vva妇产科学多媒体教学课件前置胎盘、胎盘早剥

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1、第十二章第十二章 妊娠晚期出血妊娠晚期出血第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥【概念】【概念】胎盘早剥（胎盘早剥（placental abruption）妊妊娠娠20w后后或或分分娩娩期期正正常常位位置置的的胎胎盘盘在在胎胎儿儿娩娩出出前前，部部分分或或全全部部从从子子宫宫壁壁剥剥离离，称为胎盘早剥。称为胎盘早剥。第1页，共26页。【病因】【病因】1、孕妇血管病变、孕妇血管病变v重度妊高征重度妊高征v慢性高血压慢性高血压v慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病v全身血管病变等全身血管病变等 2、机械性因素、机械性因素v外伤（特别是腹部的直接撞击）外伤（特别是腹部的直接撞击）v矫正胎位（横位转胎位、胸膝卧位）矫正胎

2、位（横位转胎位、胸膝卧位）v脐带脐带30cm及脐带缠绕及脐带缠绕 第2页，共26页。3、子宫腔内压力聚减、子宫腔内压力聚减v双胎妊娠第一胎儿娩出双胎妊娠第一胎儿娩出v羊羊水水过过多多突突然然破破膜膜，短短时时间间羊羊水水大大量量流出流出4、子宫静脉压骤然升高、子宫静脉压骤然升高 妊娠晚期巨大妊娠子宫压迫下腔静脉妊娠晚期巨大妊娠子宫压迫下腔静脉5、其他高危因素、其他高危因素 与吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常，与吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常，血栓形成，子宫肌瘤等有关。曾有早血栓形成，子宫肌瘤等有关。曾有早 剥史者较正常高剥史者较正常高10倍。倍。第3页，共26页。【病理】【病理】胎胎盘盘早早剥剥

3、的的主主要要病病理理变变化化是是底底蜕蜕膜膜出出血血，形形成成血血肿肿，使使胎胎盘盘自自附附着着处剥离。处剥离。1、显性出血、显性出血 2、隐性出血、隐性出血 3、混合性出血、混合性出血子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 DIC 第4页，共26页。【临床表现】【临床表现】度：度：多见分娩期，轻或无腹痛，贫血不明显多见分娩期，轻或无腹痛，贫血不明显腹部检查腹部检查 子子宫宫软软，子子宫宫大大小小与与妊妊娠娠周周数数相相符符，胎位清楚，胎心多正常。胎位清楚，胎心多正常。产后检查：胎盘母体面产后检查：胎盘母体面有凝血块及压有凝血块及压 迹迹，有的病例症状与体征均不明显，有的病例症状与体征均不明显。第5页，共2

4、6页。度：胎盘剥离面度：胎盘剥离面1/3左右左右v主要症状主要症状突发性腹痛、或腰背痛，无或少量流血贫突发性腹痛、或腰背痛，无或少量流血贫 血与阴道流血量不符。血与阴道流血量不符。腹部检查见：子宫大于孕周，宫底随胎盘腹部检查见：子宫大于孕周，宫底随胎盘 后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明 显（胎盘位于后壁则不明显）显（胎盘位于后壁则不明显）宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。第6页，共26页。度度 剥离面积剥离面积 1/2v主要症状、体征主要症状、体征 突然发生持续腹痛性阴道流血突然发生持续腹痛性阴道流血恶恶心心、呕呕吐吐、面面

5、色色苍苍白白、出出冷冷汗汗、脉脉搏搏细细弱、血压弱、血压 下降等休克征象。下降等休克征象。贫血程度与外出血量不相符。贫血程度与外出血量不相符。第7页，共26页。腹部检查腹部检查v子宫硬如板状子宫硬如板状，压痛压痛，以胎盘附着处最，以胎盘附着处最显著。显著。v 若胎盘附着于子宫后壁，压痛不明显。若胎盘附着于子宫后壁，压痛不明显。v 宫高妊娠周数，呈高张状态，无间宫高妊娠周数，呈高张状态，无间 歇。歇。v 胎位、胎心不清。胎位、胎心不清。若胎盘剥离面积若胎盘剥离面积1/2，胎儿多数宫内窒息死亡。，胎儿多数宫内窒息死亡。v无无DIC属属 a，有，有DIC属属 b第8页，共26页。【辅助检查】【辅助检

6、查】1、B超超：典典型型表表现现：胎胎盘盘与与宫宫壁壁之之间间有有液液性性低低回回声声区区，或或胎胎盘盘异异常常增增厚厚，或或胎胎盘盘边缘圆形裂开。边缘圆形裂开。2、实验室检查、实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能。重度胎主要了解贫血程度与凝血功能。重度胎盘早剥检查大生化及凝血功能。盘早剥检查大生化及凝血功能。高高凝凝期期 动动态态血血小小板板计计数数(100109/L)、凝凝血酶原时间、纤维蛋白原测定血酶原时间、纤维蛋白原测定(150mg/L)。纤溶期纤溶期 凝血酶时间、优球蛋白溶解时凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝时间间、血浆鱼精蛋白副凝时间。第9页，共26页。【诊断及鉴别

7、诊断】【诊断及鉴别诊断】1、询问病人阴道流血的时间、出血量、询问病人阴道流血的时间、出血量、有无腹痛等有无腹痛等 2、了解有无妊高征史、高血压史、外伤、了解有无妊高征史、高血压史、外伤 史等史等 3、了解孕产史（产次、孕次、流产次、了解孕产史（产次、孕次、流产次、剖宫产史等）剖宫产史等）4、应与前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫、应与前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫 破裂鉴别破裂鉴别 第10页，共26页。【并发症】【并发症】一、弥散性血管内凝血（一、弥散性血管内凝血（DIC）二、产后出血二、产后出血三、急性肾功衰竭三、急性肾功衰竭四、羊水栓塞四、羊水栓塞五、胎盘子宫卒中五、胎盘子宫卒中【对母儿的影响】【

8、对母儿的影响】围生儿死率较无早剥高围生儿死率较无早剥高15倍，约倍，约25%【预防】【预防】第11页，共26页。【治疗】【治疗】原则：原则：纠正休克纠正休克,防治并发症，及时终止妊娠防治并发症，及时终止妊娠1、纠纠正正休休克克：开开通通静静脉脉通通道道，迅迅速速补补充充血容量，改善血循环。血容量，改善血循环。2、及及时时终终止止妊妊娠娠：一一旦旦确确诊诊，应应及及时时终终止止妊妊娠。娠。第12页，共26页。分娩方式：分娩方式：1、经经阴阴分分娩娩：外外出出血血为为主主，度度患患者者宫宫口口开开全全，短时间内结束分娩。短时间内结束分娩。2、剖剖宫宫产产：指指征征：（1）度度患患者者不不能能在在短

9、短时时间间内内结结束束分分娩娩者者，（2）度度患患者者出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫征征象象，（3）度度患患者者，病病情情恶恶化化，胎胎儿儿已已死死，不不能能立立即即分分娩娩者者，（4）破破膜膜后后产产程程无无进展者进展者3、胎胎儿儿胎胎盘盘娩娩出出后后，立立即即应应用用宫宫缩缩剂剂，按按摩摩子子宫宫，如如有有大大量量出出血血，难难以以控控制制，或或发发现现子子宫宫胎胎盘盘卒卒中中，经经积积极极处处理理无无效效，行行子子宫宫次次全全切切除术。除术。第13页，共26页。【并发症处理】【并发症处理】1、弥散性血管内凝血（、弥散性血管内凝血（DIC）抗凝治疗抗凝治疗 早期应用肝素早期应用肝素 补充凝血因子

10、补充凝血因子 输新鲜血液与冰输新鲜血液与冰 冻冻血浆、直接输纤维蛋白原血浆、直接输纤维蛋白原36g 或或补充血小板。（补充血小板。（1升含升含3g、补、补4提提1）纤溶抑制剂纤溶抑制剂 在肝素化和补充凝血因在肝素化和补充凝血因 子的基础上可以用纤溶抑制剂子的基础上可以用纤溶抑制剂 第14页，共26页。2、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭3、产后出血、产后出血-不能控制的出血，切除子宫不能控制的出血，切除子宫4、子宫胎盘卒中、子宫胎盘卒中5、预防感染、预防感染 提高机体抵抗力提高机体抵抗力饮食指导饮食指导高营养、高热量食物高营养、高热量食物支持疗法支持疗法静脉补充静脉补充 纠正贫血纠正贫血输血输血

11、 应用抗生素应用抗生素 第15页，共26页。第二节第二节 前置胎盘（前置胎盘（placenta previa）【概念】【概念】孕孕28周周以以后后若若胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫下下段段，甚甚至至胎胎盘盘下下缘缘达达到到或或覆覆盖盖宫宫颈颈内内口口处处，其其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发病率国外0.5%，国内0.241.57%第16页，共26页。【病因】【病因】1、子宫内膜病变与损伤、子宫内膜病变与损伤 85%95%为经产妇为经产妇 2、胎盘面积过大、胎盘面积过大 3、胎盘异常、胎盘异常 副胎盘副胎盘 4、受精卵滋养层发育迟缓、受精卵滋养层发育迟缓第17

12、页，共26页。【分类】【分类】v完全性前置胎盘（完全性前置胎盘（complete placenta previa）v部分性前置胎盘（部分性前置胎盘（partial placenta previa）v边缘性前置胎盘（边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）第18页，共26页。【临床表现】【临床表现】一、症状一、症状 1、出血：、出血：无诱因、无痛性、反复的阴道流血无诱因、无痛性、反复的阴道流血完完全全性性早早，妊妊娠娠28w左左右右；次次数数频频繁繁，量量多多，有时一次大量出血陷入休克。有时一次大量出血陷入休克。边边缘缘性性晚晚，多多在在妊妊娠娠37-40w或或临临产产

13、后后；出出血血量也较少。量也较少。部分性介于上述两者之间。部分性介于上述两者之间。第19页，共26页。二、体征二、体征 1、贫血、休克征象：、贫血、休克征象：2、腹部检查：、腹部检查：子宫大小子宫大小符合孕月，软符合孕月，软 临产后间歇期子宫完全放松临产后间歇期子宫完全放松 胎胎儿儿，先先露露部部高高浮浮，约约有有15%并并发发胎胎 位异常，胎儿窘迫、或死胎位异常，胎儿窘迫、或死胎 有时可以在耻骨联合上方听到胎盘的有时可以在耻骨联合上方听到胎盘的杂音。杂音。第20页，共26页。【诊断】【诊断】1、病史体征、病史体征2、辅助检查：超声检查、辅助检查：超声检查3、产后检查胎盘及胎膜、产后检查胎盘及

14、胎膜 注意事项：阴道检查必须在有输液、输注意事项：阴道检查必须在有输液、输血及手术的条件下才能进行血及手术的条件下才能进行。第21页，共26页。【鉴别诊断】【鉴别诊断】胎盘早剥胎盘早剥胎盘血管前置破裂胎盘血管前置破裂晚期流产晚期流产宫颈病变：宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌宫颈病变：宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌第22页，共26页。【对母儿的危害】【对母儿的危害】1、产后出血、产后出血 2、产褥感染、产褥感染 3、植入性胎盘、植入性胎盘 4、早产及围生儿死亡率高、早产及围生儿死亡率高 第23页，共26页。【预防】【预防】针针对对病病因因预预防防，早早诊诊断断、早早治治疗疗及及正正确确处处理理，使母儿围生

15、期并发症降到最低限度。使母儿围生期并发症降到最低限度。【处理】【处理】原则：抑制宫缩，止血、纠正贫血、预防感染、适时终原则：抑制宫缩，止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠止妊娠1、期待疗法：、期待疗法：目的目的：在保证孕妇安全的前提下保胎：在保证孕妇安全的前提下保胎,提高胎儿的提高胎儿的存活率，期待不同于等待。存活率，期待不同于等待。适用：妊娠适用：妊娠34w以前、胎儿体重小于以前、胎儿体重小于2000g，阴道，阴道流血不多流血不多,孕妇一般情况好、胎儿存活。孕妇一般情况好、胎儿存活。第24页，共26页。【处理】【处理】出血期间强调住院观察出血期间强调住院观察v夜间巡视夜间巡视v绝对卧床休息

16、，采用左侧卧位绝对卧床休息，采用左侧卧位v吸氧，改善子宫胎盘血液循环吸氧，改善子宫胎盘血液循环v应禁止性生活和阴道检查应禁止性生活和阴道检查v抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵等。抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵等。v可给静脉营养促使胎儿发育。可给静脉营养促使胎儿发育。v若反复出血需提前终止妊娠时，应用地若反复出血需提前终止妊娠时，应用地塞米松促胎儿肺成熟塞米松促胎儿肺成熟。第25页，共26页。2、终止妊娠：、终止妊娠：指征指征孕孕妇妇反反复复多多量量出出血血导导致致贫贫血血甚甚至至休休克克，无无论论 胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠胎龄达到胎龄达到36周以上或不足周以上或不足36周，胎儿窘迫周，胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟的胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟的方式方式 剖宫产术：术中注意事项及特殊情况的处理剖宫产术：术中注意事项及特殊情况的处理 v切口选择切口选择v出血处理出血处理v胎盘植入处理胎盘植入处理阴道分娩：阴道分娩：第26页，共26页。