急性肾衰竭

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1、 2 急 性 肾 衰 竭Acute Renal Failure 3 定 义p多 种 原 因 引 起 的 肾 生 理 功 能 在 短 期 内 急 剧下 降 或 丧 失 的 临 床 综 合 征p患 儿 体 内 代 谢 产 物 堆 积 ， 出 现 氮 质 血 症 、水 及 电 解 质 紊 乱 和 代 谢 性 酸 中 毒 等 症 状 4 定 义p近 年 来 渐 采 用 急 性 肾 损 伤 （ acute kidney injury， AKI） 的 概 念 取 代 急 性 肾 衰 竭pAKI： 48 h内 血 肌 酐 上 升 26.5mol/L(0.3 mgdl)或 较 原 先 水 平 增 高 50%；

2、 和 (或 )尿 量 减少 0.5 ml (kgh)， 持 续 6 h以 上 5 病 因 分 类p 肾 前 性 ： 任 何 原 因 引 起 有 效 循 环 血 容 量 降 低 ，致 使 肾 血 流 量 不 足 、 肾 小 球 滤 过 率 (GFR)显 著降 低 所 致p 肾 性 ： 各 种 肾 实 质 病 变 所 导 致 的 肾 衰 竭 ， 或由 于 肾 前 性 肾 衰 竭 未 能 及 时 去 除 病 因 、 病 情 进一 步 发 展 所 致p 肾 后 性 ： 各 种 原 因 所 致 的 泌 尿 道 梗 阻 引 起 的急 性 肾 衰 竭 6 肾 前 性 肾 衰 竭 病 因p绝 对 血 容 量

3、不 足 ： 如 呕 吐 、 腹 泻 和 胃 肠 减 压等 胃 肠 道 液 体 的 大 量 丢 失 、 大 面 积 烧 伤 、 手 术 或创 伤 出 血 等 引 起p相 对 血 容 量 不 足 ： 休 克 、 低 蛋 白 血 症 、 严 重心 律 失 常 、 心 包 填 塞 和 心 力 衰 竭 等 引 起 7 肾 性 肾 衰 竭 的 病 因p急 性 肾 小 管 坏 死 (ATN)、 急 性 肾 小 球 肾 炎 、溶 血 尿 毒 综 合 征 、 急 性 间 质 性 肾 炎p肾 血 管 病 变 (血 管 炎 、 血 管 栓 塞 和 弥 散 性血 管 内 栓 塞 )p慢 性 肾 脏 疾 患 在 某 些

4、 诱 因 刺 激 下 肾 功 能 急剧 衰 退 8 肾 后 性 肾 衰 竭 的 病 因p输 尿 管 肾 盂 连 接 处 狭 窄p肾 结 石p肿 瘤 压 迫p血 块 堵 塞 9 临 床 表 现根 据 尿 量 减 少 与 否 ， 急 性 肾 衰 竭 可 分 为 :p少 尿 型 临 床 常 见 ， 急 性 肾 衰 竭 伴 少 尿 或 无尿 表 现 者 称 为 少 尿 型p非 少 尿 型 系 指 血 尿 素 氮 、 血 肌 酐 迅 速 升 高 ，肌 酐 清 除 率 迅 速 降 低 ， 而 不 伴 有 少 尿 表 现 10 p少 尿 期p利 尿 期p恢 复 期少 尿 型 肾 衰 临 床 为 期 11 p

5、一 般 持 续 1 2周 ， 长 者 可 达 4 6周p持 续 时 间 越 长 ， 肾 损 害 越 重p持 续 少 尿 大 于 15天 ， 或 无 尿 大 于 10天者 ， 提 示 预 后 不 良急 性 肾 衰 竭 少 尿 期 12 p水 钠 潴 留 症 状 水 肿 、 高 血 压 、 肺 水 肿 、 脑 水肿 、 心 力 衰 竭p水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 高 钾 、 低 钠 、 低钙 、 代 谢 性 酸 中 毒 p尿 毒 症 出 现 全 身 各 系 统 中 毒 症 状 。 其 严 重 程度 与 血 中 尿 素 氮 及 肌 酐 增 高 的 浓 度 相 一 致p感 染 常 并

6、发 呼 吸 道 和 尿 路 感 染 ， 致 病 菌 以 金黄 色 葡 萄 球 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 最 多 见急 性 肾 衰 竭 少 尿 期 13 p当 患 儿 尿 量 逐 渐 增 多 ， 全 身 水 肿 减 轻 ， 24小 时尿 量 达 250ml以 上 时 ， 即 为 利 尿 期p一 般 持 续 1 2周 (长 者 可 达 1个 月 )p由 于 大 量 排 尿 ， 更 应 注 意 水 电 解 质 的 紊 乱 防 止出 现 脱 水 、 低 钠 和 低 钾 血 症p早 期 氮 质 血 症 持 续 甚 至 加 重 ， 后 期 肾 功 能 逐 渐恢 复急 性 肾 衰 竭 多 尿 期 14

7、 p利 尿 期 后 ， 肾 功 能 改 善 ， 尿 量 恢 复 正 常p血 尿 素 氮 和 肌 酐 逐 渐 恢 复 正 常 ， 而 肾 浓 缩 功能 需 要 数 月 才 能 恢 复 正 常p少 数 病 人 遗 留 不 可 逆 性 的 肾 功 能 损 害p此 期 患 儿 仍 有 虚 弱 无 力 、 消 瘦 、 营 养 不 良 、贫 血 和 免 疫 功 能 低 下急 性 肾 衰 竭 恢 复 期 15 实 验 室 检 查p尿 液 检 查 有 助 于 鉴 别 肾 前 性 和 肾 实 质 性 肾 衰 竭p血 生 化 检 查 监 测 血 电 解 质 、 血 肌 酐 和 尿 素 氮 水 平p肾 影 像 学

8、检 查 有 助 于 了 解 肾 脏 的 大 小 、 形 态 ，是 否 存 在 畸 形 和 梗 阻p肾 活 检 对 原 因 不 明 的 ARF， 肾 活 检 是 可 靠 的 诊 断手 段 ， 可 帮 助 诊 断 和 评 估 预 后 16 诊 断1、 是 否 是 肾 衰 竭 ？u突 然 尿 量 减 少uBUN、 Cr、 Ccru血 气 分 析 ： 酸 中 毒u血 电 解 质 测 定 ： 高 钾 、 低 钠 17 诊 断 小 儿 新 生 儿尿 量 250ml/m2d50ml/m2d 1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌 酐 176mol/L 44mol/L /d 88

9、142umol/L44umol/L /d临 床 表 现 酸 中 毒水 电 解 质 紊 乱 酸 中 毒水 电 解 质 紊 乱 18 诊 断2、 排 除 慢 性 肾 衰 竭 急 性 发 作 ？u有 慢 性 肾 脏 病 史 ， 有 发 作 诱 因u平 时 尿 检 异 常 、 夜 尿 增 多u慢 性 病 容 、 生 长 发 育 落 后u贫 血 较 重 Hb500mOsm/L 1.020 20 40 20(常 5) 尿 钠 40mmol/L 肾 衰 指 数 1 滤 过 钠 排 泄 分 数 1% 肾 前 性 肾 性 肾 衰 竭 的 鉴 别 肾 前 性 肾 性 肾 衰 竭 的 鉴 别肾 衰 指 数 (RFI

10、)urine Naurine creatinine / serum creatinineRFI= 滤 过 钠 排 泌 分 数 （ Fractional Excretion of Na , FENa) urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa= x 100 % 23 u用 2： 1等 张 液 ， 15 20ml/kgu半 小 时 内 快 速 输 入u收 集 2小 时 尿 量u肾 前 性 ： 尿 量 增 加 至 6 10ml/kgu肾 性 肾 衰 ： 尿 量 无 增 加补 液 试 验严 重 循 环 充 血 、 肺 水 肿 、 高

11、 血 压 时 慎 用 24 补 液 试 验20%甘 露 醇 0.2 0.3g/kg， 在 20 30分 钟 内 推 注 ，2小 时 尿 量 增 加 至 6 10ml/kg为 有 效 ， 需 继 续 补液 改 善 循 环无 反 应 者 给 呋 塞 米 1 2mg/kg， 2小 时 尿 量 增 加至 6 10ml/kg为 有 效 ， 若 仍 无 改 善 ， 为 肾 性 肾 衰竭 对 已 有 循 环 充 血 者 ， 慎 用 甘 露 醇 25 治 疗 原 则p去 除 病 因 、 治 疗 原 发 病p减 轻 症 状 、 改 善 肾 功 能p防 止 并 发 症 26 解 除 诱 因 肾 前 性 肾 衰 ：

12、 补 充 有 效 循 环 血 容 量注 意 在 手 术 （ 心 脏 手 术 ） 后 、 休 克 时 防 止 向 肾性 肾 衰 转 变 肾 性 肾 衰 ： 积 极 治 疗 原 发 病避 免 使 用 肾 毒 性 物 质 ： 第 一 代 头 孢 、 氨 基 甙 类 抗 生 素 、 非 甾 体 抗 炎 药 、 感 冒 通 、 鱼 胆 等 肾 后 性 肾 衰 ： 尽 快 解 除 梗 阻 症 状 27 对 症 治 疗 利 尿 消 肿 速 尿 ： 1 2mg/(kg次 )， q6 8h（ 最 大 量 10mg/kg） 多 巴 胺 1 3g/(kgmin) ， 酚 妥 拉 明 2 5g(kgmin) 纠 正

13、酸 中 毒 、 控 制 氮 质 血 症 水 电 解 质 平 衡 ： 高 钾 、 低 钠 血 症 的 处 理 控 制 感 染 28 每 天 的 液 体 量 ？量 出 为 入 ： 日 体 重 下 降 0.5 1%， 血 钠 维 持 130mmol/L， 临 床 无 脱 水 征 或 水 肿入 量 =前 一 天 尿 量 +异 常 丢 失 量 +不 显 性 失 水 量 -内 生 水 量不 显 性 失 水 量 ：每 日 300500ml/m2， 体 温 每 升 高 10C增 加 75ml/m2婴 儿 、 幼 儿 、 儿 童 分 别 为 20、 15 、 10ml/(kgd) 内 生 水 量 ： 每 日 1

14、00ml/m 2异 常 丢 失 量 ： 吐 、 泻 、 胃 肠 引 流 、 炎 性 渗 出 液 29 每 天 的 热 卡 ？热 卡 ： 婴 儿 50kcal/(kgd)， 儿 童 30 kcal/(kgd)热 卡 组 成 ：葡 萄 糖 ： 3g/(kgd)， 一 般 不 推 荐 3g/(kgd)以 上脂 肪 ： 占 30%， 脂 肪 乳 剂 0.5 2.0g/(kgd)蛋 白 质 ：动 物 蛋 白 ： 0.6 0.8g/(kgd) 肾 必 胺 ： 0.2 g/(kgd)， 利 用 尿 素 氮 中 的 氮 源 合 成 新 的 非必 需 氨 基 酸 ， 改 善 尿 毒 症 症 状 ， 改 善 氮

15、平 衡 30 水 电 酸 碱 平 衡纠 正 酸 中 毒 （ PH7.25， 血 HCO3-6.5mmol/L应 进 行 急 诊 处 理 并 做 好 透 析 准 备 5%碳酸 氢 钠 、 高 渗 葡 萄 糖 +胰 岛 素 （ 4g:1u） 阳 离 子 交 换 树脂 、 透 析 治 疗低 钠 血 症 31 积 极 控 制 感 染 约 70%病 人 合 并 感 染 ， 可 促 组 织 分 解 ， 加 重 氮 质 血 症 、 高 钾 、酸 中 毒 。 其 中 1/3死 于 感 染 选 择 有 效 无 肾 毒 性 抗 生 素 ， 根 据 GFR调 整 剂 量 、 给 药 间 隔CCr40 60ml/mi

16、n药 量 为 正 常 量 75 100%CCr10 40ml/min为 正 常 量 50 75%CCr10ml/min为 正 常 量 25 50%给 药 量 = 正 常 人 量 病 人 CCr 正 常 人 CCr给 药 间 隔 = 正 常 用 药 间 隔 正 常 CCr 病 人 CCr 32 透 析 指 征严 重 水 潴 留 ， 有 肺 水 肿 、 脑 水 肿 的 倾 向血 钾 6.5mmol L或 心 电 图 有 高 钾 表 现严 重 酸 中 毒 ， 血 浆 HCO3-12mmol L或 动 脉 血 pH28.6mmol L或 血 肌 酐 707.2mol L， 特 别 是 高 分 解 代 谢 的 患 儿 透 析 包 括 腹 膜 透 析 、 血 液 透 析 和 连 续 动 静 脉 血 液 过三 种 方 式 ， 儿 童 、 尤 其 是 婴 幼 儿 以 腹 膜 透 析 为 常 用 33 预 后p随 着 透 析 的 广 泛 开 展 ， ARF的 病 死 率 已 有 明 显 降 低p预 后 影 响 因 素 原 发 病 性 质 肾 脏 损 害 程 度 少 尿 持 续 时 间 长 短 早 期 诊 断 和 早 期 治 疗 与 否 透 析 与 否 有 无 并 发 症 THE END