肠内外营养的支持及护理课件

肠内营养肠内营养（EN）经经胃胃肠肠道道以以口口服服或或管管饲饲（经经鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠肠管管或或胃胃、空空肠肠造造瘘瘘管管）的的方方式式补补充充营营养养物物质质的的营营养养支支持持方方式式，是是改改善善和和维维持持营营养的最符合生理、最经济的措施养的最符合生理、最经济的措施.外科营养外科营养-EN-肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择要素膳要素膳非要素膳非要素膳组件膳组件膳特殊膳特殊膳外科营养外科营养-EN-肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择要素膳：是单氨基酸或短肽、葡萄糖、脂要素膳：是单氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。肪、矿物质和维生素的混合物。特点特点是营养全面、成分明确不含乳糖，无是营养全面、成分明确不含乳糖，无需消化即可直接或接近直接吸收利用。需消化即可直接或接近直接吸收利用。适用于适用于消化吸收功能较弱的患者。消化吸收功能较弱的患者。肠内营养产品肠内营养产品肠内营养产品肠内营养产品瑞素瑞素瑞素瑞素瑞代瑞代瑞代瑞代瑞能瑞能瑞能瑞能瑞高瑞高瑞高瑞高瑞先瑞先瑞先瑞先主主主主 要要要要 产产产产 品品品品华瑞制药200510外科营养外科营养-EN-肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择非要素膳：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，可非要素膳：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，可分为分为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。特点特点是渗透压接近等渗，口感较好是渗透压接近等渗，口感较好 适用于适用于胃肠功能较好的患者。匀浆膳是采用天然胃肠功能较好的患者。匀浆膳是采用天然食物经搅碎后制成，其成分需经肠道消化后才能食物经搅碎后制成，其成分需经肠道消化后才能吸收利用。整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配吸收利用。整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方和含膳食纤维配方，后两种在方、不含乳糖配方和含膳食纤维配方，后两种在EN制剂中所占比例较大。制剂中所占比例较大。外科营养外科营养-EN-肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择组件膳食也称不完全膳食，仅以某种或某组件膳食也称不完全膳食，仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。糖类组件、维生素组件和矿物质组件。外科营养外科营养-EN-肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择特殊膳食是指专为某种特殊疾病或特殊人群所配特殊膳食是指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食肝、肾功能衰竭患者用制的饮食，如婴儿用膳食肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。患者的膳食。膳食的选择主要膳食的选择主要取决于胃肠道的功能取决于胃肠道的功能，对于胃肠，对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，且大分子物质刺激肠黏膜生长的作但价格便宜，且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。肠功能低用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。肠功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌的作用较弱。的作用较弱。肠内营养的输入途径及输注方注肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：、输入途径：（1）口服：口服的）口服：口服的EN不一定用等渗，可根据患者的喜好不一定用等渗，可根据患者的喜好 选择冷饮、热饮或加调味品。选择冷饮、热饮或加调味品。（2）管饲：）管饲：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管；鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管；鼻十二指肠或鼻空肠营养管；鼻十二指肠或鼻空肠营养管；胃造口营养管；胃造口营养管；空肠造口营养管。空肠造口营养管。临床应用最多的是鼻肠营养管和空肠营养管，置于小肠空临床应用最多的是鼻肠营养管和空肠营养管，置于小肠空肠肠肠内营养的输入途径及输注方注肠内营养的输入途径及输注方注2、输注方式、输注方式（1）一次性投给一次性投给（2）间歇性重力滴注间歇性重力滴注（3）连续滴注连续滴注（4）为保证营养物质的消化吸收，可将患者）为保证营养物质的消化吸收，可将患者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的患者。道外瘘的患者。肠内营养的输注方注一次性投给一次性投给 将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日日46次次，每次，每次100300ml。由于此法易。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸，多数引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患造口的患者者。LOGO肠内营养的输注方注间歇性重力滴注间歇性重力滴注 将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内。道内。每日每日46次，每次次，每次250500ml，速率，速率 450ml/h。LOGO肠内营养的输注方注连续滴注连续滴注 通过重力或营养输入泵连续通过重力或营养输入泵连续1224h输注，输注，从从60ml/h增至增至100-150ml/h。目前多采用。目前多采用此法，尤其适用于危重、手术及空肠造口此法，尤其适用于危重、手术及空肠造口的患的患者者。肠内营养的护理肠内营养的护理一、预防误吸一、预防误吸妥善固定喂养管妥善固定喂养管取合适体位取合适体位及时估计胃内残留量及时估计胃内残留量加强观察加强观察(鼓励咳嗽或经鼻导管清除误吸物）鼓励咳嗽或经鼻导管清除误吸物）肠内营养的护理二、避免黏膜和皮肤的损伤二、避免黏膜和皮肤的损伤每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑作用每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑作用对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁肤干燥、清洁肠内营养的护理三、维持患者正常的排便形态三、维持患者正常的排便形态 约约5%30%的肠内营养治疗的患者可发生的肠内营养治疗的患者可发生腹泻腹泻肠内营养的护理四、观察和预防感染性并发症四、观察和预防感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎（多见于经鼻胃管喂养者）（多见于经鼻胃管喂养者）急性腹膜炎急性腹膜炎肠道感染肠道感染五、五、避免喂养管阻塞避免喂养管阻塞肠内营养的护理六、严密观察病情及监测水、电解质状况六、严密观察病情及监测水、电解质状况准确记录准确记录24h出入量，尤其是尿液及胃肠出入量，尤其是尿液及胃肠道丢失量。严密监测水电解质变化，及时道丢失量。严密监测水电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱。发现、纠正水电解质紊乱。观察糖代谢状况，测尿糖观察糖代谢状况，测尿糖23次次/日日，发现，发现异常及时处理。异常及时处理。七、心理护理七、心理护理导致腹泻的相关原因肠内营养剂的类型肠内营养剂的类型营养液的渗透压营养液的渗透压营养液的输注速度过快和温度过低营养液的输注速度过快和温度过低伴同用药伴同用药营养液污染营养液污染低蛋白血症低蛋白血症LOGO注意营养液的浓度、速度、温度和容量浓度 低 高容量 少 多速度 慢 快用药护理某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注喂养管注入入如何避免营养液污染？营养液应现配现用，并保持调配容器的清营养液应现配现用，并保持调配容器的清洁、无菌；洁、无菌；自制的营养液在室温下放置时间应小于自制的营养液在室温下放置时间应小于68h，当营养液内含有牛奶或其他易腐败成，当营养液内含有牛奶或其他易腐败成分时，放置时间应更短；分时，放置时间应更短；每天更换输入每天更换输入管管。防止低蛋白血症 因血浆胶体渗透压降低，组织黏膜水肿因血浆胶体渗透压降低，组织黏膜水肿影响营养物质通过肠黏膜上皮细胞；同时，影响营养物质通过肠黏膜上皮细胞；同时，大量渗液因渗透压差进入腹腔而引起感染。大量渗液因渗透压差进入腹腔而引起感染。对严重低蛋白血症者，可输注人体清蛋白对严重低蛋白血症者，可输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透或血浆，以提高血浆胶体渗透压压。引起吸入性肺炎的原因及预防措施原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当致营养液反流、咳嗽和呕吐反射受损、精致营养液反流、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻制剂。神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻制剂。措施：措施：保持喂养管所在保持喂养管所在位置位置 预防误预防误吸吸怎样避免肠道感染避免营养液污染、变质；避免营养液污染、变质；在配制过程中，严格无菌操作；在配制过程中，严格无菌操作；配制的营养液暂不用时，应放于冰箱内保配制的营养液暂不用时，应放于冰箱内保存，以免变存，以免变质质。喂养管阻塞的原因及预防措施原因：原因：营养液未调匀；营养液未调匀；药丸未经研碎即注入喂养管；药丸未经研碎即注入喂养管；添加药液与营养液不相容，形成凝结添加药液与营养液不相容，形成凝结块；块；营养液较粘稠，流速较慢，粘附于管营养液较粘稠，流速较慢，粘附于管壁；壁；管径过细。管径过细。措施：定时冲管措施：定时冲管是是关键关键堵管的处理堵管的处理 4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）冲管必须是脉冲式冲管必须是脉冲式 建议：鼻肠管的使用时间最好为建议：鼻肠管的使用时间最好为42天（天（6周）周）2727肠内营养的并发症肠内营养的并发症 返流、误吸返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一是肠内营养过程中最严重的并发症之一是肠内营养过程中最严重的并发症之一是肠内营养过程中最严重的并发症之一 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到好达到好达到好达到30304545度。度。度。度。胃内潴留液体超过胃内潴留液体超过胃内潴留液体超过胃内潴留液体超过150ml150ml，应停止输注。，应停止输注。，应停止输注。，应停止输注。外科营养-胃肠外营养 （PN）通通过过消消化化道道以以外外的的途途径径（主主要要是是静静脉脉）为为病病人人提提供供充充分分的的能能量量及及全全面面营营养养物物质质.当当病病人人被被禁禁食食，所所需需营营养养素素均均经经静静脉脉途途径径提提供时，称为供时，称为全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN)TPN)外科营养-肠外营养液的输注途径经中心静脉肠外营养支持经中心静脉肠外营养支持（CPN）经周围静脉肠外营养支持经周围静脉肠外营养支持（PPN）外科营养-PN的输注方法持续输注法持续输注法：是指将一天的营养液在：是指将一天的营养液在24内内均匀输入。适用于开始接受均匀输入。适用于开始接受TPN的患者以的患者以及全天输液量大于及全天输液量大于3500ml的患者。的患者。循环输注法循环输注法：是指营养液在一天中的某段：是指营养液在一天中的某段时间内（时间内（1218h）输注。适用于已稳定）输注。适用于已稳定接受接受TPN以及需长期行以及需长期行TPN的患者，尤其的患者，尤其是家庭应用是家庭应用TPN的患者。的患者。优点优点：增加患者：增加患者活动范围，改善心理状态，提高生活质量。活动范围，改善心理状态，提高生活质量。静脉营养液的配制多瓶配制多瓶配制法法TNA配制法配制法全营养混合液（TNA）概念：将患者全日所需静脉输入的液体混概念：将患者全日所需静脉输入的液体混合灌入袋中给予输注，称为全营养混合液合灌入袋中给予输注，称为全营养混合液（TNA）。）。优点优点：所有药液同时输入，可以不需要所有药液同时输入，可以不需要更换输液瓶及插排气管，使用方便；更换输液瓶及插排气管，使用方便；输液袋壁薄质软，受大气挤压即可输液袋壁薄质软，受大气挤压即可将液体排空，不需进气针，减少污染；将液体排空，不需进气针，减少污染；减轻护理工作量。减轻护理工作量。AIO安全：混合顺序1.微量元素和电解质加入氨基酸2.磷酸盐加入葡萄糖3.上述二种溶液混合于三腔袋中4.水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳5.将该混合物加入三腔袋中6.排气，轻摇7.整个过程中注意无菌操作8.其它药物不能加入TPN中全营养混合液（TNA）注意事项配制后溶液，应保存在配制后溶液，应保存在4冰箱内，要求在冰箱内，要求在2448h内输入；内输入；如室温超过如室温超过25，脂肪乳剂应从另一静脉通道输入，脂肪乳剂应从另一静脉通道输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质；避免脂肪乳滴破坏，液体变质；配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀；直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀；TNA的葡萄糖最终浓度应的葡萄糖最终浓度应25%，钠、钾离子总，钠、钾离子总量应量应150mmol/L；TNA液的液的PH值应值应5.0。LOGO新型全营养液产品并发症及防治与导管有关的常见并发症与导管有关的常见并发症脓毒血症脓毒血症；气栓气栓；静脉炎，静脉栓塞静脉炎，静脉栓塞。代谢并发症代谢并发症 主要有糖代谢紊乱、必须脂肪酸缺乏、肝主要有糖代谢紊乱、必须脂肪酸缺乏、肝功能障碍、非结石性瘀胆性胆囊炎、电解功能障碍、非结石性瘀胆性胆囊炎、电解质紊乱、微量元素缺乏以及代谢性酸中毒质紊乱、微量元素缺乏以及代谢性酸中毒等。等。护理心理护心理护理理输液护理输液护理中心静脉导管的护理中心静脉导管的护理定期监测患者营养指标定期监测患者营养指标定期监测患者营养指标监测血清磷、镁、钾等；监测血清磷、镁、钾等；糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖；密监测血糖；定期测骨密度。定期测骨密度。外科营养支持的原则 PN与与EN之间之间优先优先选用选用EN。PPN（经外周静脉肠外营养支持）经外周静脉肠外营养支持）与与 CPN（经中心静脉肠外营养支持）经中心静脉肠外营养支持）之间之间优优先先选用选用 PPN。EN不能满足营养需要时可用不能满足营养需要时可用PN补充。补充。营养需要较高或需短期内改善用营养需要较高或需短期内改善用CPN。需较长时间营养支持者应设法应用需较长时间营养支持者应设法应用EN。肠内营养的输注方注一次性投给一次性投给 将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日日46次次，每次，每次200400ml。由于此法易。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸，多数引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患造口的患者者。LOGO肠内营养的输注方注间歇性重力滴注间歇性重力滴注 将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内。道内。每日每日46次，每次次，每次250500ml，速率，速率 450ml/h。经中心静脉肠外营养支持（CPN）适应证：肠外营养时间长适应证：肠外营养时间长（2周周），置管，置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等。等。优点优点：易于活动和护理。：易于活动和护理。缺点缺点：导致气胸、感：导致气胸、感染染。经外周静脉肠外营养支持（PPN）适应证：肠外营养时间短适应证：肠外营养时间短（2周周），部分，部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难时。营养支持或中心静脉置管和护理有困难时。优点优点：该方法简便易行，可避免中心静脉：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症。置管相关并发症。缺点缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使易发生静脉炎，不宜长期使用用。与导管有关的常见并发症脓毒血症脓毒血症 细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与组织间的窦道或随着被污染的营养液进入组织间的窦道或随着被污染的营养液进入血液而发生感染、脓毒血症。血液而发生感染、脓毒血症。严格无菌操作；严格无菌操作；当观察有不能以其它原因解释的当观察有不能以其它原因解释的发热发热时，时，要及时拔管并做血及导管端培养，并留剩要及时拔管并做血及导管端培养，并留剩余液体送培养；余液体送培养；适当给予抗生素，对症处适当给予抗生素，对症处理理。与导管有关的常见并发症气栓气栓 可因输液完未能及时更换，输液管接头松可因输液完未能及时更换，输液管接头松脱、静脉导管断裂而引起。脱、静脉导管断裂而引起。加强巡视；加强巡视；接头处妥善固定，及时更换输接头处妥善固定，及时更换输液液。与导管有关的常见并发症静脉炎、静脉栓塞静脉炎、静脉栓塞 可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累积锁骨下静脉或上腔静脉。表现为局可累积锁骨下静脉或上腔静脉。表现为局部肿痛，上肢、颈、面部皮肤发绀，颈静部肿痛，上肢、颈、面部皮肤发绀，颈静脉怒张等现象。脉怒张等现象。处理：处理：及时 抽血送培养，经导管造影后拔除抽血送培养，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治导管，并给予抗凝治疗疗。输液护理合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢不能完成每日所需量，达不到治疗的目不能完成每日所需量，达不到治疗的目的的。（高（高血糖、低血糖）血糖、低血糖）观察不良反应：观察不良反应：高热；高热；静脉炎；静脉炎；穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。神经损伤。鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成成。中心静脉导管的护理导管入口处的敷料更导管入口处的敷料更换换输液管道的更输液管道的更换换肝素帽的更肝素帽的更换换拔管程序拔管程序