胃十二指肠溃疡课件

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1、概述概述n n也称消化性溃疡也称消化性溃疡n n十二指肠溃疡与胃十二指肠溃疡与胃溃疡之比为溃疡之比为34:1n n胃溃疡胃溃疡5%癌变癌变 胃胃溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(活动期活动期)1概述也称消化性溃疡胃溃疡十二指肠球部溃疡1解剖生理概要解剖生理概要2解剖生理概要233十二指肠解剖十二指肠解剖球部球部降部降部水平部水平部幽门幽门升部升部空肠空肠胆总管胆总管胰管胰管十二指肠乳头十二指肠乳头TreitzTreitz韧带韧带韧带韧带4十二指肠解剖球部降部水平部幽门升部空肠胆总管胰管十二指肠乳头 节律性、周期性节律性、周期性上腹部疼痛。上腹部疼痛。胃胃溃疡（GU）十二指十二指肠溃疡（DU

2、）疼痛部位疼痛部位脐剑正中线或偏左压痛脐剑正中线或偏左压痛脐右上方压痛脐右上方压痛节律性律性餐后餐后1-2h1-2h疼痛疼痛，持续，持续1-1-2h2h。节律性不如十二。节律性不如十二指肠溃疡指肠溃疡餐后餐后3-43-4小时延迟痛、小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛饥饿痛或夜间痛与与进食关系食关系进食不缓解，甚至加重进食不缓解，甚至加重进食后缓解进食后缓解周期性周期性无明显周期性，但易复无明显周期性，但易复发发周期性发作特点，好周期性发作特点，好发秋冬季节发秋冬季节抗酸抗酸药疗效效抗酸药疗效不明抗酸药疗效不明抗酸药能止痛抗酸药能止痛回顾：回顾：临床特点临床特点5 节n n内科治疗无效的顽固性溃疡内科治

3、疗无效的顽固性溃疡n n出现严重并发症出现严重并发症 外科手术适应症外科手术适应症急性穿孔急性穿孔急性大出血或反复出血急性大出血或反复出血 （最常见）（最常见）疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变6内科治疗无效的顽固性溃疡外科手术适应症急性穿孔6一、胃十二指肠溃疡急性穿孔一、胃十二指肠溃疡急性穿孔 n n为常见急腹症为常见急腹症n n十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为为15:1n n十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠溃疡穿孔好发于球部前壁球部前壁n n胃溃疡穿孔好发于胃溃疡穿孔好发于胃小弯胃小弯n n化学性腹膜炎化学性腹膜炎（68h后）细菌性腹膜后）

4、细菌性腹膜炎炎 7一、胃十二指肠溃疡急性穿孔 为常见急腹症7临床表现临床表现 70-8070-8070-8070-80有有有有溃溃疡疡病病病病史史史史。穿穿穿穿孔孔孔孔前前前前常常常常有有有有暴暴暴暴饮饮暴暴暴暴食食食食、情情情情绪绪激激激激动动或或或或过过度疲度疲度疲度疲劳劳等等等等诱诱因。多因。多因。多因。多发发生在夜生在夜生在夜生在夜间间空腹或空腹或空腹或空腹或饱饱食后。食后。食后。食后。腹痛腹痛腹痛腹痛 休克休克休克休克 恶恶心、呕吐心、呕吐心、呕吐心、呕吐 腹部触痛腹部触痛腹部触痛腹部触痛 腹肌腹肌腹肌腹肌紧张紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体腹腔游离气体腹腔游离气体 X X X X线线

5、:80:80:80:8090%90%90%90%病人膈下可病人膈下可病人膈下可病人膈下可见见半月形的游离气体影。半月形的游离气体影。半月形的游离气体影。半月形的游离气体影。腹穿：抽出含胆汁或食物残渣。腹穿：抽出含胆汁或食物残渣。腹穿：抽出含胆汁或食物残渣。腹穿：抽出含胆汁或食物残渣。其其其其他他他他:发发热热、脉脉脉脉快快快快、白白白白细细胞胞胞胞增增增增加加加加等等等等。腹腹腹腹膜膜膜膜大大大大量量量量渗渗渗渗出出出出，腹腹腹腹腔腔腔腔积积液超液超液超液超过过500500500500毫升毫升毫升毫升时时，移，移，移，移浊浊阳性。阳性。阳性。阳性。突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散突然

6、剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部，呈持续性。胃内容物沿右结肠旁沟向至全腹部，呈持续性。胃内容物沿右结肠旁沟向下流，引起右下腹疼痛。刺激横膈可放散到肩部。下流，引起右下腹疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部

7、或偏穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。8临床表现 70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、

8、情绪激治疗非手术治疗治疗非手术治疗n n适应征：适应征：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽门梗阻、恶变等并发症。者；无出血、幽门梗阻、恶变等并发症。n n治疗原则：治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素，输禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡，营养支持液维持水电平衡，营养支持（同腹膜炎）（同腹膜炎）n n非手术非手术6-8小时无效，应立即手术小时无效，应立即手术。9治疗非手术治疗适应征：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人治疗手术治疗治疗手术治疗n n主要治疗方法。主要治疗方法。n n外科

9、治疗溃疡的手术方法：外科治疗溃疡的手术方法：uu单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术uu胃大部切除术胃大部切除术uu迷走神经切断术迷走神经切断术10治疗手术治疗主要治疗方法。10二、胃十二指肠溃疡大出血二、胃十二指肠溃疡大出血n n上消化道出血的最常见原因上消化道出血的最常见原因n n溃疡侵袭溃疡侵袭基底基底动脉动脉，失血速度，失血速度1ml/min n n胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠大胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠大出血好发于球部后壁。出血好发于球部后壁。n n总结：总结：胃穿孔出血都好发于胃小弯胃穿孔出血都好发于胃小弯 十二指肠十二指肠穿穿孔好发于球部孔好发于球部前前壁壁十二指肠出十二指

10、肠出血血好发于球部好发于球部后后壁壁17二、胃十二指肠溃疡大出血上消化道出血的最常见原因17临床表现及检查n n多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。n n呕呕血血与与柏柏油油样样便便:突突然然大大呕呕血血，多多为为胃胃溃溃疡疡出出血血，而而仅仅有有柏柏油油样样便便多多为为十十二二指指肠肠溃疡出血。溃疡出血。n n休休克克:失失血血800mlml以以上上，可可出出现现明明显显休休克克现象。现象。n n可同时伴有溃疡穿孔。可同时伴有溃疡穿孔。n n胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。21临床表现及检查多数患者在出血前有溃疡病史。21治疗非手术治疗

11、n n大多数可经非手术治疗止血。大多数可经非手术治疗止血。n n卧床、吸氧、输血补液。卧床、吸氧、输血补液。n n冷生理盐水洗胃，冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。n n急诊胃镜止血。急诊胃镜止血。22治疗非手术治疗大多数可经非手术治疗止血。22治疗手术治疗n n适应症适应症：急性大出血，短期休克。在急性大出血，短期休克。在68h内输血内输血8001000ml才能维持血压。不久前才能维持血压。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在疗中发生大出血者。年龄在

12、60岁以上伴有岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争力争48h内手术。内手术。n n手术方式：手术方式：包括溃疡在内的胃大部切除术；包括溃疡在内的胃大部切除术；贯穿贯穿缝扎溃疡；缝扎溃疡；贯穿结扎溃疡出血后，再贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。23治疗手术治疗适应症：急性大出血，短期休克。在68h内输血三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻 常发生于常发生于十二指肠溃疡十二指肠溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡24三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻 常发生于幽门梗阻病因n n痉痉挛挛性性梗

13、梗阻阻:溃疡刺刺激激幽幽门门括括约约肌肌反反射射性性痉挛。痉挛。n n炎症水肿性梗阻炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。溃疡本身炎症水肿。n n瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。溃疡愈后瘢痕挛缩。n n前二种是暂时性，后者是永久性，必须前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。手术。25病因痉挛性梗阻:溃疡刺激幽门括约肌反射性痉挛。25病理n n梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。肥厚。n n晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。中毒。26病理梗阻

14、初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。26上腹饱胀不适、胃收缩痛、喛气上腹饱胀不适、胃收缩痛、喛气呕吐呕吐：晨轻晚重，吐后舒适：晨轻晚重，吐后舒适 多为隔夜宿食，量大、味酸臭、多为隔夜宿食，量大、味酸臭、不含胆汁不含胆汁水电紊乱、代碱、营养不良水电紊乱、代碱、营养不良胃型、蠕动波胃型、蠕动波振水音阳性振水音阳性症状体征胃高度扩张、胃高度扩张、蠕动减弱、空腹潴留液，蠕动减弱、空腹潴留液，气、液、钡三层现象气、液、钡三层现象 X X线钡餐检查线钡餐检查胃镜确诊胃镜确诊27上腹饱胀不适、胃收缩痛、喛气胃型、蠕动波症状体征幽门梗阻治治 疗疗n n瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应症。瘢痕性幽门梗阻是手术

15、治疗的绝对适应症。n n可疑者行可疑者行盐水负荷实验盐水负荷实验：空腹下经胃管注生理空腹下经胃管注生理空腹下经胃管注生理空腹下经胃管注生理盐水盐水盐水盐水700ml700ml，3030分钟后回吸超过分钟后回吸超过分钟后回吸超过分钟后回吸超过350ml350ml提示幽门梗提示幽门梗提示幽门梗提示幽门梗阻。阻。阻。阻。经经1周减压、营养制酸后再行实验，如无周减压、营养制酸后再行实验，如无改善应手术。手术目的是解除梗阻。改善应手术。手术目的是解除梗阻。n n手术方式：以手术方式：以胃大部切除术胃大部切除术为主为主 年老体弱者年老体弱者胃空肠吻合术加迷走神经切断术胃空肠吻合术加迷走神经切断术28治 疗

16、瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应症。28胃溃疡癌变率约胃溃疡癌变率约5 5%十二指肠溃疡极少发生癌变十二指肠溃疡极少发生癌变中年以上中年以上经严格内科治疗无效经严格内科治疗无效持续疼痛持续疼痛进行性消瘦进行性消瘦OB持续阳性持续阳性可能癌变可能癌变30胃溃疡癌变率约5%中年以上可能癌变 癌 变30护理诊断护理诊断n n焦虑焦虑n n不舒适：疼痛不舒适：疼痛n n体液不足体液不足n n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量n n潜在并发症：潜在并发症：术后出血、十二指肠残端术后出血、十二指肠残端破裂、术后梗阻、倾倒综合征等破裂、术后梗阻、倾倒综合征等31护理诊断焦虑31护理措施术前护

17、理n n1 1、心理护理、心理护理n n2 2、择期手术病人的护理、择期手术病人的护理(1)(1)药物治疗药物治疗(2)(2)饮食：饮食：少量多餐，高营养、高蛋白、少量多餐，高营养、高蛋白、富含维生素易消化、无刺激的饮食，定富含维生素易消化、无刺激的饮食，定时进餐时进餐(3)(3)消化道准备：消化道准备：术前术前1 12日流质饮食，日流质饮食，术前晚灌肠，术日晨置胃管术前晚灌肠，术日晨置胃管32护理措施术前护理1、心理护理32护理措施术前护理n n3、严重并发症的护理、严重并发症的护理(1)急性穿孔：急性穿孔：按急性腹膜炎护理按急性腹膜炎护理(2)溃疡大出血：溃疡大出血：观察记录呕血、便血情况

18、，观察记录呕血、便血情况，定时监测生命体征、尿少、肢冷等循环不定时监测生命体征、尿少、肢冷等循环不足表现。平卧。禁食。镇静。输液、输血、足表现。平卧。禁食。镇静。输液、输血、止血。急症手术。止血。急症手术。(3)(3)幽门梗阻：幽门梗阻：完全性禁食，不完全性完全性禁食，不完全性少渣半流质，输血、输液以改善营养，纠少渣半流质，输血、输液以改善营养，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。术前正脱水、低钾低氯性碱中毒。术前3 3天行胃天行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。水肿。33护理措施术前护理3、严重并发症的护理33护理措施术后护理n n1 1、一般护理：、一

19、般护理：（1 1）体体位位与与活活动动:术术后后平平卧卧，血血压压平平稳稳后后低半卧位。鼓励早期活动。低半卧位。鼓励早期活动。（2 2）输输液液、应应用用抗抗生生素素:禁禁食食期期间间，静静脉脉补补液液纠纠正正水水电电失失衡衡，必必要要时时输输血血。抗抗生生素素。记录记录24h出入量。出入量。（3 3）饮饮食食:拔拔管管后后当当日日饮饮少少量量水水或或米米汤汤；第第2天天半半量量流流质质；第第3天天全全量量流流质质；第第4天天半半流流质质，稀稀饭饭为为主主；第第10-14天天软软食食，少少食食产产气气食食物物，忌忌生生、冷冷、硬硬和和刺刺激激性性食食物物。少少食多餐（食多餐（5 56 6餐），

20、完全恢复需半年以上餐），完全恢复需半年以上餐），完全恢复需半年以上餐），完全恢复需半年以上。34护理措施术后护理1、一般护理：34n n2 2、病病情情观观察察:术术后后3h内内每每30分分钟钟测测血血压压，以以后后每每小小时时测测1次次，血血压压平平稳稳可可延延长长时时间间。观观察察脉脉搏搏、呼呼吸吸、神神志志、肤肤色色、尿尿量量、切切口渗液情况。口渗液情况。n n3 3、引引流流管管护护理理:妥妥善善固固定定，防防止止松松动动、脱脱落落。保保持持通通畅畅、负负压压引引流流，可可冲冲洗洗。观观察察引引流流液液性性状状，术术后后24h可可少少量量血血液液或或咖咖啡啡色色液液100-300ml，

21、若若较较多多鲜鲜血血应应报报告告医医师师。术术后后3-4天，引流减少、肠蠕动恢复可拔管。天，引流减少、肠蠕动恢复可拔管。护理措施护理措施术后护理352、病情观察:术后3h内每30分钟测血压，以后每小时测1次，4、术后并发症的护理n n术后胃出血术后胃出血术后胃出血术后胃出血n n胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍n n吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘n n十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂n n术后梗阻术后梗阻术后梗阻术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口：输入襻、输出襻、吻合口：输入襻、输出襻、吻合口：输入襻、输出襻、吻合口n n后期：倾

22、倒综合症后期：倾倒综合症后期：倾倒综合症后期：倾倒综合症:早期早期早期早期、晚期晚期晚期晚期碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 溃疡复发溃疡复发溃疡复发溃疡复发营养并发症营养并发症营养并发症营养并发症 残胃癌残胃癌残胃癌残胃癌 364、术后并发症的护理术后胃出血36术后十二指肠残端破裂病人43术后十二指肠残端破裂病人43课堂练习课堂练习n n倾倒综合征患者的饮食指导中不正确的倾倒综合征患者的饮食指导中不正确的是是A.少食多餐少食多餐B.餐后散步餐后散步C.高蛋白饮食高蛋白饮食D.餐时限制饮水餐时限制饮水E.避免过甜、过咸食物避免过甜、过咸食物51课堂练习倾倒综合征患者的饮食指导中不正确的是51病例分析病例分析n n男，男，3535岁，司机。岁，司机。4 4小时前，患者小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物胃容物2 2次，无咖啡色液或鲜血。次，无咖啡色液或鲜血。在当地诊所就诊，给颠茄合剂口在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就服，腹痛不缓解，故速来本院就诊。近年来反复发生剑突下饥饿诊。近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气性疼痛，伴返酸嗳气。52病例分析男，35岁，司机。4小时前，患者上腹部突然发生刀割样