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1、感染性心内膜炎的临床表现 大内科规培 沈煜超 1. 发热： 3%15%患者体温是正常或者是低于正常的。 2. 贫血： 70%90%患者有进行性贫血。（感染抑制骨 髓） 3. 疼痛 : 4. 心脏杂音： 高达 85 的患者存在心脏杂音 。 5. 外周皮肤或黏膜损害： 皮损表现在应用抗生素后，明显下降 。 ( - )/ 以上数据来自第 14版 实用内科学 发热：任何原因造成机体产热增高或（和）散热减少，引起体温升高，超过正常 范围（口测 36.337.2 ），为发热。 感染性心内膜炎引起发热的可能情况 1. 感染性发热：细菌、真菌、病毒感染引起发热 2. 非感染性发热： 无菌物质吸收。 变态反应（
2、炎性反应）。 体温调节中 枢功能紊乱（脑栓塞） 3%15%患者体温是正常或者是低于正常的 。（ 多见于老年伴有栓塞或者真菌性动脉瘤 破裂引起脑出血和蛛网膜下腔出血及严重心力衰竭、尿毒症和少数凝固酶阴性链球菌感染的自体 瓣膜心内膜炎 ）。 高龄、抗生素治疗、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热 2014年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会联合颁布了成人感 染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识 关节痛、低位背痛和肌痛初期比较早期常见。主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝、 腕关节，也可以多个关节受累。病程长，可有全身酸痛。 若有严重骨痛 ，应考虑 可能 由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞
3、、栓塞性动脉瘤压迫 骨部或者骨血管动脉瘤引起 。 疼痛的定义：一种“躯体知觉”，包括 (1)组织损伤刺激时身体产生的感觉，（ 2）伴随该感觉体验到威胁，以及（ 3）该体验到的威胁产生的不愉快或者其他负 性情绪。 -UpToDate 来自第 14版 实用内科学 IE引起疼痛，我不能解释。 (。 。 ) 心脏杂音：由于心瓣膜及腱索的急剧损伤，短期 内产生的高调杂音或者原有杂音迅速改变。 心内膜 内皮细胞 损伤 心脏器质性病变 心脏内 血流 改变（ 涡流和喷射 ） 产生杂音 另外 15%起病初期杂音未闻及病人： 1、早期没有杂音，疾病进展或者治疗后产生杂音，少数 病人治疗 23个月后产生杂音。 2、
4、 2/3的右侧心内膜炎，特别是侵犯三尖瓣者，赘生物在心室 壁上或者在主动脉粥样斑块上。 3、老年人杂音不明显。 以上数据来自第 14版实用内科学 1. 皮肤及黏膜淤点：出血性病变，多见于眼睑结膜、口腔黏膜、胸前 和手足背皮肤，持续数天。 2. 甲床下出血：特征是线状，远端不到达甲床前边缘 3. Janeway损坏：手掌和足底小的直径 14mm无痛的出血性或红斑性 损害， 化脓性栓塞引起 4. Osler结 ： 多发于手指或足趾末端，有压痛，常持续 45天才消退。 SLE、伤寒、淋巴瘤也可见。 5. Roth点 ：视网膜病变，眼底见到的圆形白点为 Roth点。亦可见于胶 原性疾病和血液病以及严重
5、贫血。 (P1580) 皮 肤黏 膜损坏：产生的原因通常是 IE产生的微 小血栓或免疫机制引起的小血管炎。 14版 实用内科学 1. 瘀点是最常见的皮肤表现，常出现在皮肤（特别是肢体远端）或者黏膜（颚 ）。 结膜损伤通常为出血 ，上眼睑或下眼睑外翻可发现。 2. 裂片状出血：表现为甲床下的非苍白、线性、红褐色病变。 3. Janeway病变 ：手掌和足底处出现无痛性红色斑样损伤，压之不褪色。 4. Osler结节 ：指髓和趾髓处出现的紫色痛性结节（更常见于亚急性心内膜炎） 5. Roth点 ：是视网膜的渗出性、水肿出血性病变。 以上这些都是小栓子存在的依据 。 -UpToDate 皮肤淤点 甲
6、床下出血 图片来 自 UpToDate Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 图片来 自 UpToDate Roth斑 :视网膜卵圆出血斑，中央为白色 图片来 自 UpToDate 9-3病人入我科后体温： 9-3床入院前 8天前出现发热，体温最高 39度。 2017.1.1 20.38 我院急诊 （口） 36.7 。 2017.01.02 入 EICU：体温 (口 ):39.4 。 2017.01.03 EICU 体温 (口 ):38.3 疼痛： 患者发病初期：伴头晕头痛，伴全身肌肉酸痛 . ( )b 心脏杂音 ：可闻及二尖 瓣区 3/6级收
7、缩期吹风样杂音 。 ( o ) 千真万确。 皮肤黏膜损伤 ：入院时四 肢可见瘀斑 。第二天查房 可见 双侧结 膜出血点。 没有照片。 贫血： 没有进行性贫血 。囧 rz 1、充血性心力衰竭和心律失常； 2、 栓塞现象 ； 3、心脏内的其他并发症；心肌脓肿、二尖瓣脓肿、室间隔脓肿、心肌炎。 4、细菌性动脉瘤；真菌性动脉最常见，主要发生于主动脉窦，其次为脑动脉、已结 扎动脉导管、腹部血管、肺动脉、冠状动脉。 5、 神经精神方面的并发症 ： 10%15%发生率，多见于金葡菌引起者。临床表现有 头 痛 ，精神错乱、恶心、失眠、眩晕等中毒症状；脑部血管感染性栓塞引起的一系列症 状，以及脑神经和脊髓或周围
8、神经损害引起的偏瘫、截瘫、失语、定向障碍、共济失 调等运动感觉障碍和周围神经病变。 IE不常见的临床表现，常见于 IE并发症为首 发临床表现。下面是 IE的并发症。 栓塞现象： 感染性心内膜炎第二大并发症， 15%35%。 栓塞常见部位是脑、肾、脾、冠脉。 心肌、肾、脾栓塞不易察觉 图片来自丁香园 不典型症状绝大部分来源于栓塞现象 1. 心梗：突发胸痛、心肌缺血、休克、心力衰竭、严重的心率失常、甚至猝死 2. 脑梗：多见于大脑中动脉及其分支 3. 肺栓塞：胸闷胸痛，咳嗽，咳血。 4. 肾栓塞：可有腹痛或腰痛、血尿、菌尿；小栓塞常漏诊 5. 肠系膜动脉栓塞：腹痛、肠梗阻、粪隐血阳性或便血 6.
9、四肢动脉栓塞：肢体疼痛，软弱、苍白而冷、发绀或者坏死 7. 脾梗：大的栓塞：左上腹或者左肩部疼痛，少量左侧胸水和脾，通常并有发 热和脾区摩擦音。小的栓塞：漏诊。 8. 中心视网膜动脉栓塞：可出现突然失明。 9. 。 不典型症状少部分来源于 免 疫相关 90%IE患者的循环免疫复合物（ CIC）是阳性， 10g/ml以上 肾小球肾炎 :感染病原体和体内产生抗体结合免疫复合物，沉着于肾小球的基 底膜上，引起的局灶性、弥漫性或膜性增值性肾小球肾炎 () Osler结：发生原因不明，也可见于无心内膜炎患者，例如系统性红斑狼疮， 是一种免疫现象。 Osler结节中很少能够培养出病原菌，因此其可能是又一种 皮肤栓塞现象。 Roth点 ：被认为是感染性栓子。正如 Osler结节一样，其他非 IE患者也可 见， 尤其是系统性红斑狼疮、贫血、糖尿病、多发性骨髓瘤、 HIV感染 等 。 类风湿因子（ RF）阳性 ：是抗人 IgG分子 Fc片段上抗原决定簇的特异抗体。 可 见于类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合型结缔组织疾病、多发性肌炎、 Graves病 、病毒性肝炎、结核、麻风、亚急性感染性心内膜炎。此外 1%5%正常人亦可阳性。
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