实用文档之室扑和室颤

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1、实用文档之心室扑动百科名片心室扑动心室扑动（ventricular flutter,简称室扑）和 心室颤动（ventricular fibrillation，简称室颤）分别为心室肌 快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤,其结果是心脏无排 血,心音和脉搏消失,心、脑等器官和周围组织血液灌注停 止,阿-斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严 重心律失常,也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为 室颤的前奏简介心室扑动或心室纤颤（颤动）是一种最严重的异位心律。 心电图可有特征性改变：心室扑动时心电图 QRS 波群和 T 波难以辨认,代之以较为规则、振幅高大的波群,每分钟 150250次。心室颤动时

2、心电图可有波形低小不整齐，每 分钟200500次。心室扑动从血液动力学来看，它和心室停搏没有明显差别。这两 类心律失常多发生于急性心肌梗塞、心肌炎、完全性房室传 导阻滞、阿斯氏综合征的过程中、严重低血钾与高血钾、 Q-T 间期延长综合征、心脏手术、低温麻醉、心血管造影或 心导管检查术、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、肾上腺素、 锑剂等药物中毒、严重缺氧、电击以及溺水等，这些可称为 原发性心室扑动和颤动，及时积极的抢救可能恢复。在各种 心脏病合并心力衰竭、吸呼衰竭、低血压等临终前发生者， 称为继发性心室扑动和纤颤，多不易复苏。心室扑动及颤动的发生机理是：可能由于心室异位起搏 点发放激动加速，（如发

3、生于心室肌易激期的室性期前收缩 或室性心动过速），和心室各部分心肌传导速度和复极不均 匀，故其不应期长短不等，因而激动可从不应期较短的心肌 折返到不应期较长的心肌，在心室肌内出现快速而零乱的多 发性局部折返现象所致。临终前室颤一般难以逆转，突然意外地发生于无循环衰 竭基础的原发性室颤，可呈短阵或持久发作，给药及时且治 疗恰当的，有长期存活的可能。 室颤的发生机理大多为心 室内多个折返中心形成不协调的冲动，经大小、方向不一的 传导途径到达心室各部，形成折返的基础为心肌细胞复极速 度与不应期长短的不一致性明显加重，而心肌缺血、心肌坏 死、严重心动过缓或中枢交感神经兴奋为常见诱因。原发性室颤的常见病

4、因冠心病，尤其是发生不稳定型 心绞痛、急性心肌梗塞、心功能不全和（或）室壁瘤以及急 性心肌梗塞后6个月内的患者；原发性扩张型和肥厚型心 肌病；瓣膜病，尤其是主动脉瓣狭窄或关闭不全合并心绞 痛或心功能不全的患者；原发性和继发性QT间期延长综 合征，后者大多由药物作用或电解质失调引起；病窦综合 征或完全性房室传导阻滞所致严重心动过缓；电击或雷 击；低温；洋地黄、肾上腺素类药物过量；少数预激 综合征；少数二尖瓣脱垂综合征。心电图示P-QRS-T波群消失，代之以150250次/ min 振幅较大而规则的室扑波，或500次/ min振幅大小不一且 不规则的室颤波。治疗自 60 年代心肺复苏技术日益发展以

5、来原发性室颤的复 苏成功率和复苏后长期存活率已有显著提高。复苏后长期存 活者（尤其是不伴急性心肌梗塞的患者）室颤的复发率高， 一年内死亡率可达 30。心室颤动百科名片心室颤动（ventricularfibrillation，VF，简称室颤）是由于许 多相互交叉的折返电活动波引起，其心电图表现为混乱的记 录曲线在细胞水平，电活动可能还是存在的，但从心脏整体 效应来看并无机械收缩，因而无有效心排量。疾病简介VF 可按临床情况分型,但所有病例的心电图表现是相同 的。心室扑动（ventricularflutter,简称室扑）和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其 结果是心脏无排血,

6、心音和脉搏消失,心、脑等器官和周围 组织血液灌注停止,阿 -斯综合征发作和猝死。室颤是导致 心源性猝死的严重心律失常,也是临终前循环衰竭的心律改 变；而室扑则为室颤的前奏。心室颤动（ventricularfibrillation,简称室颤）为心室肌 快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤,其结果是心脏无排 血,心音和脉搏消失,心、脑等器官和周围组织血液灌注停 止,阿-斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严 重心律失常,也是临终前循环衰竭的心律改变。临终前室颤 一般难以逆转,突然意外地发生于无循环衰竭基础的原发性 室颤,可呈短阵或持久发作,给药及时且治疗恰当的,有长 期存活的可能。发病机制临终前

7、室颤一般难以逆转,突然意外地发生于无循环衰 竭基础的原发性室颤,可呈短阵或持久发作,给药及时且治 疗恰当的，有长期存活的可能。室颤的发生机理大多为心室内多个折返中心形成不协 调的冲动，经大小、方向不一的传导途径到达心室各部，形 成折返的基础为心肌细胞复极速度与不应期长短的不一致 性明显加重，而心肌缺血、心肌坏死、严重心动过缓或中枢 交感神经兴奋为常见诱因。早期借鉴房颤机制的多发子波假说和局灶起源假说来 解释室颤的机制。病因一览冠心病,尤其是发生不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、 心功能不全和（或）室壁瘤以及急性心肌梗塞后 6 个月内的 患者； 原发性扩张型和肥厚型心肌病； 瓣膜 病,尤其是主动脉瓣

8、狭窄或关闭不全合并心绞痛或心功能不 全的患者； 原发性和继发性 QT 间期延长综合征, 后者大多由药物作用或电解质失调引起； 病窦综合 征或完全性房室传导阻滞所致严重心动过缓； 电击 或雷击；低温；洋地黄、肾上腺素类药物过量； 少数预激综合征； 少数二尖瓣脱垂综合 征。主要症状急性心肌梗死最初几个小时合并VF,在无休克或心力衰 竭的情况下称为原发性VF.原发性VF亦可发生于无心肌梗死 的病人(医院外猝死)。该类情况常与严重的冠脉疾病有关 , 存活后易再发.这些病人需作进一步检查 ,包括运动试验,冠 脉造影以及有创性电生理检查.随着护理抢救团体的增加,更 多的院外猝死病人获救,对有复发危险者应考

9、虑作植入性去 颤器(ICD).急性心肌梗死伴休克,不论有或无心力衰竭,出现 VF 为 继发性VF,这些病人均有严重的心室病变。VF 亦可并发于急性心肌梗死溶栓治疗后心肌再灌注时 (多数为心室自主律).这提示早期再灌注发生。常见于冠心病，尤其是急性心肌梗死或心肌严重缺血； III度房室传导阻滞伴心室率极为缓慢；严重低钾或高血钾； 急性病毒性心肌炎；洋地黄、奎尼丁、锑剂、氯喹等毒性作 用；触电、溺水；心脏手术及低温麻醉等。循环呼吸骤停，意识丧失，继之全身抽搐，呈阿 -斯 (Adams-Stokes )综合征。心电图QRS波群与T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、 极不均匀的颤动波，其频率约为2

10、00500/min。体征心电图示P-QRS-T波群消失，代之以150250次/ min 振幅较大而规则的室扑波，或500、次/ min振幅大小不一且 不规则的室颤波。临床表现1、临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心 肌梗死发生的原发性心室颤动，预后较佳，复发率与猝死率 均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年 内复发率高达 2030 。2、心室颤动心电图表现为：QRS-T波群完全消失，代 之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为 250500次/分钟。最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小， 如抢救无效最终将变

11、为等电位线，示心脏电活动停止。 诊断1、常见于冠心病，尤其是急性心肌梗死或心肌严重缺 血；III度房室传导阻滞伴心室率极为缓慢；严重低钾或高血 钾；急性病毒性心肌炎；洋地黄、奎尼丁、锑剂、氯喹等毒 性作用；触电、溺水；心脏手术及低温麻醉等。 2 、循环呼吸骤停，意识丧失，继之全身抽搐，呈阿-斯(Adams-Stokes)综合征。3、心电图：QRS波群与T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不均匀的颤动波，其频率约为200500/min。治疗一旦确诊为心脏骤停，应立刻进行下列两项处理。首先， 立即尝试捶击复律。方法是：从 2025cm 高度向胸骨中下 1/3段交界处捶击12次，部分患者可瞬即

12、复律。若患者未 蒙立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击。捶击复律应在有监 护的条件下进行，以防室速促捶击后转为心室颤动。对于频 率极快的心动过速，或意识未完全丧失的患者，不应施行捶 击复律。如患者仍处清醒状态，嘱患者用力咳嗽，通过提高 胸内压，可能终止室性心动过速，称为咳嗽复律。其次是清 理患者呼吸道，保持气道通畅。将患者头后仰，提高颏部， 寻找和清楚口腔异物(包括假牙)。方法是：术者将一手置 于患者前额用力加压，使头后仰，性一手的食、中两指抬起 下颏，使下颌尖、耳垂与平地呈垂直，以畅通气道，并立即 施行人工呼吸、维持血流等基本生命支持措施。 1、人 工呼吸估计有无自主呼吸的方法是术者将耳朵贴近患

13、者的 口鼻，倾听空气逸出的声音或感觉空气流动，同时观察胸廓起伏。若胸廓无起伏，又无气流呼出，表示患者无呼吸，必 须立即开始人工通气。观察时间一般在 35 秒以内。 气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允 许时，口对口呼吸不失为一项有效而简易的人工通气方法。 在保持气道通畅后，术者以置于患者前额的手和的拇指与食 捏紧患者鼻孔，深吸一口气后，将自己的口唇贴紧患者的口 唇作深而快的用力吹气，直至患者胸部上抬，然后让患者自 然呼气。两人进行心肺复苏时，应每 5 秒使肺扩张一次；单 人同时进行口对口呼吸和胸按压时，每 15秒使肺扩张两次。 亦可以采用面罩供氧。上述口对口呼吸只是临时性紧急措

14、 施，应马上正确气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机 进行辅助呼吸与输液，纠正低氧血症。必要时可作动脉血氧 分压监测。2、胸按压 胸按压是使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，有利于维持重要器官的 抽吸作用，改善全身血流量，有利于维持重要器官的血液灌 注。胸按压以剑突为定位标志，将食、中两指横放在尖突上 方，手指上方的胸骨正中部位为按压区。术者将一手掌根部 放在按压区，与患者胸骨长轴方向平行，另一手掌重叠放在 前一手背上，并保持平行，两手手指相互扣锁或伸展，但不 应接触胸壁。按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量，垂直 向下用力按压，使胸骨压低约3 5cm，随后突然松弛。速 率约 8

15、0100 次/分钟。按压应平稳、均匀、有规律。按压 和放松时间大致相等。 胸按压的发症主要是肋骨或胸 骨骨折、心包积血或填塞、血胸、气胸、肺挫伤、肝脾撕裂 以及脂肪栓塞等。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症 的发生。应该指出，胸按压不等于实施按压，有效的胸按压 仅使心脏指数接近正常低限的 40，远较大多数患者恢复 自主性收缩后的心脏指数为少。因此，在胸按压的同时，必 须设法迅速恢复有效的自主心律。 心肺复苏的下一个 阶段，是给予患者加强生命支持措施。与此同时，以上基本 生命支持治疗并非立即停止，而是逐步向第二阶段过渡。3、除颤和复律迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的 一步。一旦心电监测确

16、定为心室颤动或持续快速室性心动过 速，应立即用 200J 能量进行直流电除颤。如无效，改用 300J 或 360J 能量。初始一至两次电除颤失败，提示预后不良， 但不应放弃复苏的努力。此时，应努力改善通气和矫正血液 生化指标的异常，包括改善氧合作酸中毒的处理，除了保证 足够的血液氧合以外，静脉注射碳酸氢钠有时亦是必要的， 特别是电除颤难以复律的患者。碳酸氢钠剂量为 1mmol/kg。 在心肺复苏过程中，每 1015 分钟可重复使用半量。但碳 酸氢纳过量可能引起碱中毒、高钠血症和高渗状态等。应尽可能在复苏间期监测动脉血pH、氧分压和二氧化碳分压。4、药物治疗在心肺复苏间期静脉注射利多卡因有利于心

17、脏 保持电的稳定性。应给予静脉推注利多卡因1mg/kg。如果 复苏不成功或继续存在电极部分稳定性，两分钟后可重复此 剂量。随后持续静脉滴注。经初步处理后仍维持心室颤动者， 应给予静脉注射肾上腺素并重复电除颤。在整个复苏过程， 必要时可每 5 分钟重复以上剂量一次，在缺乏或甚微建立静 脉内或气管内给药途径时可采用心内注射肾上腺素。 如上述处理失败，可改用其他抗心律失常药物。最常用为普 鲁卡因胺和溴苄胺。对于难治性室性心动过速和心室颤动， 建议应用胺碘酮。急性高钾血症引起的顽固性心室颤动、低 血钙或应用钙通道阻滞剂中毒者，可给予 10的葡萄糖酸 钙5 10ml静脉注射（速度为24ml/min）。在

18、心肺复苏间 期不应常规使用钙剂。 缓慢性心律时常或心搏停顿， 无脉搏性电活动的吃力不同于心室颤动。在给予患者基本生 命支持下，应尽力恢复稳定的自主心律，或设法起搏心脏。 常用药物为肾上腺素和阿托品静脉注射。亦可用异丙肾上腺 素（1mg，稀释成1： 10000溶液10ml）。心内注射的主要危 险为冠状血管和心肌撕裂。若有条件，应争取施行临时性人工心脏起搏，例如体外心脏起搏，床边经左锁骨下静脉心内抹起搏等。 经过心肺复苏使心脏节律恢复后，随之应 着重维持稳定的新点与血流动力学状态。利多卡因或普通鲁 卡因胺持续静脉滴注有助维持心电稳定性。儿茶酚胺能较好 地稳定心脏电活动（例如，使心室颤动波从细到粗，

19、加快缓 慢性心律失常的自主心律）。当不需要肾上腺素的变时效应 时，可考虑使用正性肌力作用较强的多巴胺或多巴酚丁胺。 异丙肾上腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓，以 提高心率，增加心排血量。无脉搏性电活动应用儿茶酚胺类 仍不奏效，有时可试用氯化钙，24mg/kg，但其疗效并不 确定。 心脏复苏后的监护：无论是在医院内外发生的 心脏骤停患者，一旦心肺复苏成功，均应送入加强监护病房 继续连续密切监测至少 4872 小时，对导致心脏骤停的原 发疾病给予适当的处理。心脏复苏后的处理原则和措施，包 括维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、 电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发

20、感染等 措施，对于所有心脏复苏后的患者均是适用的。以下主要讨 论防治脑水肿和急性肾衰竭。1、防治脑缺氧和脑水肿亦称为脑复苏。心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧 性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分患者虽然获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死 亡或残留严重后遗症。因此，脑复苏是心肺复苏最后成败的 关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流 的维持主要依赖于灌注压（平均动脉压与颅内压之差值）。 所以，通过维持平均动脉压，降低颅内压，以提高脑灌注压 显得尤为重要。主要措施包括：降温：降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或 预防脑水肿；降温

21、宜尽早实施，并以头部降温为主。一般以 降至32C为宜，不能低于31C,以免诱发室颤；可用冰帽、 冰袋物理降温或家用冬眠药物。脱水：应用渗透性利尿剂 配合降温处理，减轻脑组织和降低颅内压，有助大脑功能恢 复；应用渗透性利尿剂配合降温处理，减轻脑组织水肿和降 低颅内压，有助大脑功能恢复；通常选用20甘露醇（1 2g）、30%尿素（0.5 1g）快速静脉滴注（24次/日）。联 合使用咲塞米（首次2040mg,必要时增加至100200mg 静脉注射）、25%白蛋白（2040ml静滴）或地塞米松（5 10mg,每6 12小时静注）有助于避免或减轻渗透性利 尿剂导致的“反跳现象”。在脱水治疗时，应注意防止

22、过度 脱水，一面造成血容量不足，难以维持血压稳定。防治抽 搐：通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应；可以选用氢麦角碱0.6mg，异丙嗪 50mg 稀释于 5葡萄糖液 100ml 内静脉滴注。亦可应用地 西泮10mg静脉注射。高压氧治疗：通过增加血氧含量及 弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条 件者应早期应用。2、防治急性肾衰竭如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，在心脏复苏后易发生急性肾衰 竭。原发有肾脏病变的老年患者尤为多见。在心肺复苏早期 出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者 长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表

23、现为 尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）。 防治急性肾衰竭应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使 用对肾有损害的药物。在心脏复苏后宜留置导尿管，记录尿 量。如心功能和血压正常但每小时尿量少于30ml，并非由 血容量不足所致者，可试用咲塞米40100mg静脉内注射。 若注射呋塞米后仍无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。药物治疗在心肺复苏间期静脉注射利多卡因有利于心脏保持电的稳定性。应给予静脉推注利多卡因1mg/kg。如果复苏不 成功或继续存在电极部分稳定性，两分钟后可重复此剂量。 随后持续静脉滴注。经初步处理后仍维持心室颤动者，应给 予静脉注射肾上腺素并重复电除颤。在整个复苏过程，必

24、要 时可每 5 分钟重复以上剂量一次，在缺乏或甚微建立静脉内 或气管内给药途径时可采用心内注射肾上腺素。 如上 述处理失败，可改用其他抗心律失常药物。最常用为普鲁卡 因胺和溴苄胺。对于难治性室性心动过速和心室颤动，建议 应用胺碘酮。急性高钾血症引起的顽固性心室颤动、低血钙 或应用钙通道阻滞剂中毒者，可给予 10的葡萄糖酸钙 5 10ml静脉注射（速度为24ml/min）。在心肺复苏间期不 应常规使用钙剂。 缓慢性心律时常或心搏停顿，无脉 搏性电活动的吃力不同于心室颤动。在给予患者基本生命支 持下，应尽力恢复稳定的自主心律，或设法起搏心脏。常用 药物为肾上腺素和阿托品静脉注射。亦可用异丙肾上腺素

25、（Img,稀释成1： 10000溶液10ml）。心内注射的主要危险 为冠状血管和心肌撕裂。若有条件，应争取施行临时性人工 心脏起搏，例如体外心脏起搏，床边经左锁骨下静脉心内抹 起搏等。 机制分析 经过心肺复苏使心脏节律恢复后，随之应着重维持稳定的新 点与血流动力学状态。利多卡因或普通鲁卡因胺持续静脉滴 注有助维持心电稳定性。儿茶酚胺能较好地稳定心脏电活动 （例如，使心室颤动波从细到粗，加快缓慢性心律失常的自 主心律）。当不需要肾上腺素的变时效应时，可考虑使用正 性肌力作用较强的多巴胺或多巴酚丁胺。异丙肾上腺素可用 于治疗原发性或电除颤后的心动过缓，以提高心率，增加心 排血量。无脉搏性电活动应用

26、儿茶酚胺类仍不奏效，有时可 试用氯化钙，24mg/kg，但其疗效并不确定。 心脏复苏后的监护无论是在医院内外发生的心脏骤停患者，一旦心肺复苏 成功，均应送入加强监护病房继续连续密切监测至少 48 72 小时，对导致心脏骤停的原发疾病给予适当的处理。心 脏复苏后的处理原则和措施，包括维持有效的循环和呼吸功 能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治 脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等措施，对于所有心脏复苏 后的患者均是适用的。心脏复苏后的监护 无论是在医院内外发生的心脏骤停患者，一旦心肺复苏 成功，均应送入加强监护病房继续连续密切监测至少 48 72 小时，对导致心脏骤停的原发疾病给予适当

27、的处理。心 脏复苏后的处理原则和措施，包括维持有效的循环和呼吸功 能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治 脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等措施，对于所有心脏复苏 后的患者均是适用的。近年来对原发性室颤的预防进行了不少探索性的研究， 但至今尚无被公认的有效措施。常用的有： 防治其病因； 用 24 小时动 态心电图监测室性心律失常，或以心电图运动负荷试验或临 床电生理技术诱发室性快速心律失常，以识别有发生原发性 室颤的高危险的患者； 应用抗心律失常药物消除室 速、减少复杂性室性早搏（如室性早搏连发、多源性室性早 搏、R在T上型的室性早搏）。以动态心电图、心电图运动 负荷试验、临床电生理技术或血药浓度评价疗效； 用起搏器或手术治疗慢性反复发作的持久性室速或预激综 合征伴心室率快速的房颤、房扑患者； 作冠状动脉 旁路移植术，或经皮冠状动脉球囊扩张术、旋切术、旋磨术、 激光消融术、支架放置术等以改善心肌供血；室壁膨胀瘤及 其边缘部内膜下组织切除以切断室性心律失常的折返途径； 急性心肌梗塞后长期应用B受体阻滞剂。