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1、 意识障碍及原因意识障碍及原因西安医学院第二附属医院神经内科高影意识障碍的概念v意识：意识是指个体对外界环境，自身状况以及它们互相联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者是指感知，思维，记忆，注意，智能，情感和意志活动等心理过程。目前研究认为各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，途径脑干时发出侧支至脑干网状结构，再经由上行网状激活系统，上传冲动激活大脑皮质，维持觉醒状态。上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可意识障碍的概念v导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由于大脑皮质病变造成。v意识障碍：患者意识觉醒状态和意识内容的改变都可称为意识
2、障碍。觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变脑功能失调脑功能失调(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调脑功能失调(3
3、)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4一一 脑出血脑出血概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉临床表现临床表现（1）前驱期前驱期一般病前无预感
4、，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 临床表现临床表现（3）1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 v 最常见，约占脑出血的60%v 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 v 约占脑出血的20%25%v 几乎都有眼球运动障碍v 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现临床表现（5）3 3脑叶出血脑叶出血v 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或
5、抽搐等临床表现v 意识障碍少而轻临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 v 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位v 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血v 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状v 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小
6、脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术二二 脑梗死脑梗死概 念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形
7、成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征病理生理机制病理生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死临床特点起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因
8、素的危险因素临床特点临床特点临床表现临床表现病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑 桥桥 梗梗 死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急
9、性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明临床表现临床表现 起病急骤，在起病急骤，在数秒钟内症状数秒钟内症状达高峰，是所达高峰，是所有脑血管病中有脑血管病中发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷治治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治
10、 疗疗原发病治疗根除栓子来源 三糖尿病酮症酸中毒三糖尿病酮症酸中毒四四 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态五五 低血糖症低血糖症六六 中毒性昏迷中毒性昏迷毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力概 述昏昏迷迷 变态反应变态反应 机机 理理机 理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器损害或细胞器损害诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 接触毒物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随症状及伴随症状及体征体征伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭
11、味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等急诊处理（急诊处理（2）维持循环功能维持循环功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急急 诊诊处处 理理急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理促进毒物排泄促进毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理七七 晕晕 厥厥 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑是由于一过性脑缺血导致大脑抑制缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、状态，而出现突然、短暂、自限性的意短暂、自限性的意识丧失和身体
12、失控，识丧失和身体失控，其发生较快，随即其发生较快，随即自行恢复自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟概 述突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点常见晕厥常见晕厥反射性晕厥反射性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 血液成分血液
13、成分异常性晕厥异常性晕厥 脑源性晕厥脑源性晕厥常 见晕 厥查查 体体心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常辅助检查（辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1 超声心动图2 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3 血糖和血红蛋白测定4辅助检查（辅助检查（2）电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7v 电解质紊乱 v 肺脏系统疾病十 心脏系统疾病十一 肝脏肾脏系统疾病 昏迷病人的诊疗流程v1 是否脑血管疾病或颅脑外伤导致v2是否存在心律失常心梗等心脏病变v3是否由肺脏疾病引起v4受否由内分泌代谢疾病引起v5是否由电解质紊乱引起v6是否是肝脏或肾脏疾病引起v7中毒
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