多重耐药菌医院感染管理

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1、| 多重耐药菌（Multidrug resistant bacteria，MDRB)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注.多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其MDRB的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。| 2011年4月7日的世界卫生日主题定为：抵御抗药性:今天不采取行动，明天就无药可用。| 全球每天有140万人发生耐药。| 由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。| 面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，卫生部于2008.

2、6下发了关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 ，2011.1又颁布了多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用。| 定义和概念| 多重耐药菌流行现状和趋势| 耐药机制| 多重耐药菌不断增加的原因| 多重耐药菌的医院感染监测| 多重耐药菌的医院感染控制| 什么是耐药细菌?| 抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用，细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险,这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌.| MDRB：具有多重耐药性的病原菌。MDR：对临床使用的三类或三类以上不同种类（

3、如氨基糖苷类、红霉素、 内酰胺类)的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。| PDR：对现有的(或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。G+球菌l MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）l MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）| VRSA耐万古霉素的金葡菌l VRE(耐万古霉素肠球菌）G-杆菌l 肠杆菌科： ESBLs （产超广谱b内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等； AmpC(染色体介导I型b内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等; CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产型

4、新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌。 l 非发酵菌属 | 泛耐药的鲍曼不动杆菌(）| 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA)| 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌| 多重耐药的结核分枝杆菌 （MDRTB )| 基础定义| MRSA定值:是指发现MRSA但没有感染的临床症状,如发热、脓肿等。| 定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现.z MRSA感染:指由MRSA引起临床症状者，如发热、乏力、白细胞减少等。可以是表皮感染如痤疮、深部组织感染如肺炎;重症感染者可致死亡。 | 医疗相关MRSA感染：是指存在以下危险因素的MRSA感染者，既往有MRS

5、A定植或感染史、感染发生时有侵入性器械插管者、入院48小时以后的标本培养发现MRSA、一年内住过院、外科手术、透析或住在社区中心的病人. | MRSA暴发：是指三个或以上的MRSA医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。| 细菌耐药现状| 由于各国在抗菌药物应用管理上的差异，细菌耐药在不同地区存在较大差异。| 亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；| 美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较好。 | 耐药菌的流行趋势| 2009年以来被媒体称之为“超级细菌 NDM-1” 对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。| NDM1为质粒介导型耐

6、药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播.| 耐药菌的流行趋势| 细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免,只是耐药形式在不同地区有所差异。| 近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。| 我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势。| 上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。| 甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64和77。| 香港大学感染及传染病中心调查，约11.1的病人在医院期间成为MRSA携带者，已由医院向社区蔓延。 近30年来，全球许多国家

7、都有MRSA感染率和分离率日渐增高的报道. 美国医学会杂志刊登了一份政府调查报告，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)正在美国国内蔓延; 每年预计有超过9万人严重感染这一病菌； MRSA迅速超过乙肝和艾滋病，被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。 在美国仅MRSA感染每年将导致将近19000人死亡，该数目超过同期死于艾滋病的人数。| 在欧洲，据估计每年至少25000人死于五种耐药细菌导致的感染。| 欧洲CDC-29个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院,造成8人感染,其中2人死亡。| 健康

8、保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。| 自2002年以来,美国CDC先后报道了3株万古耐药金葡（VRSA)。| 耐万古肠球菌（VRE）逐年增高。美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍;2004年报道VRE导致医院重症监护病房中大约三分之一的感染。| 细菌耐药机制| 细菌耐药属于一种自然现象,是千百年来微生物进化的结果。细菌的抗药性是细菌进化选择的结果,抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变,在使用抗生素的选择压力下,耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖.| 细菌耐药机制| 细菌通过以下方式产生耐药：| 产生各种酶 |

9、破坏抗菌药物，如产生NDM1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌，能水解-内酰胺类抗菌药物的-内酰胺酶，是细菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制; | 细菌耐药机制| 改变自己结构 | 不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用;| 构建自身防御体系 | 关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体. 美国实验室标准委员会（CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林（或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”.万古霉素判读标准（NCCLS）规定为: 敏感4g/ml； 中度敏感816g/ml； 耐

10、药32g/ml。| 耐药菌产生的原因| 滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因！更可怕的是，抗菌药物对它不起作用，病人会因为严重感染而引起死亡.| 耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。 | 滥用抗菌药物| 每年全世界有50的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。| 正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生 .| 滥用抗菌药物| 抗生素的滥用主要有两种形式：| 一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；| 另一个是动物饲料添加抗生素的问题。| 有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治

11、疗，另一半则用在了畜牧养殖业.| 滥用抗菌药物| 我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。| 由于滥用抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；中国每年生产抗生素原料约21万吨，人均年消费量是美国人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人数不到20%，80以上属于滥用抗生素。| 滥用抗菌药物| WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中3060%患者使用了抗菌药。| “滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代 | WHO发出的警告 | 美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50，其中用于院内抗感染仅占20%,而社区却占了80，滥用率为20

12、%50%；| 在农牧业中治疗性应用仅占20，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%80，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致.1. 无或无明显指征用药 2. 预防性用药3. 剂量过大4. 疗程过长5. 多种联用6. 频繁换药7. 大剂量使用广谱抗生素8. 局部用药过多| 抗生素不合理使用的根源从经验出发| 抗生素耐药性呈现z 处方习惯已形成，意识到耐药性危害改变习惯，难| 凭经验使用z 未用药敏指导用药z 联合用药 疗效或抗菌范围 有效性？ 后果 经济负担，对多种抗菌药产生耐药性| 抗生素不合理使用的根源| 头孢菌素类药物的广泛使用感染日益增加，耐药菌出现.z MRSAz 耐万古霉素肠球菌

13、（VRE）z 多重耐药革兰氏阴性菌z 艰难梭菌| 抗生素不合理使用的根源缺乏对患者有效的宣传教育z 认识存在误区所有感染都需要抗生素 自限性疾病，症状消除治疗过程偶然性有关z “久病成良医”盲目使用| 抗生素不合理使用的根源不合实际的期望 | 认为患者期望使用，否则，影响医患关系z 患者不会意识到耐药性z 医生处方行为受到影响| 抗生素不合理使用的根源经济因素z 过度的医疗保健支出z 耐抗菌药物造成的美国卫生保健系统每年花费超过200亿美元.z 在欧洲五种耐药细菌导致的感染造成每年大约增加250万个住院日。 z 不恰当推销不合理处方| 成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍，按

14、医院感染管理办法和消毒技术规范的各项规定,针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播.| 医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施.| 建立健全管理制度| 制定临床抗菌药物实施细则| 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度| 制定有关技术操作规范| 制定感染或携带多重耐药菌病人的隔离措施| 纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。建立和完

15、善药事管理专业委员会 履行职责 开展合理用药培训与教育 加强重点环节管理 督导本机构临床合理用药工作 | 加大人员培训力度| 医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。 | 医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗

16、或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施.| 定期与不定期进行监督检查z 抗菌药物使用情况调查分析z 医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查z 本机构细菌耐药趋势分析z 对不合理用药情况提出纠正与改进意见杜绝不适当的经济激励| 处方个人、科室经济利益挂钩| 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。| 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检,必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 | 医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药菌检测能

17、力及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平.| 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室,以便采取有效的治疗和感染控制措施.| 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等.| 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 | 对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写医院感染登记表,并通过网络或电话报告医院感染管理科。| 确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院

18、长报告.| 医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断,指导隔离、控制措施的实施。| 临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。美国CDC指南明确指出： 对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。 | 对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施.| 首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时,应当进行床旁隔离 ；| 可以将同类多重耐药菌感染患

19、者或者定植患者安置在同一房间； | 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。| 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行.| 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生.| 护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩.| 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担

20、架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒.| 如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室,采取相应隔离措施； | 尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。z 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护,对MRSA脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗,每隔24小时采取标本,连续培养两次阴性者,才可解除隔离。z 在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作,严格消毒隔离措施的落实。| 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-20

21、09）。| 医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。| 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 | 手上有明显污染时,应当洗手；无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒.| 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等各种侵入性操作时,应当严格执行无菌技术操作和标

22、准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。| 医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒.| 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。| 对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）,采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。| 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。| 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。| 在多重耐药菌感

23、染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。| 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理,正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物,严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。| 建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析,正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。重症感染病人的经验治疗，要贯彻“一步到位，重拳出击,全面覆盖”.即特别强调尽快给广谱（或联用

24、）的、强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌，包括其耐药菌株。在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。 | 降阶梯治疗:| 是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药。z 行政干预-拒绝不合理的报销要求z 抗生素控制政策z 限制性计划在药房调配之前，对特殊医嘱单进行评价z 计算机决策支持系统，全面、及时；回顾性分析z 宣传教育，改变医生处方行为z 治疗指南z 审核与反馈z 多方面干涉| 耐药性最低，维持可利用抗生素的效力， 医生改变抗生素的处方 药师改变对治疗感染性疾病的建议 患者改变对抗生素依赖的认识| 减少抗生素的使用

25、| 减少耐药性发生机会| 提高感染性疾病的治愈率| 微生物室积极的监测项目和快速诊断试验进行患者筛选，可有效的控制耐药菌感染的传播。| 筛选检验| 快速诊断试验| 智能耐药检验| 株系分型| 流行病学监测| MRSA：| 在荷兰，推行“搜索和销毁”策略，使金黄色葡萄球菌耐药率保持在0。5%;| 系统主动筛选将MRSA的发生率减少50%；| 早期识别并隔离患者,MRSA传播的频率可减少38倍；| VRE：| 积极的监测培养与不培养相比，将VRE传染减少39；| 预先隔离患者加积极的监测培养将传染减少65%。| 各国广泛开展提高公众认识，谨慎使用抗菌药物的宣传活动.| 法国20022007年开展“

26、不在自主应用抗生素”运动,5年运动使抗生素处方数明显减少（26.5%）.| 比利时在19992000年和20062007年之间，开展了“节省抗生素,它们可能拯救你的性命”大众传媒运动，结果减少了抗生素处方的36%。| 细菌耐药的挑战| 抗生素是人类对抗细菌感染的有效手段。耐药细菌和敏感细菌在致病性方面差异不大，细菌获得耐药性并不改变其致病能力，一般也不会产生新的感染类型，最主要的挑战在于细菌获得耐药后,使原本有效的抗生素的治疗效果降低或丧失，增加了治疗困难，对感染者治疗的有效率降低、病死率增加、医疗费用会大幅上涨.| 细菌耐药的挑战| 抗生素耐药问题的日益加剧，使人类对付细菌的有效武器越来越少

27、。 | 细菌耐药的挑战| WHO建议| 世界卫生组织建议:各国要加强细菌耐药性监测;严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播,同时，强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策，严格执行有关停止无处方销售抗生素的法规，减少耐药菌的产生。| WHO感染控制规划主任提示世人：“今天，全球感染病人大流性的威胁存在于抗生素耐药性，这是一种悄无声息的流行病和定时炸弹。因为明天我们可能面临无药可用的困境。医院感染使抗生素耐药问题更为危险，全世界应了解到这一紧迫性,将医院感染和抗菌素耐药防控作为工作重点”。| 从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物细菌.| 保持抗菌药物的有效性和持久性，需要各方合作，来降低感染性疾病对人类健康的威胁。