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1、姓名民族文化程度婚姻状况政治面貌户籍性质户籍所在地现常住地址学历及变更情况职业资格、 专业技术职务及变更情况就业失业登记证申领表填表时间：性别出生日期身份证号码健康状况 良好 一般 疾病（持残疾证等）二寸免冠彩照 未 婚 已 婚 离 异 丧 偶 群 众 团 员 预备党员 党 员农业 ( 本地 /外地 ) 非农业 ( 本地 /外地）居民户港澳台、外籍人士省（市、自治区）市县（市、区）街道（乡镇）号联系电话发证日期毕业学校所学专业获得学历备注发证日期职业资格、专业技术职务名称等级备注就业单位（或终止就业单位）就业登记失业登记单位就业个体经营登记类型实现就业灵活就业终止就业其他自主就业公益性岗位安置
2、其他就业形式登记类型失业登记 /注销失业登记原因年满 18 周岁，从各类学校毕业、肄业，未能继续升学的与企业解除或终止劳动关系的从机关事业单位辞职或被辞退解聘的由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的 登记失业军人退出现役、且未纳入国家统一安置的刑满释放或假释、监外执行的劳动教养期满或提前解除劳动教养的个体工商户业主或私营企业业主停止经营的其他劳动合同期限起始日期终止日期失业 /退出失业日期以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障享受基本养老保险待遇的和男满60 女满 55 周岁入学、服兵役、移居境外 注销登记连续 6 个月未与失业登记机构联系完全丧失劳动能力被判刑收监执行或被劳动教养死亡其他（含失踪）认定原因退出原因国有企业下岗失业人员；公益性岗位就业国有企业关闭破产安置人员单位就业集体企业下岗职工个体就业享受低保的长期失业人员灵活就业就业援助对大龄就业困难人员退休象认定情况残疾人丧失劳动能力零就业家庭成员退出市场其他判刑劳教不接受服务为主动联系服务其他社区或乡镇劳审动核保单障位就机意业构见单意位见意经办人：经办人：见盖章：盖章：年月日年月日本人签字：备注：1、户籍性质：在“农业、非农业、居民户”中选择一项填写，已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”2、以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选
就业失业登记证申领表
