气管和支气管内插管.ppt

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1、李 文 志 病 例l 75岁 ， 男 患 ， 颈 椎 病 15年 ， 局 麻 下 行 髓 核切 除 术 。 手 术 顺 利 ， 术 后 为 了 减 少 神 经 水肿 早 日 恢 复 出 院 ， 5天 没 进 食 。 到 第 6天 患者 有 痰 咳 不 出 ， 最 后 呼 吸 越 来 越 弱 ， 心 律失 常 ， 逐 渐 意 识 不 清 。 急 请 麻 醉 科 会 诊 ，麻 醉 医 师 很 快 就 挽 救 了 这 名 患 者 。 请 问 ，麻 醉 医 师 都 做 了 哪 些 有 效 的 工 作 ， 才 使 患者 转 危 为 安 ？ 插 管 的 相 关 问 题l 气 管 内 或 支 气 管 内 插

2、 管 目 的 ？l 不 插 管 可 以 不 ？l 插 管 时 应 该 如 何 操 作 ？l 插 管 后 的 维 持l 导 管 的 拔 除l 拔 管 后 的 注 意 事 项 插 管 的 目 的l 解 决 气 道 通 畅 的 问 题l 防 止 分 泌 物 或 胃 内 容 物 误 吸l 吸 出 肺 内 的 分 泌 物 或 血 液 、 脓 液 等l 防 止 患 病 侧 肺 的 物 质 流 向 健 侧l 人 工 呼 吸 及 呼 吸 治 疗l 手 术 的 需 要 （ 单 肺 通 气 ）l 肺 泡 灌 洗 治 疗 维 持 气 道 通 畅 的 方 法l 面 罩 通 气l 面 罩 口 咽 通 气 管 或 鼻 导

3、 管l 喉 罩 通 气l 气 管 内 插 管l 支 气 管 内 插 管l 气 管 切 开 术 插 管 前 的 准 备l 了 解 有 关 气 道 相 关 的 病 史 口 腔 、 鼻 腔 、 舌 体 、 下 颌l 气 道 的 评 估 ， 预 测 插 管 困 难 因 素 Mallampeti Mallampati气 道 分 级I 级 可 见 软 腭 ， 咽 腭 弓 ， 悬 雍 垂II 级 可 见 软 腭 ， 咽 腭 弓 ， 部 分 悬 雍 垂III 级 仅 见 软 腭IV 级 看 不 见 软 腭 喉 镜 检 查分 级 体 征I 级 可 见 全 声 门II 级 可 见 后 半 部 分 声 门III 级

4、 可 见 会 厌 （ 不 见 声 门 ）IV 级 声 门 及 会 厌 均 不 可 见 喉 镜 暴 露 分 级 影 响 气 道 的 综 合 征l Down syndrome（ 先 天 愚 型 ） 上 颌 发 育 不 全 ， 舌 大 、 鼻 低 平 ， 智 障l Pierre Robin 腭 裂 小 颌 舌 下 垂 综 合 征l Turner（ 先 天 性 卵 巢 发 育 不 全 ） 颈 短 而 宽 、 有 颈 蹼 胸 廓 桶 状 l 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 术 前 访 视 患 者 时 注 意 事 项l 张 口 度l 鼻 腔 、 咽 腔 的 通 畅 度l 头 颈 活 动 度 低 头 、

5、 仰 颏l 影 像 学 所 见 用 具 准 备l 各 种 型 号 口 /鼻 咽 通 气 道 、 气 管 导 管 、 喉 镜 片l 面 罩 、 气 管 导 管 、 麻 醉 喉 镜l 喷 雾 器 、 麻 醉 机 和 吸 引 器l 其 他 纤 维 光 导 支 气 管 镜 、 气 管 导 管 管 芯 、 插 管 钳 、牙 垫 气 管 导 管 （ endotracheal tube）结 构 ： 单 腔 导 气 管 、 防 漏 套 囊 、 导 管 接 头 气 管 导 管 的 型 号 及 选 择 小 儿 气 管 导 管 选 择lF = 年 龄 + 18 lID = 岁 /4 + 5l 导 管 的 插 入 深

6、 度 （ cm） 年 龄 /2 + 12l 5岁 不 用 套 囊 气 管 内 插 管 气 管 内 插 管 术 分 类 （ classification）1 根 据 插 管 途 径 ： 经 口 腔 插 管 法 （ oral） 经 鼻 腔 插 管 法 （ nasal） 经 气 管 造 口 插 管 法 （ tracheostomized）2 根 据 插 管 前 麻 醉 方 法 ： 诱 导 插 管 法 （ induction） 清 醒 插 管 法 （ awake） 3 根 据 是 否 显 露 声 门 ： 明 视 插 管 法 （ 喉 镜 、 纤 支 镜 ） 盲 探 插 管 法 （ 手 指 、 逆 行 ）

7、4 根 据 插 管 方 向 ： 顺 行 插 管 法 逆 行 插 管 法 气 管 插 管 适 应 证全 身 麻 醉 、 呼 吸 困 难 的 治 疗 、 心 肺 脑 复 苏1. 保 护 气 道 、 防 止 误 吸2. 频 繁 进 行 气 管 内 吸 引 的 病 人3. 实 施 正 压 通 气 ： 开 胸 、 用 肌 松 药4. 特 殊 手 术 体 位 ： 俯 卧 、 侧 卧 、 过 度 头 低 碎 石 位5. 手 术 部 位 在 头 、 颈 部 或 上 呼 吸 道 难 以 保 持 气 道 通 畅6. 使 用 面 罩 控 制 呼 吸 困 难 的 病 人 ， 如 无 牙 齿7. 下 颌 后 缩 、 巨

8、 舌 症 、 声 门 上 或 声 门 下 肿 瘤 及 肿 块 压 迫 气 道 气 管 插 管 禁 忌 证1. 喉 水 肿2. 急 性 喉 炎3. 喉 头 粘 膜 下 血 肿*当 气 管 插 管 作 为 抢 救 病 人 生 命 所 必 须 采 取 的 抢 救 措 施 时 ， 均 无 绝 对 禁 忌 证 存 在 喉 镜 置 入 直 镜 片 （ Miller） 的 镜 片 要 放 置 在 会 厌 下 方 右 手 以 握 毛 笔 状 持 气 管 导 管 从 口 腔 右 侧 ，轻 柔 插 入 导 管 尖 端 位 于 隆 突 上 4 cm成 年 男 性 尖 端 到 口 唇 部 距 离 是 23 cm； 成

9、 年 女 性 为 21 cm过 深 ， 入 一 侧 主 支 气 管 （ 常 右 侧 ） ； 过 浅 ， 容 易 造 成 脱 管儿 童 插 入 深 度 （ cm） 12 + 年 龄 （ 岁 ） /2 确 认 导 管 进 入 气 管 方 法（ 1） 直 视 下 导 管 进 入 声 门（ 2） 压 胸 部 时 ， 导 管 口 有 气 流（ 3） 人 工 通 气 ， 双 侧 胸 廓 对 称 起 伏 ， 听 诊 双 肺 清 晰 肺 泡 呼 吸 音（ 4） 吸 气 时 透 明 导 管 管 壁 清 亮 ， 呼 气 时 可 见 明 显 “ 白 雾 ” 样 变化（ 5） 如 有 自 主 呼 吸 ， 接 麻 醉

10、机 后 可 见 呼 吸 囊 随 呼 吸 而 张 缩（ 6） ETCO 2： 有 显 示 则 可 确 认 无 误 经 鼻 气 管 插 管 法1、 适 应 证 口 内 手 术 、 有 解 剖 畸 形 、 上 呼 吸 道 疾 病 不 能 直 接 窥 喉 困 难 气 道 时 不 能 正 常 经 口 明 视 完 成 插 管 的 术 后 需 较 长 时 间 机 械 通 气2、 禁 忌 证 严 重 凝 血 功 能 紊 乱 、 严 重 鼻 内 病 变 、 颅 底 骨 折 、 脑 脊 液 漏3、 插 管 准 备（ 1） 首 先 对 鼻 孔 清 洗 收 缩 鼻 腔 血 管 ， 并 施 行 表 面 麻 醉（ 2）

11、鼻 径 路 较 窄 成 人 宜 选 用 ID 7.0或 ID 7.5导 管 经 鼻 气 管 插 管 法 步 骤多 盲 探 插 管（ 1） 导 管 斜 口 方 向 ： 右 鼻 孔 正 对 鼻 中 隔 减 少 对 鼻 甲 损 伤 左 鼻 孔 易 接 近 声 门 ， 易 插 入 ， 常 首 选（ 2） 步 骤 ： 左 手 翻 开 鼻 翼 右 手 持 导 管 插 入 鼻 孔 与 面 部 垂 直 插 入 沿 鼻 底 经 总 鼻 道 出 鼻 后 孔 导 管 衔 接 管 口 听 到 呼 吸 声 继 续 插 入 直 到 呼 吸 音 最 大 （ 一 般 成 人 1416 cm） 提 示 尖 端 正 好 位 于

12、声 门 的 上 方 吸 气 时 插 入 声 门 成 功 导 管 口 有 连 续 呼 吸 气 流 有 误 吸 危 险 病 人 的 插 管误 吸 危 险 首 选 清 醒 气 管 插 管 插 管 困 难 快 速 诱 导 插 管 （ rapid-sequence intubation）1、 术 前 抗 胆 碱 药 气 道 分 泌 物 避 免 妨 碍 观 察 气 道2、 给 氧 去 氮3、 静 脉 麻 醉 药 和 肌 松 药 （ 琥 珀 胆 碱 ）4、 selliek手 法 ： 拇 指 、 示 指 压 迫 环 状 软 骨 封 闭 食 管 只 能 在 病 人 意 识 消 失 后 实 施 困 难 气 道 （

13、 difficult airway） 的 识 别 与 处 理 1、 困 难 气 道 ： 面 罩 通 气 和 直 接 喉 镜 下 气 管 插 管 困 难2、 ASA建 议 作 如 下 定 义 ：（ 1） 经 正 规 训 练 麻 醉 医 师 在 行 面 罩 通 气 或 /和 插 管 时 遇 到 困 难（ 2） 面 罩 通 气 困 难 （ difficult mask ventilation， DMV） ： 一 个 麻 醉 医 师 在 无 他 人 帮 助 时 不 能 维 持 正 常 氧 合 和 /或 合 适 的 通 气 麻 醉 前 SpO2 90%（ 3） 喉 镜 暴 露 困 难 ： 常 规 喉 镜

14、 暴 露 下 无 法 看 到 声 门 任 一 部 分（ 4） 气 管 插 管 困 难 （ difficult intubation） ： 一 个 经 过 正 规 训 练 麻 醉 医 师 行 常 规 喉 镜 下 气 管 插 管 时 ， 时 间 超 过 10 min或 经 3次 尝 试 仍 不 能 成 功 困 难 气 道 的 分 类1 根 据 困 难 气 道 发 生 的 类 型（ 1） 通 气 困 难 ： 面 罩 加 压 时 通 气 困 难 氧 合 不 足 或 缺 氧 窒 息（ 2） 插 管 困 难 ： 暴 露 声 门 困 难 或 气 道 异 常 不 能 顺 利 插 管2 根 据 是 否 存 在

15、通 气 困 难（ 1） 急 症 气 道 ： 通 气 困 难 同 时 插 管 也 困 难 ， 且 十 分 危 急 通 气 困 难 常 常 发 生 在 麻 醉 诱 导 后（ 2） 非 急 症 气 道 ： 能 维 持 自 主 呼 吸 或 面 罩 下 维 持 正 常 通 气 和 氧 合 ， 但 插 管 困 难 只 要 维 持 好 通 气 ， 一 般 能 完 成 插 管 困 难 气 道 的 分 类3 根 据 术 前 估 计 （ 1） 确 定 的 或 预 料 的 困 难 气 道 ： 术 前 病 史 、 检 查 已 确 定 或 高 度 怀 疑 诱 导 后 会 发 生 困 难 气 道 可 在 困 难 发 生

16、前 就 有 准 备 地 选 用 安 全 的 气 道 处 理 方 法 虽 有 困 难 气 道 但 多 属 于 非 急 症 气 道（ 2） 未 能 预 料 的 困 难 气 道 ： 术 前 估 计 时 没 能 发 现 气 道 问 题 ， 或 没 有 做 术 前 检 查 就 开 始 常 规 麻 醉 诱 导 ， 而 在 诱 导 后 发 生 了 通 气 困 难 或 （ 和 ） 插 管 困 难 。 这 是 产 生 急 症 气 道 的 常 见 原 因 困 难 气 道 的 原 因1、 气 道 生 理 解 剖 变 异 短 颈 、 下 颌 退 缩 、 龅 牙 、 口 咽 腔 狭 小 、 高 腭 弓 、 上 颌 骨

17、前 突 错 位 咬 合 、 下 颌 骨 增 生 肥 大 、 会 厌 过 长 或 过 大 暴 露 声 门 困 难 2、局 部 或 全 身 疾 患（ 1） 肌 肉 骨 骼 病 ： 颈 椎 、 颞 下 颌 关 节 强 直 ， 弥 漫 性 骨 质 增 生（ 2） 内 分 泌 病 ： 肥 胖 、 肢 端 肥 大 症 、 甲 状 腺 肿 大 、 糖 尿 病（ 3） 感 染 性 炎 症 ： 坏 疽 性 口 炎 、 口 周 瘢 痕 挛 缩 、 扁 桃 体 周 围 脓 肿 、 会 厌 炎 、 喉 水 肿（ 4） 非 特 异 性 炎 症 ： 类 风 湿 疾 病 、 关 节 强 直 性 脊 椎 炎 （ 5） 肿 瘤

18、 ： 上 呼 吸 道 或 咽 喉 部 、 会 厌 、 口 内 和 颁 面 部 的 肿 瘤 困 难 气 道 的 原 因3、 颌 面 部 创 伤（ 1） 上 呼 吸 道 出 血 、 异 物 阻 塞 、 颌 骨 骨 折 移 位 困 难 气 道（ 2） 口 、 咽 喉 、 颌 面 部 组 织 缺 损 、 移 位 以 及 瘢 痕 粘 连 挛 缩 等 均 可 引 起 插 管 困 难4、 其 他 ： 饱 食 、 妊 娠 、 循 环 功 能 不 稳 定 、 呼 吸 功 能 不 全 气 道 解 剖 发 生 改 变 、 麻 醉 诱 导 药 物 使 用 受 限 潜 在 地 增 加 气 管 插 管 难 度 “病人只会

19、死于通气失败，不会死于插管失败” 困 难 气 道 时 要 加 以 分 析 ， 切 不 可 反 复 插 管 而 忘 记 通 气 困 难 气 道 的 处 理处 理 原 则1、 已 知 困 难 气 道 保 留 自 主 呼 吸 、 清 醒 插 管2、 已 全 麻 、 无 自 主 呼 吸 面 罩 通 气 保 证 气 体 交 换 前 提 下 插 管3、 极 端 困 难 气 道 及 时 采 用 紧 急 应 急 措 施 如 经 气 管 喷 射 通 气 、 喉 罩 通 气4、 理 想 气 道 管 理 计 划 ： 应 预 见 所 有 可 能 并 发 症 ， 某 种 技 术 插 管 失 败 时 ， 能 提 供 另

20、一 种 方 法 来 解 决5、 调 节 插 管 方 法 与 麻 醉 诱 导 时 程 相 匹 配6、 “ ASA困 难 气 道 处 理 规 则 ” 常 用 困 难 气 道 插 管 技 术 气 道 的 建 立 ： 分 为 稳 定 性 气 道 、 过 渡 性 气 道 稳 定 性 气 道 ： 可 靠 安 全 清 醒 时 自 主 呼 吸 通 道 、 气 管 内 插 管 、 气 管 切 开 过 渡 性 气 道 ： 托 下 颌 、 口 咽 通 气 道 、 喉 罩 、 食 管 - 气 管 联 合 导 管 、 环 甲 膜 穿 刺 纤 维 光 镜 引 导 插 管在 可 弯 曲 的 纤 支 镜 或 纤 维 气 管

21、镜 的 引 导 下 进 行 插 管适 应 证 困 难 气 道 ： 颞 颌 关 节 融 合 、 咽 部 新 生 物 、 颈 椎 骨 折 、颈 部 烧 伤 瘢 痕 、 颈 椎 类 风 湿 性 关 节 炎 等 术 中 检 查 通 气 障 碍 原 因 、 导 管 位 置 、 帮 助 置 换 辅 助 双 腔 支 气 管 导 管 、 喉 罩 的 置 入 和 定 位禁 忌 证 喉 或 气 管 内 、 外 的 占 位 性 病 变 气 道 严 重 狭 窄 置 入 纤 维 光 镜 完 全 性 气 道 梗 阻 的 危 险 准 备 、 操 作 费 时 不 适 合 急 症 气 道 的 病 人 纤 维 光 镜 引 导 的

22、 插 管 操 作插 管 前 准 备 ： 抗 胆 碱 药 促 进 气 道 干 燥 鼻 粘 膜 收 缩 药 准 备 鼻 腔 鼻 、 咽 、 喉 、 气 管 的 表 面 麻 醉 充 分 镇 静 （ 不 抑 制 自 主 呼 吸 ）经 口 ： 将 气 管 导 管 套 入 纤 维 光 镜 的 镜 体 引 导 导 管 的 插 入经 鼻 ： 先 将 导 管 自 鼻 孔 送 入 咽 后 部 将 纤 维 光 镜 沿 导 管 内 腔 导 入 咽 后 部 逆 行 插 管 法一 般 应 用 于 非 急 症 气 道 时 的 困 难 插 管适 应 证 ： 牙 关 紧 闭 症 、 下 颌 关 节 或 颈 椎 僵 硬喉 罩 ：

23、 ASA推 荐 为 建 立 紧 急 气 道 非 手 术 方 法食 管 -气 管 联 合 导 管 ： 简 称 联 合 导 管 1988年 美 国 FDA批 准 使 用 急 症 气 道 处 理 用 具 适 于 需 快 速 建 立 气 道 （ 尤 暴 露 不 佳 插 管 困 难 ） 紧 急 气 道 通 气 技 术 气 管 喷 射 通 气 （ transtraeheal jet ventilation， TTJV） （ 1） TTJV： 简 单 、 迅 速 、 安 全 、 有 效 的 急 救 方 法 无 法 插 管 又 不 能 通 气 极 端 危 急 时 快 速 短 暂 供 氧 为 抢 救 提 供 宝

24、 贵 时 间（ 2） 方 法 ： G14套 管 针 穿 刺 环 甲 膜 抽 得 空 气 入 气 管 退 针 芯 连 接 高 频 喷 射 呼 吸 机 高 频 喷 射 通 气 两 肺 呼 吸 音 清 晰 、 胸 廓 起 伏 、 呼 气 逸 出 声 门 通 气 效 果 确 实环 甲 膜 切 开 ： 简 便 、 迅 速 、 并 发 症 少 12岁 禁 忌 ， 术 后 声 门 下 狭 窄 发 生 率 高 气 管 切 开 术 ： 困 难 气 道 上 述 方 法 均 失 败 紧 急 气 管 切 开 挽 救 生 命 适 应 证支 气 管 插 管 隔 离 健 康 肺 和 病 侧 肺（ 1） 大 咯 血 、 肺

25、脓 肿 、 支 气 管 扩 张 痰 量 过 多 、 有 明 显 液 面 的 湿 肺 避 免 血 液 、 脓 汁 、 分 泌 物 淹 没 或 污 染 健 侧 肺（ 2） 支 气 管 胸 膜 瘘 、 气 管 食 管 瘘（ 3） 拟 行 肺 叶 或 全 肺 切 除 术 的 病 人（ 4） 外 伤 性 支 气 管 断 裂 及 气 管 /支 气 管 成 形 术 防 患 侧 漏 气（ 5） 食 管 肿 瘤 切 除 或 食 管 裂 孔 疝 修 补（ 6） 分 侧 肺 功 能 试 验 或 单 肺 灌 洗 治 疗（ 7） 胸 主 动 脉 瘤 切 除 术（ 8） 主 动 脉 缩 窄 修 复 术 （ 9） 动 脉

26、导 管 末 闭 关 闭 术 优 缺 点优 点 ：（ 1） 隔 离 健 康 肺 和 病 侧 肺 显 著 改 善 开 胸 条 件 便 于 手 术（ 2） 导 管 的 两 个 腔 都 能 进 行 吸 引（ 3） 易 于 在 单 肺 通 气 和 双 肺 通 气 间 相 互 转 换缺 点 ：（ 1） 单 肺 通 气 开 胸 侧 肺 萎 陷 低 氧 血 症（ 2） 导 管 内 径 较 细 吸 引 比 较 困 难 、 通 气 阻 力 大（ 3） 气 管 、 支 气 管 树 解 剖 变 异 影 响 导 管 的 放 置 和 定 位（ 4） 某 些 病 人 换 单 腔 管 的 操 作 存 在 困 难 或 有 一

27、定 风 险 双 腔 气 管 导 管 并 发 症 ：（ 1） 单 肺 通 气 影 响 动 脉 氧 合（ 2） 创 伤 性 喉 炎（ 3） 肺 血 管 与 双 腔 管 意 外 缝 合（ 4） 气 管 支 气 管 树 破 裂 （ 支 气 管 套 囊 压 力 过 高 ） 单 腔 支 气 管 堵 塞 导 管 成 人 最 常 应 用 的 是 Univent单 腔 管 系 统 1、 特 点 ：（ 1） 放 置 容 易 、 迅 速 ， 能 单 肺 通 气 适 于 困 难 插 管 、 抗 凝 治 疗（ 2） 放 置 支 气 管 堵 塞 管 时 可 持 续 通 气 ， 侧 卧 位 也 容 易 放 置（ 3） 术

28、后 可 留 在 原 位 行 机 械 通 气 避 免 换 管（ 4） 术 中 从 仰 卧 位 转 为 俯 卧 位 ， Univent导 管 位 置 不 会 改 变（ 5） 堵 塞 管 可 移 动 能 选 择 性 阻 塞 肺 叶 术 侧 肺 萎 陷（ 6） 堵 塞 期 间 可 通 过 堵 塞 管 管 腔 对 萎 陷 肺 实 施 CPAP 单 腔 支 气 管 堵 塞 导 管 2、 存 在 问 题 ：（ 1） 影 响 全 肺 切 除 的 操 作（ 2） 不 能 对 任 意 单 侧 肺 行 通 气 和 吸 引 不 适 于 湿 肺 病 人（ 3） 内 套 管 异 位 及 阻 塞 不 全 的 发 生 率 较

29、 高 3、 适 应 证 ：（ 1） 预 计 术 后 必 须 行 机 械 通 气 的 病 人 ： 肺 功 能 差 、 预 计 术 中 有 肺 损 伤 、 需 要 大 量 输 血 或 /和 输 液 、 预 计 手 术 时 间 长 可 避 免 术 后 换 管 带 来 的 危 险（ 2） 胸 椎 手 术 中 需 变 换 体 位 可 以 避 免 导 管 移 位（ 3） 气 道 严 重 变 形 会 影 响 双 腔 管 的 放 置 （ 该 管 影 响 小 ）（ 4） 双 肺 或 待 定 手 术 双 肺 都 需 阻 塞 单 腔 支 气 管 堵 塞 导 管 单 腔 支 气 管 堵 塞 导 管插 管 方 法 ：

30、与 单 腔 导 管 基 本 相 同（ 1） 步 骤 ： 插 管 前 先 将 活 动 性 套 管 完 全 回 缩 至 导 管 体 内 导 管 进 入 声 门 后 向 手 术 侧 旋 转 90 检 查 导 管 旋 转 角 度 、 明 确 导 管 进 入 方 向 将 导 管 推 进 至 遇 有 阻 力 即 可 再 推 动 活 动 性 内 套 管 向 下 沿 气 管 侧 壁 进 入 术 侧 支 气 管 内 套 管 气 囊 充 气 判 断 位 置 固 定 内 套 管（ 2） 位 置 判 断 ： 内 套 管 气 囊 充 气 听 诊 阻 塞 侧 肺 呼 吸 音 消 失 ， 放 气 后 呼 吸 音 恢 复 内

31、 套 囊 位 置 正 确 单 腔 管 支 气 管 插 管 1、 方 法 ：（ 1） 单 腔 插 管 成 功 后 继 续 向 前 推 进 ， 即 可 进 右 主 支 气 管（ 2） 将 头 部 转 向 右 侧 ， 导 管 进 入 声 门 后 旋 转 180继 续 向 前 推 进 导 管 即 可 进 入 左 主 支 气 管（ 3） 纤 支 镜 指 导 单 腔 管 进 入 左 主 支 气 管 2、 适 应 证 ：（ 1） 成 人 咯 血 ： 应 用 单 腔 管 支 气 管 插 管 是 有 效 实 现 肺 分 隔 最 容 易 、 最 快 速 方 法 ， 尤 其 左 肺 出 血（ 2） 小 儿 行 单 肺 通 气