申请级计划生育行政部门鉴定申请表

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1、、申请市级计划生育行政部门鉴定申请表受术 者基 本情况姓名性别出生年月身份证号邮编联系电话本人1寸照片工作单位职业现住址施行 计划 生育 手术 情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位县级鉴定结论1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2、不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位 所在地的 县级计划 生育行政 部门上报 市级鉴定 的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年 月日施术单位 所在地的 市级计划 生育行政 部门审查 意见负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写）年 月日四、计划生育手术并发

2、症技术鉴定书（市级）市级鉴疋记录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日市级计 划生育 行政部 门对鉴 定审核 意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日五、申请省级计划生育行政部门鉴定申请表受术 者基 本情况姓名性别出生年月身份证号邮编联系电话本人1寸照片工作单位职业现住址施行 计划 生育 手术 情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位市级鉴定结论1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2、不属于计划生育手术并发症。

3、鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位 所在地的 市级计划 生育行政 部门上报 省级鉴定 的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年 月日施术单位 所在地的 省级计划 生育行政 部门审查 意见负责人（签字）：单位公章：（注：省级鉴定前填写）年 月日六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）省 级 鉴 疋 记 录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日省级计 划生育 行政部 门对鉴 定审核 意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日七、资料粘贴（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单 等粘贴、装订此页或后页）