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1、子宫平滑肌瘤临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ ICD10：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术（ ICD9CM-3： 68.39/68.49 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/ 或 CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊断明确，经中医保守治疗失败，患者及家属拒绝保守治疗要求手术，有子宫切除的手术指征：子宫增大，肌
2、瘤妊娠10 周子宫；月经过多、继发贫血；有压迫症状；可疑恶变。2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前检查齐全；4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为11 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时， 但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3 天，必须的检查项目。1. 血常规、血型；2. 尿常规；3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖） ；4. 凝血功能；5. 感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ) ；6. 心电图；7. 胸部 X 光片；8. 超声检
3、查；9. 其他根据病情需要而定（如血清 CA125、hCG等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）应用预防性抗菌药物；预防性用药时间为术前 30 分钟；手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2-4 天。麻醉方式： 请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；术中用药：止血药物和其他必需用药；输血：必要时；病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查） 。（九）术后住院恢复 7 天。1. 必须复查的项目：血常规；2. 术后用药；3. 预防性用药：术后 72 小时内停止使用静脉
4、性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3. 切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ ICD10：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术（ ICD9CM-3： 68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日
5、出院日期：年月日标准住院日 11天时间住院第 1-3天住院第 1-3 天住院第 1-3 天 询问病史、体格检查实施各项实验室检查和影像学检查进行术前讨论主 下达医嘱、开出各项检查单上级医师查房及病程记录向家属交待病情和有关手术事项要 完成首次病程记录继续术前准备签署“手术知情同意书”诊 完成入院记录签署 “输血知情同意书” （必要时）疗 完成初步诊断完成术前准备工 开始术前准备，连续3 天下达手术医嘱， 并提交手术通知单作麻醉医师查看患者， 签署“麻醉知情同意书”完成术前小结长期医嘱 :长期医嘱 :术前医嘱：妇科常规护理妇科常规护理明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合级护理级护理麻醉下行经腹子宫全 /
6、 次全切除术普食普食术晨禁食水重阴道擦洗一日两次阴道擦洗一日两次术区备皮点临时医嘱 :交叉备血（必要时）医血常规 +血型 尿常规便常规抗菌药物皮试嘱凝血功能生化检查肠道准备感染性疾病筛查心电图留置尿管（术晨）胸部 X 光片阴道擦洗（术晨）超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）按入院流程做入院介绍静脉抽血介绍术前准备内容、 目的麻醉方式主入院评估指导患者到相关科室进行检查并讲指导患者正确排痰方法及床上排进行入院健康宣教明各种检查的目的便法要讲解阴道准备的目的及方法术前备皮、沐浴、更衣护术前阴道擦洗术前健康宣教理晚餐少量进食后禁食水工肠道准备作提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，必要时服镇静病
7、情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第 2-4 日（手术当日）住院第 3-5 日（术后第 1 日）完成手术治疗上级医师查房及病程记录主 要 诊24 小时内完成手术记录抗菌药物治疗、预防感染完成术后病程记录必要时切口换药疗工作术后查房向患者家属交待术后注意事项长期医嘱：长期医嘱 :腰麻 +硬膜外麻醉术后护理常规子宫全切除术后护理子宫全切除术后护理级护理级护理流食重禁食水抗菌药物治疗留置尿管 24 小时临时医嘱 :点心电监护、血氧饱和度监测、吸氧止血药物（必要时）医抗菌药物治疗补液治疗嘱临时医嘱 :留置尿管如留置引流管，接袋计量补液止
8、血药物（必要时）嘱患者术晨禁食水保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记协助患者做好术前准备录主术毕回病房，交接患者，了解麻醉会阴擦洗保持外阴清洁要及术中情况取半卧位并告知患者半卧位的好处护按医嘱进行治疗指导并协助患者按时床上翻身及下理随时观察患者情况肢的屈膝运动，鼓励下地活动工术后 6 小时翻身术后健康教育作手术后心理与生活护理术后饮食指导晨晚间护理、夜间巡视协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名住院第 4-6 日（术后第2 日）医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染切口换药长期医嘱 :子宫全切除术后护理级护理半流食或普食会阴擦
9、洗抗菌药物治疗临时医嘱 :切口中换药复查血常规必要时补液拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视无有，原因：1.2.时间住院第 5-7 日（术后第3 日）住院第 9-11 日（术后 7 日）主医师查房检查切口愈合情况与拆线要停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药确定患者出院日期诊物向患者交代出院注意事项及复查日期疗必要时切口换药通知出院处工开具出院诊断书作 完成出院记录长期医嘱 :临时医嘱：重子宫全切除术后护理通知出院点二级护理医普食嘱必要时会阴擦洗必要时抗菌药物治疗术后饮食指导协助患者办理出院手续术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施主晨晚间护理、夜间巡视要护理工作病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名
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