腰腿痛和颈肩痛ppt【共享精品-ppt】

腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状腰腿痛解剖生理概要 脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点 脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化 脊柱连接、稳定和平衡结构 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状 椎间盘构成及特点 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复 体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系 通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛 马尾神经走行及神经根管及椎间孔狭窄 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征 病因和分类 损伤 炎症 退变 发育及姿势异常 肿瘤及类肿瘤 疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现 压痛点 病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 腰椎间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一 腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高 病因 椎间盘退行性变是基本因素 损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因 遗传因素 妊娠 分型及病理 从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可做如下分型：膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型 临床表现 常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中 症状 腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状 坐骨神经痛 引起坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血 马尾神经受压 出现大小便障碍，鞍区感觉异常 体征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常 特殊检查 X线平片 X线造影 B型超声检查 CT和MRI 其他，如电生理检查等诊断 病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史 症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍 体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现 X线、CT、MRI与腰痛疾病鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合症 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛鉴别 神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症 与坐骨神经痛鉴别 梨状肌综合症 盆腔疾病 治疗 非手术治疗 目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫 适应症：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄 方法：绝对卧床休息；持续牵引；理疗和推拿、按摩；皮质类固醇硬膜外注射；髓核化学溶解法 手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术 手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧预防 主要是减少积累伤 长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势 职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带 治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性 如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力颈肩痛解剖生理概要 脊柱颈段构成 脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有孔，称为横突孔，其间为椎动脉通过。当颈段脊柱不稳定，或椎体侧方骨质增生时，可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内出血。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行性变而增生时，反可刺激侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根 颈椎之间的连接特点 颈椎之间的连接有以下特点：椎体间有五个关节相连，及椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；后纵韧带在颈段较宽，经常退变钙化，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因；颈部之棘上韧带特别坚强，形成项韧带，其退变钙化也是颈痛原因之一 颈脊柱的活动 颈部屈伸主要发生在下颈段。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性臂丛组成及其主要分布区 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。脊神经的支配虽然有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、环、小指为颈8支配区；上臂内侧为胸1支配区病因及分类 大致与腰腿痛相似颈椎病Cervical Spondylosis 指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征 病因 颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和发展中最基本的原因 损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状 颈椎先天性椎管狭窄 胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14-16mm）临床表现 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等 交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等 椎动脉型颈椎病 眩晕头痛视觉障碍猝倒其他 神经根型临床表现 发病率最高 颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致 多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节 皮肤可有麻木、过敏等感觉异常 上肢肌力下降、手指动作不灵活 突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛神经根型临床表现 患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧 病程长者上肢肌可有萎缩 在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛 患肢上举、外展和后伸有不同程度受限 上肢牵拉试验和压头试验阳性 神经系统检查有较明确的定位体征神经根型临床表现 X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄 CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况脊髓型临床表现 脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等 脊髓受压易发生在下颈段 脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出 以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状 随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪 X线、CT、MRI与神经根型类似诊断 病史+体检+辅助检查（X线、脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI）神经根型鉴别诊断 肩周炎和腕管综合症 胸廓出口综合症 肌萎缩型侧索硬化症对称性发病感觉正常，感觉神经传导速度亦正常无神经根性疼痛 颈神经根肿瘤脊髓型鉴别诊断 与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症鉴别 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状 椎动脉、交感神经型鉴别诊断 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症等 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合症 非手术治疗 颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病 颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响 推拿按摩 理疗 自我保健疗法 药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物 手术治疗 经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗 前路及前外侧手术 后路手术 谢谢！*EdVu2Lk$BaSr+IhZy7Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5On*EcVu2Lj$B9Sr+IgZy6Pn(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUt1Ki!A8Rp-HfYx5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZy6Pn(FdWu3Mk%CaTr0Jh#y7Qo)GeXv4Nl&DbUs1Ki!z8Rp-HfYw5Om*DcVt2Lj$A9Sq+IgZx6Pn(EdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Om*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6On(EdWu3Lk%BaTr0Ih#y7Po)FeXv4Ml&CbTs1Ji!z8Qp-GfYw5Nm*DcUt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdVu3Lk%BaSr0IhZy7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On*EdVu3Lk$BaSr+IhZy7Po(FeWv4Ml%CbTs0Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy6Po(FeWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DbUt1Kj!A8Rq-HfYx5On*EcVu2Lk$B9Sr+IgZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Jh#z7Qp)GeXw4Nl&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5Om*EcVu2Lj$B9Sq+IgZy6Pn(FdWv3Mk%CaTr0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUs1Ki!A8Rp-HfYw5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZx6Pn(FdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)GeXv4Nl&CbUs1Ki!z8Rp-GfYw5Om*DcVt2Lj$A9Sq+HgZx6Pn(EdWu3Mk%BaTr0Ih#y7Qo)FeXv4Ml&CbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Nm*DcVt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdWu3Lk%BaSr0Ih#y7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji!z8Qp-GfXw5Nm*DcUt2Kj$A9Rq+HgYx6On(EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po)FeWv4Ml%CbTs1Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy7Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z8Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5On*EcVu2Lj$B9Sr+IgZy6Po(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DA9Sq+HgZx6Pn(EdWu3Mk%BaTr0Ih#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Nm*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6On(EdWu3Lk%BaSr0Ih#y7Po)FeXv4Ml&CbTs1Ji!z8Qp-GfXw5Nm*DcUt2Kj$A9Rq+HgYx6On(EdVu3Lk%BaSr0IhZy7Po)FeWv4Ml%CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu3Lk$BaSr+IhZy7Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z8Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FeWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Kj!A8Rq-HfYx5On*EcVu2Lk$B9Sr+IgZy6Po(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qp)GeXw4Nl&DbUt1Ki!A8Rp-HfYx5Om*EcVu2Lj$B9Sq+IgZy6Pn(FdWu3Mk%CaTr0Jh#z7Qo)GeXv4Nl&DbUs1Ki!A8Rp-HfYw5Om*EcVt2Lj$A9Sq+IgZx6Pn(FdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ki!z8Rp-GfYw5Om*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6Pn(EdWu3Lk%BaTr0Ih#y7Qo)FeXv4Ml&CbUs1Ji!z8Qp-GfYw5Nm*DcVt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdVu3Lk%BaSr0Ih#y7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm*DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On(EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po(FeWv4Ml%CbTs1Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy6Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EcVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Jh#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5Om*EcVu2Lj$B9Sr+IgZy6Pn(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUs1Ki!A8Rp-HfYx5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZx6Pn(FdbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Nm*DcVt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdWu3Lk%BaSr0Ih#y7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji!z8Qp-GfXw5Nm*DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On(EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po)FeWv4Ml%CbTs1Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy7Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z8Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5On*EcVu2Lj$B9Sr+IgZy6Po(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUt1Ki!A8Rp-HfYx5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZy6Pn(FdWu3Mk%CaTr0Jh#y7Qo)GeXv4Nl&DbUs1Ki!z8Rp-HfYw5Om*EcVt2Lj$A9Sq+IgZx6Pn(EdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Om*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6On(EdWu3Lk%BaTr0Ih#y7Po)FeXv4Ml&CbUs1Ji!z8Qp-GfYw5Nm*DcUt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdVu3Lk%BaSr0IhZy7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On*EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po(FeWv4Ml%CbTs0Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy6Po(FeWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DbUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EcVu2Lk$B9Sr+IgZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Jh#z7Qp)GeXw4Nl&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5Om*EcVu2Lj$B9Sq+IgZy6Pn(FdWv3Mk%CaTr0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUs1Ki!A8Rp-HfYw5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZx6Pn(FdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)GDcVt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdVu3Lk%BaSr0Ih#y7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm*DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On(EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po(FeWv4Ml%CbTs1Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy6Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EcVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Jh#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5Om*EcVu2Lj$B9Sr+IgZy6Pn(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUs1Ki!A8Rp-HfYx5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZx6Pn(FdWu3Mk%CaTr0Jh#y7Qo)GeXv4Nl&CbUs1Ki!z8Rp-HfYw5Om*DcVt2Lj$A9Sq+IgZx6Pn(EdWu3Mk%BaTr0Ih#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Nm*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6On(EdWus1Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy7Po(FeWv3Ml%CbTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DcUt1Kj!A8Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$B9Sr+IhZy6Po(FdWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GeXw4Nm&DbUt1Ki!A8Rq-HfYx5On*EcVu2Lj$B9Sr+IgZy6Pn(FdWv3Mk%CaTs0Jh#z7Qo)GeXw4Nl&DbUt1Ki!A8Rp-HfYx5Om*EcVt2Lj$B9Sq+IgZy6Pn(FdWu3Mk%CaTr0Jh#y7Qo)GeXv4Nl&DbUs1Ki!z8Rp-HfYw5Om*DcVt2Lj$A9Sq+IgZx6Pn(EdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ji!z8Rp-GfYw5Om*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6On(EdWu3Lk%BaTr0Ih#y7Po)FeXv4Ml&CbUs1Ji!z8Qp-GfYw5Nm*DcUt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdVu3Lk%BaSr0IhZy7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm&DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On*EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po(FeWv4Ml%CbTs0Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx5On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy6Po(FeWv3Ml%CaTs0Ji#z7Qp)GfXw4Nm&DbUt1Kj!A8Rq-HgYx5OMk%CaTr0Jh#z7Qo)GeXv4Nl&DbUs1Ki!z8Rp-HfYw5Om*EcVt2Lj$A9Sq+IgZx6Pn(FdWu3Mk%BaTr0Jh#y7Qo)FeXv4Nl&CbUs1Ki!z8Rp-GfYw5Om*DcVt2Kj$A9Sq+HgZx6Pn(EdWu3Lk%BaTr0Ih#y7Po)FeXv4Ml&CbUs1Ji!z8Qp-GfYw5Nm*DcVt2Kj$A9Rq+HgZx6On(EdVu3Lk%BaSr0Ih#y7Po)FeWv4Ml&CbTs1Ji#z8Qp-GfXw5Nm*DcUt2Kj!A9Rq+HgYx6On*EdVu3Lk$BaSr0IhZy7Po(FeWv4Ml%CbTs1Ji#z8Qp)GfXw5Nm&DcUt1Kj!A9Rq-HgYx6On*EdVu2Lk$BaSr+IhZy6Po(FeWv3M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