心源性休克心源性休克(Cardiogenic Shock)神经源性休克神经源性休克(Neurogenic Shock)Clinical Signs of Acute Hemorrhagic Shock%Blood lossClinical Signs 50Refractory hypotension,refractory acidosis,deathChanges in CO and MAP in haemorrhageCardiogenic Shock The impaired ability of the heart to pump blood Pump failure of the right or left ventricle Most common cause is LV MI(Anterior)Occurs when 40%of ventricular mass damage Mortality rate of 80%or Neurogenic Shock Caused by:Spinal cord injury Certain drugs Brain stem,spinal or torso trauma Venous pooling and arteriolar dilatation Signs and Symptoms:Hypotension without tachycardia Warm pink skin Low blood pressure&minimal response to fluids2.2.按休克发生的始动环节按休克发生的始动环节Classified by Initial ChangesClassified by Initial Changes 低血容量休克低血容量休克(Hypovolemic Shock)(Hypovolemic Shock)hemorrhage,burns,fluid losshemorrhage,burns,fluid loss 心源性休克心源性休克(Cardiogenic Shock)(Cardiogenic Shock)acute acute myocardial infarction,myocardial infarction,congestive heart failure,arrhythmiascongestive heart failure,arrhythmias 血管源性休克血管源性休克(Vasogenic Shock)(Vasogenic Shock)Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor centervasomotor center3.按血液动力学特点分类（按血液动力学特点分类（Classification According to Hemodynamic Characteristics）低动力型休克低动力型休克(Hypodynamic Shock)临床上大部分休克为此临床上大部分休克为此型型，亦称为低排高阻型休克。特，亦称为低排高阻型休克。特点点:外周阻力增高，心输出量降低，动脉血压降低较明显，外周阻力增高，心输出量降低，动脉血压降低较明显，病情较为严重。病情较为严重。高动力型休克高动力型休克(Hyperdynamic Shock)感染性休克感染性休克中有少部分在早期表现为中有少部分在早期表现为为此型为此型，亦称为高，亦称为高排低阻型排低阻型休克休克。特点是早期微动脉扩张、动静脉吻合枝。特点是早期微动脉扩张、动静脉吻合枝开放，使外周阻力降低，而心输出量增高，临床表现为开放，使外周阻力降低，而心输出量增高，临床表现为皮肤温暖、红润，较干燥，少尿，血压降低较轻，乳酸皮肤温暖、红润，较干燥，少尿，血压降低较轻，乳酸性酸中毒等性酸中毒等毛细毛细血管血管灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节平滑肌对平滑肌对缩血管物缩血管物质反应性质反应性降低降低 局部代局部代谢谢产物产物聚积聚积毛细毛细血管血管前括约肌前括约肌与后微与后微动动脉脉舒张舒张真毛细真毛细血血管管网血流网血流增加增加 毛细毛细血管血管前括约肌前括约肌与后微与后微动动脉脉收缩收缩平滑肌对平滑肌对缩血管物缩血管物质反应性质反应性增高增高 局部代局部代谢谢产物产物被清除被清除真毛细真毛细血管血管网网血流血流减减少少 充足的血容量充足的血容量(adequate effective circulation volume)正常心泵功能正常心泵功能(adequate heart function)适当的外周血管阻力适当的外周血管阻力(adequate peripheral vascular resistance)维持正常微循环的条件维持正常微循环的条件Conditions for a Normal Microcirculation休克的休克的分期分期S Stages of shocktages of shock休克休克早期（代偿期早期（代偿期,缺血性缺氧期）缺血性缺氧期）(Compensated shock,ischemic hypoxic phase)(Compensated shock,ischemic hypoxic phase)休克期（可逆性失代偿期休克期（可逆性失代偿期,淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）(Decompensated shock,stagnant hypoxic phase)(Decompensated shock,stagnant hypoxic phase)休克晚期（休克难治期、微循环衰竭）休克晚期（休克难治期、微循环衰竭）(Irreversible shock,refractory shock,(Irreversible shock,refractory shock,microcirculation failure)microcirculation failure)休克休克早期早期(缺血性缺氧期缺血性缺氧期)休克期休克期(淤血性缺氧期淤血性缺氧期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)缺血性缺氧期缺血性缺氧期1、微循环特点：、微循环特点：少少灌少流灌少流,灌少于流灌少于流微循环的流入端微循环的流入端微动微动脉、后微动脉和毛细脉、后微动脉和毛细血管血管前括约肌前括约肌收缩，收缩，微循环的流出端即微微循环的流出端即微静脉仅轻度收缩或无静脉仅轻度收缩或无明显变化。明显变化。2 2、缺血性缺氧期缺血性缺氧期:微循环障碍的机制微循环障碍的机制-ARAR-AR-AR皮肤、内脏皮肤、内脏血管收缩血管收缩动静脉动静脉短路开放短路开放AngAng、ETET、TXATXA2 2器官微循器官微循环灌流环灌流致休克病因致休克病因交感交感-肾上腺肾上腺髓质系统兴奋髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺3 3、缺血性缺氧期缺血性缺氧期:微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义 血液重分布保证心脑血液供应“自身输血”“自身输液”交感-肾上腺髓质系统兴奋增加回心血量维持BP心收缩力外周阻力为什么在休克早期心脑的血液供应能得到基为什么在休克早期心脑的血液供应能得到基本保障呢？本保障呢？1、血液充分：、血液充分：皮肤、骨骼肌、肾脏、腹腔内脏器官缺血2、与儿茶酚胺在心脑的分布有关：、与儿茶酚胺在心脑的分布有关：脑血管：脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏，受体密度低 冠状动脉冠状动脉:受体兴奋扩血管效应强于受体兴奋缩血管效应4 4、缺血性缺氧期缺血性缺氧期:临床表现临床表现Clinical ManifestationsClinical Manifestations休克休克病因病因交感交感-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌心率心率心肌心肌收缩力收缩力腹腔内脏、皮肤腹腔内脏、皮肤等小血管收缩等小血管收缩腹腔内脏缺血腹腔内脏缺血皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌CNSCNS兴奋兴奋尿量尿量肛温肛温皮肤苍白皮肤苍白四肢冰冷四肢冰冷出出汗汗烦烦躁躁不不安安脉搏细速脉搏细速 脉压脉压5 5、其它主要激素在休克早期的作用？、其它主要激素在休克早期的作用？1 1）肾素）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统ReninRenin-AngiotensinAngiotensin-AldosteroneAldosteroneBPBP肾血流肾血流NaNa+肾素肾素 血管紧血管紧张素张素I IBPBP血管血管收缩收缩体循环体循环阻力阻力 醛固酮醛固酮 肾对肾对Na+Na+水吸收水吸收 循环血量 血管紧血管紧张素张素IIII 肺肺2）抗利尿激素）抗利尿激素Antidiuretic Hormone(ADH，血管加压素)下丘脑下丘脑渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压BPBP颈动脉压力颈动脉压力感受器感受器 抗利尿抗利尿激素激素血管血管收缩收缩水钠重水钠重吸收吸收左心房容量左心房容量感受器感受器 循环循环血量血量 -问题：问题：1 1、休克早期微循环变化的特点及其机制？、休克早期微循环变化的特点及其机制？2 2、休克早期血压变化的特点及其意义？、休克早期血压变化的特点及其意义？1 1、微循环特点：灌、微循环特点：灌而少流，灌大于流而少流，灌大于流微动脉和毛细微动脉和毛细血管血管前前括约肌括约肌舒张，前阻力舒张，前阻力降低，毛细降低，毛细血管血管开放开放数目数多。同时血细数目数多。同时血细胞在微静脉中粘附、胞在微静脉中粘附、聚积，微循环后阻力聚积，微循环后阻力增大增大（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期 Stagnant Hypoxic PhaseStagnant Hypoxic Phase2 2、微循环淤滞的机制、微循环淤滞的机制内毒素内毒素(脂多糖脂多糖)血管扩张血管扩张局部扩血管物质局部扩血管物质 (腺腺苷苷,钾离子等钾离子等)乳酸、乳酸、COCO2 2ATP KATP K+外流外流 微血管对缩血微血管对缩血管调节反应性管调节反应性 血液淤滞血液淤滞白细胞黏附白细胞黏附血小板聚集血小板聚集血液浓缩血黏度血液浓缩血黏度 内毒素激活凝血、激肽系统内毒素激活凝血、激肽系统3 3、淤血性缺氧期、淤血性缺氧期:临床表现临床表现 (Clinical Manifestations)(Clinical Manifestations)微循环微循环淤血淤血回心血量回心血量心输出量心输出量肾血流量肾血流量脑缺血脑缺血淤血淤血血细胞血细胞粘附粘附动脉血压动脉血压少尿或少尿或无尿无尿神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷皮肤紫绀皮肤紫绀肾淤血肾淤血问题：问题：休克淤血性缺氧期微循环变化的休克淤血性缺氧期微循环变化的特点及其机制特点及其机制?1、微循环特点：不灌、微循环特点：不灌不流，麻痹、衰竭不流，麻痹、衰竭微循环血管反应性显微循环血管反应性显著降低，进而丧失，著降低，进而丧失，麻痹扩张。血细胞黏麻痹扩张。血细胞黏附和聚集加重，呈现附和聚集加重，呈现“淤泥状淤泥状”，常伴有，常伴有大量微血栓形成。微大量微血栓形成。微循环灌流量严重降低。循环灌流量严重降低。（三）休克难治期（三）休克难治期Irreversible PhaseIrreversible Phase2 2、微循环衰竭的机制、微循环衰竭的机制 DIC DIC 是在多种病因作用下凝血过程被强烈激活，是在多种病因作用下凝血过程被强烈激活，广泛微血栓形成广泛微血栓形成,继发激活纤溶，出现凝血功能障继发激活纤溶，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。碍并以出血为特征的临床综合征。血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集组织损伤组织损伤释放组织释放组织因子因子内毒素内毒素（脂多糖等）（脂多糖等）出血出血广泛微广泛微血栓血栓1 1）弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）2 2）重要器官功能衰竭（）重要器官功能衰竭（ImportantImportantSystemSystem Organ FailureOrgan Failure）持续严重缺氧，持续严重缺氧，内环境紊乱，内环境紊乱，大量损伤性体大量损伤性体液因子大量释液因子大量释放放重要器官重要器官功能衰竭功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure)早期早期:肾血流量减少肾血流量减少-急性急性功能性功能性肾衰肾衰晚期晚期:持续肾缺血及微血栓形成持续肾缺血及微血栓形成-急性急性器质性器质性肾衰肾衰急性呼吸功能衰竭休克肺（Shock Lung):严重休克患者晚期，常发生急性呼吸衰竭。肺部有充血、水肿、血栓形成、肺不张和透明膜形成等病理变化。休克过程中所发生的ARDS.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS).Distress Syndrome,ARDS).肺泡膜上皮细胞,内皮细胞损伤引起的急性呼吸衰竭，患者表现为：患者表现为：进行性缺氧和呼吸窘迫。心功能障碍心功能障碍抑制心肌抑制心肌收缩力收缩力心肌心肌耗氧量耗氧量心率加快心率加快,心肌心肌收缩力收缩力,外周阻力外周阻力酸中毒酸中毒,高钾血症高钾血症心肌抑制因子心肌抑制因子DICDIC内毒素内毒素血压降低血压降低心肌心肌缺氧缺氧冠脉冠脉血流量血流量全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (System Inflammatory(System Inflammatory Response Syndrome,Response Syndrome,SIRS)SIRS)肠道、肝脏严重缺血缺氧肠源性内毒素血症消化道功能障碍在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭多系统器官功能衰竭（Multiple System Organ failure，MSOF）问题：1、休克晚期微循环变化的特点？2、心功能在休克时的变化及机制?3、呼吸功能及肾脏功能变化要点？休克的细胞机制休克的细胞机制1.1.细胞因子细胞因子(c(cytokines)ytokines)大量生成：大量生成：LPS:lipopolysaccharideLPS:lipopolysaccharide,脂多糖脂多糖 TNF:tumor necrosis factor,TNF:tumor necrosis factor,肿瘤坏肿瘤坏 死因子死因子IL:interleukin,IL:interleukin,白细胞介素白细胞介素 LPS TNF IL-1 IL-6/IL-8LPS TNF IL-1 IL-6/IL-8NO,PAFNO,PAF血管舒张抑制心肌收缩力血管内皮细胞损伤激活凝血系统细胞因子的作用：细胞因子的作用：2.2.氧自由基生成增多：缺氧 线粒体内毒素 白细胞缺血再灌注 血管内皮细胞3.3.离子转运障碍离子转运障碍ATPATP离子泵功能障碍，膜受损通透性离子泵功能障碍，膜受损通透性.细胞内细胞内NaNa+、ClCl-，而，而K K+细胞水肿和电活动障碍。细胞水肿和电活动障碍。酸中毒酸中毒细胞内细胞内H H+激活溶酶体酶，线粒体电子传递受激活溶酶体酶，线粒体电子传递受阻，抑制肌球蛋白阻，抑制肌球蛋白ATPATP酶的活性。酶的活性。胞内胞内H H+通过通过H H+-Ca-Ca2+2+交换，导致细胞内钙超载交换，导致细胞内钙超载激活磷激活磷脂酶，促进膜结构损伤，加重细胞内离子紊乱；引起溶酶脂酶，促进膜结构损伤，加重细胞内离子紊乱；引起溶酶体酶外漏；使线粒体受损功能体酶外漏；使线粒体受损功能障碍。障碍。1）血浆中儿茶酚胺和糖皮质激素水平显著升高，细胞对它们的反应性进行性降低。严重缺氧、内环境紊乱和细胞因子造成的细胞功能障碍有关外，细胞信息传递障碍是其另一主要原因。2）持续高浓度激素刺激，缺氧，内毒素、TNF、IL-1、氧自由基等损伤性物质，改变膜脂质微环境，使对激动剂的亲和力降低，膜受体减少，细胞内信息传递过程脱偶联。4.细胞信息传递障碍细胞代谢障碍细胞代谢障碍ATPATP乳酸乳酸钠泵功能钠泵功能酸中毒酸中毒细胞水肿细胞水肿高钾血症高钾血症供氧不足供氧不足糖酵解糖酵解细胞的损伤细胞的损伤细胞膜变化 线粒体受损 溶酶释放 细胞坏死和凋亡 休克治疗原则休克治疗原则一、积极预防休克的发生二、早期发现，及时合理治疗 1.改善微循环功能，提高器官灌流量 充分扩容,“需多少，补多少”。.纠正酸中毒和电解质紊乱。.合理使用血管活性药物。（1）扩血管药:低排高阻型休克应用缩血管药后血管高度痉挛者休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高者（2 2）缩血管药）缩血管药:过敏性休克和神经源性休克首选过敏性休克和神经源性休克首选早期轻型或高排低阻型休克早期轻型或高排低阻型休克BPBP过低，扩容不能迅速进行者过低，扩容不能迅速进行者血管活性药物的合理使用改善微循环，提高组织灌流量2.改善细胞代谢，减轻细胞损伤 补充能量物质 稳定溶酶体膜 可的松类制剂、前列腺素(PGI2)、山莨菪碱和组织蛋白酶抑制剂;钙拮抗剂有降低胞浆游离Ca2+浓度，能减轻细胞各种膜结构损伤.损伤性体液因子拮抗剂的应用(自由基清除剂,TNF-的单克隆抗体、酶抑制剂拮抗损伤性因子作用,可的松类制剂抑制细胞因子的过量生成)问问 题：题：1 1、治疗休克时为什么要贯彻、治疗休克时为什么要贯彻需多少，需多少，补多少补多少的原则？的原则？2 2、如何正确使用血管活性药物？、如何正确使用血管活性药物？ShockShockHypovolemic Shock,Cardiogenic Shock,Hypovolemic Shock,Cardiogenic Shock,Vasogenic Shock Vasogenic Shock Compensated shock,Decompensated shock,Compensated shock,Decompensated shock,Irreversible shock,Irreversible shock,Ischemic hypoxic phase,Stagnant hypoxic Ischemic hypoxic phase,Stagnant hypoxic phase,Refractory shock,phase,Refractory shock,Shock Kidney,Shock Kidney,Shock LungShock LungAcute Respiratory Distress Syndrome,ARDSAcute Respiratory Distress Syndrome,ARDSMultiple System Organ FailureMultiple System Organ Failure，MSOFMSOFKey concepts