传染病学教学课件：化脓性脑膜炎

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1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis本课重点本课重点v化脓性脑膜炎的临床表现；化脓性脑膜炎的临床表现；v 化脓性脑膜炎的并发症；化脓性脑膜炎的并发症；v 化脓性脑膜炎的脑脊液特点；化脓性脑膜炎的脑脊液特点；v 诊断和鉴别诊断；诊断和鉴别诊断；v 治疗。治疗。定义定义v各种各种化脓菌感染引起的脑膜炎症化脓菌感染引起的脑膜炎症，是小，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的急性中枢神儿、尤其婴幼儿时期常见的急性中枢神经系统感染性疾病。经系统感染性疾病。v临床特征：临床特征：发热发热 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍 颅内压增高颅内压增高 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑脊液脓性改变脑脊液脓性改

2、变致病菌致病菌v国内：脑膜炎球菌国内：脑膜炎球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 2/3 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌v国外：国外：B溶血性链球菌溶血性链球菌v小于小于2个月幼婴、新生儿：个月幼婴、新生儿：G-杆菌：杆菌：大肠杆菌大肠杆菌 最多见最多见 变形杆菌变形杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 产气杆菌产气杆菌 金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌入侵途径入侵途径v血行：呼吸道血行：呼吸道 皮肤皮肤 胃肠道胃肠道 脐部脐部v邻近感染：中耳炎，乳突炎邻近感染：中耳炎，乳突炎v直接通道：颅骨骨折，皮肤窦道，脑脊膜膨出直接通道：颅骨骨折，皮肤窦道，脑脊膜膨

3、出 血液（菌血症）脑膜血脑屏障血脑屏障细菌毒素细菌毒素 炎症因子炎症因子颅底受侵颅底受侵颅神经受损颅神经受损（2 2、3 3、6 6、7 7、8 8对）对）脑膜炎症脑膜炎症血管充血、水肿血管充血、水肿中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出脑水肿脑水肿 硬膜下积液硬膜下积液 脑室膜炎脑室膜炎病理病理视力障碍视力障碍面瘫面瘫耳聋耳聋脑脊液的吸收障碍脑脊液的吸收障碍脑积水脑积水 颅压增高颅压增高 脑疝（脑疝（5%）化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临床表现临床表现v（一）典型表现（一）典型表现:1、感染中毒、感染中毒 2、急性脑功能障碍、急性脑功能障碍 3、颅内高压、颅内高压 4、脑膜刺激征、脑

4、膜刺激征 v（二）不典型表现（二）不典型表现 典型临床表现典型临床表现v感染中毒：感染中毒：面色灰白面色灰白 反应低下反应低下 体温升高体温升高v急性脑功能障碍症状：急性脑功能障碍症状：烦躁不安、神萎、烦躁不安、神萎、嗜睡、昏睡、昏迷、惊厥。嗜睡、昏睡、昏迷、惊厥。烦躁不安烦躁不安 惊厥惊厥 嗜睡嗜睡昏迷昏迷 中枢神经系统症状中枢神经系统症状惊厥惊厥 v1.wmvv2.wmvv3.wmv颅内高压颅内高压v头痛（持续性头痛（持续性/阵发性加剧）阵发性加剧）v呕吐（喷射性）呕吐（喷射性）v脑疝（严重者）脑疝（严重者）意识障碍突然加重意识障碍突然加重 瞳孔大小不等，对光反射迟钝瞳孔大小不等，对光反射

5、迟钝 呼吸不规则，甚至呼吸衰竭呼吸不规则，甚至呼吸衰竭 婴幼儿颅缝、囟门可紧张婴幼儿颅缝、囟门可紧张/隆起隆起脑膜刺激征脑膜刺激征v 颈强直颈强直 颈强直颈强直.mpgv Kernig 征征v Brudzinski 征征布氏征布氏征.mpg 新生儿及三个月以内的婴儿新生儿及三个月以内的婴儿 非特异性症状：非特异性症状：少哭、少动、吸吮力差、拒奶、少哭、少动、吸吮力差、拒奶、（常有）（常有）呕吐、黄疸、发绀、嗜睡、呕吐、黄疸、发绀、嗜睡、呼吸不规则、尖叫呼吸不规则、尖叫 体温体温:可高可低、甚至不升、正常可高可低、甚至不升、正常 颅内压升高颅内压升高:不明显不明显 脑膜刺激征脑膜刺激征 :不明显

6、不明显/出现过晚出现过晚 惊厥：惊厥：微小、局灶性微小、局灶性不典型临床表现不典型临床表现并发症并发症v硬脑膜下积液硬脑膜下积液v脑室管膜炎脑室管膜炎v抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征v脑积水脑积水v各种神经功能障碍各种神经功能障碍 硬膜下积液硬膜下积液最常见最常见 常见于一岁以内婴儿常见于一岁以内婴儿 以肺炎双球菌、流感杆菌感染多见以肺炎双球菌、流感杆菌感染多见 特点：特点：1.1.有效治疗有效治疗48-7248-72小时后小时后CSFCSF有好转有好转,体温不退体温不退/退后复升退后复升 2.2.意识障碍、惊厥、颅内高压无好转，或进行性加重意识障碍、惊厥、颅内高压无好转，或

7、进行性加重 3.3.临床症状好转又发生不明原因的呕吐、惊厥、昏迷临床症状好转又发生不明原因的呕吐、惊厥、昏迷 4.4.进行性前囟饱满，颅缝增宽，头围增大进行性前囟饱满，颅缝增宽，头围增大 5.5.颅骨透照试验（光圈颅骨透照试验（光圈2cm2cm）硬膜下积液硬膜下积液vB超、超、CT、MR扫描：硬膜下积液扫描：硬膜下积液v硬膜下穿刺：硬膜下穿刺：积液积液2ml 蛋白蛋白0.4g/L 涂片涂片/培养（培养（+）脑室管膜炎脑室管膜炎最严重最严重 约约1/21/2新生儿，多见于新生儿，多见于G G-感染感染 特点：发热不退特点：发热不退 惊厥频繁惊厥频繁 意识障碍无改善意识障碍无改善 脑脊液始终无法正

8、常脑脊液始终无法正常 CTCT扫描扫描脑室扩大脑室扩大 脑室穿刺液：脑室穿刺液：细胞数细胞数 50106/L 糖糖1.6mmol/L 蛋白质蛋白质0.4g/L 涂片涂片/培养（培养（+）抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征(脑性低钠血症脑性低钠血症)-难纠正难纠正 炎症炎症下丘脑、垂体后叶下丘脑、垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素 血浆渗透压血浆渗透压 血钠血钠 特点：恶心、呕吐、烦躁、食欲特点：恶心、呕吐、烦躁、食欲、浮肿、尿少浮肿、尿少 当血当血NaNa+110mmol/L110mmol/L惊厥、昏迷惊厥、昏迷 脑积水脑积水：治疗不当治疗不当/过晚过晚脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻脑脊

9、液吸收障碍脑脊液吸收障碍 脑积水脑积水特点：特点：新生儿、小婴儿多见新生儿、小婴儿多见 头围增大，颅缝裂开头围增大，颅缝裂开 气脑气脑/脑室造影脑室造影 CTCT扫描扫描:脑室扩大脑室扩大脑积水脑积水梗阻性梗阻性交通性交通性头颅头颅CT:脑积水脑积水头颅头颅CT增强增强:脑积水脑积水后遗症后遗症v耳聋耳聋v智力低下智力低下v癫痫癫痫v视力障碍视力障碍 实验室检查实验室检查 1.1.血象：血象：WBCWBC，中性为主，中性为主 .血培养：病原菌（血培养：病原菌（+），帮助确定病原菌），帮助确定病原菌 .咽培养：分离出病菌，参考价值咽培养：分离出病菌，参考价值 .瘀点涂片：流脑皮肤瘀点涂片（），瘀

10、点涂片：流脑皮肤瘀点涂片（），5.5.脑脊液（脑脊液（CSFCSF）常规、生化常规、生化 压力压力，外观混浊，或脓性，外观混浊，或脓性 细胞数细胞数，1000100010106 6/L/L，N N为主为主 糖糖，2mmol/L2mmol/L 蛋白质蛋白质，1g/L1g/L 涂片涂片/培养，致病菌（培养，致病菌（+）颅内常见感染性疾病的脑脊液特点颅内常见感染性疾病的脑脊液特点P389 常规分析常规分析 生化分析生化分析 压力压力 外观外观 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 氯化物氯化物 其他其他 kPa 试验试验 X106/L G/L MMOL/L MMOL/L 正常正常 0.691.96 清亮

11、清亮 _ 010 0.20.4 2.84.5 117127 新生儿：新生儿：透明透明 婴儿：婴儿：新生儿：新生儿：婴儿：婴儿：婴儿：婴儿：0.290.78 020 0.21.2 3.95.0 110122化脓性化脓性 米汤样米汤样 +数百数百数数 涂片和培养涂片和培养脑膜炎脑膜炎 混浊混浊 +千千,多核为主多核为主 发现致病菌发现致病菌结核性结核性 微浊微浊,+数十数十数数 涂片抗酸染色涂片抗酸染色脑膜炎脑膜炎 毛玻璃样毛玻璃样 +百百,淋巴为主淋巴为主 培养发现结核杆菌培养发现结核杆菌病毒性病毒性 清亮清亮 -+正常正常数数 N/N N 特异性抗体阳性特异性抗体阳性 脑膜炎脑膜炎 百百,淋巴

12、为主淋巴为主 病毒分离阳性病毒分离阳性隐球菌隐球菌 微浊微浊,+数十数十数数 涂片黑汁染色涂片黑汁染色 性脑膜性脑膜 毛玻璃样毛玻璃样 +百百,淋巴为主淋巴为主 培养发现隐球菌培养发现隐球菌炎炎 6.6.头颅头颅CTCT：硬膜下积液硬膜下积液 脑室扩大脑室扩大 脑积水脑积水CT增强增强:脑膜强化脑膜强化诊断诊断v早期诊断有赖于：早期诊断有赖于：v 详细的病史询问详细的病史询问v 仔细的体格检查仔细的体格检查v 脑脊液检查：常规、生化脑脊液检查：常规、生化 特殊检查特殊检查 涂片、培养（涂片、培养（+）鉴别诊断鉴别诊断v结核性脑膜炎结核性脑膜炎v病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎v隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑

13、膜炎v急性中毒性脑病急性中毒性脑病 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 起病较慢，不规则发热周，起病较慢，不规则发热周，神经系统异常表现，神经系统异常表现，结核接触史，结核接触史，PPDPPD（+），），肺部等其他部位结核感染史，肺部等其他部位结核感染史，脑脊液：外观呈毛玻璃状脑脊液：外观呈毛玻璃状 WBCWBC多多500X10500X106 6/L/L，以，以LCLC为主为主 蛋白定量蛋白定量 糖、氯化物同时糖、氯化物同时 静置静置24h24h薄膜形成薄膜形成 涂片可找到抗酸杆菌涂片可找到抗酸杆菌病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎v感染中毒症状不明显感染中毒症状不明显v脑脊液：外观清亮脑脊液：外观清亮 WBC在

14、在0数百数百X106/L,以以LC为主为主 糖、氯化物正常糖、氯化物正常 蛋白正常或轻度蛋白正常或轻度 特异性抗体或病毒分离（）特异性抗体或病毒分离（）隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎v病情进展缓慢病情进展缓慢v头痛、呕吐更持续和严重头痛、呕吐更持续和严重v脑脊液改变与结脑相似脑脊液改变与结脑相似vCSF涂片墨汁染色找到隐球菌涂片墨汁染色找到隐球菌隐球菌墨汁染色隐球菌墨汁染色急性中毒性脑病急性中毒性脑病 急性感染及毒素引起的一种脑部症急性感染及毒素引起的一种脑部症状反应，多因脑水肿所致，非病原状反应，多因脑水肿所致，非病原体直接作用于中枢神经系统，临床体直接作用于中枢神经系统，临床特征与中枢神经系

15、统感染相似，特征与中枢神经系统感染相似，CSF仅压力升高，其它（仅压力升高，其它（）。）。治疗治疗v1.抗生素治疗抗生素治疗v2.肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用v3.并发症的治疗并发症的治疗v4.对症、支持治疗对症、支持治疗 1.1.抗生素治疗抗生素治疗 用药原则：用药原则：尽早选择敏感抗菌素尽早选择敏感抗菌素 杀菌性抗菌素杀菌性抗菌素,且能透过血脑屏障的药物且能透过血脑屏障的药物 静脉给药静脉给药 药剂量要足，疗程够药剂量要足，疗程够 一般静脉给药一般静脉给药10-1410-14天，天，金葡菌，大肠杆菌感染者，疗程延长至金葡菌，大肠杆菌感染者，疗程延长至3W3W以上以上 停药指征：

16、停药指征：症状消失，体温正常，继用症状消失，体温正常，继用3-53-5天，直至脑脊液天，直至脑脊液 细胞数、生化正常，涂片细胞数、生化正常，涂片/培养细菌（培养细菌（-）。）。病原菌未明的初始治疗：病原菌未明的初始治疗：多主张第三代头胞多主张第三代头胞:头胞曲松钠（菌必治）头胞曲松钠（菌必治）,头胞噻肟钠头胞噻肟钠病原菌明确的治疗：病原菌明确的治疗：肺炎链球菌：肺炎链球菌：PGPG多耐药多耐药/第三代头胞第三代头胞 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：PG PG 敏感敏感/第三代头胞第三代头胞 流感嗜血杆菌：氨苄青霉素流感嗜血杆菌：氨苄青霉素/第三代头胞第三代头胞 G-G-杆菌杆菌(大肠、绿脓大肠、绿

17、脓):):氨苄青霉素氨苄青霉素/第三代头胞第三代头胞 金葡菌：乙氧奈青霉素金葡菌：乙氧奈青霉素/万古霉素万古霉素 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用v抑制炎症因子的产生，降低血管通透性，抑制炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压减轻脑水肿和颅内高压v常用地塞米松（常用地塞米松（Dexamethsone）0.6mg/Kg.d 2-3天天并发症的处理并发症的处理v硬膜下积液：硬膜下积液：v硬膜下穿刺放液硬膜下穿刺放液 每次每次15ml q.d/q.o.dv必要时外科引流必要时外科引流 脑室管膜炎脑室管膜炎 除全身使用抗生素外除全身使用抗生素外 侧脑室穿刺引流，并注入抗生素侧脑室

18、穿刺引流，并注入抗生素 适应征：适应征：病情危重（频惊，呼衰）病情危重（频惊，呼衰）治疗症状不好转，发热、治疗症状不好转，发热、颅压颅压，csf异常异常 CT证实脑室扩大证实脑室扩大脑积水脑积水v手术治疗：手术治疗：正中孔粘连松解正中孔粘连松解 导水管扩张导水管扩张 脑脊液分流术脑脊液分流术脑脊液分流术脑脊液分流术对症、支持治疗对症、支持治疗 v1.颅内高压的处理颅内高压的处理v 2.控制惊厥控制惊厥v 3.保证水和电解质酸碱平衡保证水和电解质酸碱平衡 v思考题：思考题：v各年龄期化脓性脑膜炎的临床表现有何不各年龄期化脓性脑膜炎的临床表现有何不同？同？v化脓性脑膜炎常见的并发症有哪些？如何化脓

19、性脑膜炎常见的并发症有哪些？如何早期发现？早期发现？v如何从脑脊液上鉴别化脓性脑膜炎、病毒如何从脑脊液上鉴别化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球性脑膜炎？性脑炎、结核性脑膜炎、隐球性脑膜炎？v哪几种情况要考虑做腰穿？哪几种情况要考虑做腰穿？v化脓性脑膜炎抗菌素治疗应注意些什么？化脓性脑膜炎抗菌素治疗应注意些什么？病例分析病例分析 3 3个月女婴，因昨起拒奶，伴呕吐，半小时前突个月女婴，因昨起拒奶，伴呕吐，半小时前突然两眼凝视，四肢抽动，来院急诊。体检：然两眼凝视，四肢抽动，来院急诊。体检：T35T35，反应差，气促，呼吸反应差，气促，呼吸5454次次/分，面色青灰，两眼呈凝分，面色青灰

20、，两眼呈凝视状，前囟略紧张，布氏征、克氏征、巴氏征均视状，前囟略紧张，布氏征、克氏征、巴氏征均（+），检 查 过 程 中 仍 有 时 抽 动，急 查 血），检 查 过 程 中 仍 有 时 抽 动，急 查 血WBC20.0WBC20.010109 9/L/L，中性，中性0.820.82，脑脊液细胞数，脑脊液细胞数80080010106 6/L/L，中性，中性60%60%，潘氏（，潘氏（+）。考虑该婴儿预后）。考虑该婴儿预后可能较差的原因是：可能较差的原因是：A A、发病年龄太小、发病年龄太小 B B、来诊过迟、来诊过迟 C C、惊厥不止、惊厥不止 D D、低体温、低体温 E E、血白细胞数太高、

21、血白细胞数太高 4 4岁男孩，因发热，呕吐岁男孩，因发热，呕吐2 2天，抽搐天，抽搐1 1次来院急次来院急诊。体检：神萎，颈抵抗，心肺检查无特殊，腹软，诊。体检：神萎，颈抵抗，心肺检查无特殊，腹软，肝脾无肿大，布氏征（肝脾无肿大，布氏征（+），双侧巴氏征（），双侧巴氏征（+）。脑）。脑脊液检查：压力增高，外观混浊，脊液检查：压力增高，外观混浊，WBC2.5WBC2.510109 9/L/L，N N 0 0.90,90,糖糖2mmol/L2mmol/L，蛋白，蛋白1.50g/L1.50g/L，氯化物，氯化物100mmol/L100mmol/L，诊断首先考虑：，诊断首先考虑：A A、结核性脑膜炎、

22、结核性脑膜炎 B B、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎 C C、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎 D D、隐球菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎 E E、高热惊厥、高热惊厥 婴儿化脓性脑膜炎，颅内高压症状可婴儿化脓性脑膜炎，颅内高压症状可不明显，是由于：不明显，是由于：A A、颅骨骨缝未闭、颅骨骨缝未闭 B B、机体反应性差、机体反应性差 C C、大脑处于抑制状态、大脑处于抑制状态 D D、脑膜炎症反应轻、脑膜炎症反应轻 E E、血脑屏障功能较弱、血脑屏障功能较弱v化脓性脑膜炎抗生素治疗的停药指征是以化脓性脑膜炎抗生素治疗的停药指征是以下各项除了：下各项除了：A、临床症状消失、临床症状消失 B、体温恢复正常并已持

23、续、体温恢复正常并已持续3-5天天 C、脑脊液无细菌，细胞数及生化指标正、脑脊液无细菌，细胞数及生化指标正常常 D、革兰氏阴性杆菌脑膜炎治疗到、革兰氏阴性杆菌脑膜炎治疗到 2周即可周即可 A A、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎 B B、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎 C C、癫痫、癫痫 D D、颅内肿瘤、颅内肿瘤 E E、瑞氏综合征、瑞氏综合征下列病例的诊断最可能是：下列病例的诊断最可能是：2 2岁男患儿，高热、呕吐、嗜睡岁男患儿，高热、呕吐、嗜睡2 2天，体检颈抵抗，克氏征、天，体检颈抵抗，克氏征、布氏征均显示阳性，血：白细胞布氏征均显示阳性，血：白细胞151510109 9/L/L，分类中性，分类

24、中性0.900.90，脑脊液：白细胞脑脊液：白细胞1.51.510109 9/L/L，分类中性为主，糖，分类中性为主，糖1MMOL/L1MMOL/L，蛋，蛋白白1.20g/L1.20g/L。7 7岁女患儿高热，头痛、呕吐岁女患儿高热，头痛、呕吐2 2天，惊厥一次后，意识障碍，天，惊厥一次后，意识障碍，体检：颈强直，肌张力高，布氏征阳性，周围血象白细胞总数体检：颈强直，肌张力高，布氏征阳性，周围血象白细胞总数9 910109 9/L/L，脑脊液：外观清亮，白细胞，脑脊液：外观清亮，白细胞30X1030X106 6/L/L，蛋白，蛋白0.4g/L0.4g/L，糖糖3MMOL/L3MMOL/L。A

25、A、头颅、头颅CTCT B B、血培养、血培养 +药敏药敏 C C、血钙、磷、碱性磷酸酶、血钙、磷、碱性磷酸酶 D D、脑脊液检查、脑脊液检查 E E、脑电图、脑电图 对下列病例最有利于诊断的检查是：对下列病例最有利于诊断的检查是：男婴男婴2 2个月，发热、拒食、嗜睡，哭叫个月，发热、拒食、嗜睡，哭叫2 2天，体温天，体温3838，双眼凝视，面色青紫，前囟紧张，颈部脓疹四，双眼凝视，面色青紫，前囟紧张，颈部脓疹四个，克氏征（个，克氏征（+），肝脾不肿大，末梢血白细胞），肝脾不肿大，末梢血白细胞15.015.010109 9/L/L，N N：7474，L L：2626。8 8个月男婴，化脑治疗个

26、月男婴，化脑治疗7 7天好转后又高热天好转后又高热39.339.3，呕吐，左肢体反复抽搐呕吐，左肢体反复抽搐 足月新生儿，生后足月新生儿，生后5 5天出现黄疸，体温不升，天出现黄疸，体温不升，拒奶，呕吐，嗜睡，抽搐拒奶，呕吐，嗜睡，抽搐3 3次，有时尖叫，查体：次，有时尖叫，查体：双眼凝视，前囟饱满，心肺听诊无异常，脐部有双眼凝视，前囟饱满，心肺听诊无异常，脐部有少许黄色分泌物，血白细胞总数少许黄色分泌物，血白细胞总数303010109 9/L/L，中，中性性85%85%。考虑诊断：考虑诊断：A A、新生儿败血症、新生儿败血症 B B、新生儿败血症、化脑、新生儿败血症、化脑 C C、新生儿颅内出血、新生儿颅内出血 D D、新生儿低、新生儿低CaCa+血症血症 E E、新生儿低血糖症、新生儿低血糖症