病理学课件：肝硬化

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1、Liver cirrhosis 广泛广泛纤维组织增生纤维组织增生 肝细胞肝细胞 弥漫性弥漫性变性坏死变性坏死 肝细胞肝细胞结节状结节状再生再生假小叶假小叶变性、变硬变性、变硬肝内血管肝内血管破坏破坏 扭曲扭曲 压迫压迫门静脉高压门静脉高压正常肝小叶正常肝小叶小叶下静脉小叶下静脉小叶间静脉小叶间静脉门静脉门静脉小叶间动脉小叶间动脉肝动脉肝动脉肝静脉肝静脉血窦血窦 肝内肝内血液循环血液循环 被改建被改建门门静静脉脉高高压压 广泛广泛纤维组织增生纤维组织增生 肝细胞肝细胞 弥漫性弥漫性变性坏死变性坏死 肝细胞肝细胞结节状结节状再生再生假小叶假小叶 肝内血液循环被改建肝内血液循环被改建变性、变硬变性、

2、变硬肝功能障碍肝功能障碍门静脉高压门静脉高压代谢紊乱：血色病（铁质沉着）代谢紊乱：血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）营养缺乏：营养缺乏：长期食物中缺乏蛋白质、维生素长期食物中缺乏蛋白质、维生素免疫紊乱：自身免疫性肝炎免疫紊乱：自身免疫性肝炎 血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 原因不明原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化综合分类综合分类:（我国常用的分类（我国常用的分类）门脉性肝硬化门脉性肝硬化(小结节小结节)（最常见）（最常见）坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化(大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化淤血性肝硬化

3、淤血性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化不全分隔型肝硬化不全分隔型肝硬化大小结节混合型大小结节混合型小结节型小结节型大结节型大结节型 l以门静脉压升高（门静脉高压）为主要表现以门静脉压升高（门静脉高压）为主要表现 病毒性肝炎：（我国最常见的原因）病毒性肝炎：（我国最常见的原因）70%70%80%80%，HBV,HCVHBV,HCV 慢性酒精中毒：（欧美国家）慢性酒精中毒：（欧美国家）脂肪肝脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化 肝肝毒毒性性物质：物质：砷、黄磷、四氯化碳、氯仿等砷、黄磷、四氯化碳、氯仿等 营养缺乏：营养缺乏：蛋蛋氨酸、氨酸、胆碱胆碱等等 脂肪肝脂肪肝肝硬化肝硬化（一）

4、病（一）病 因因 多种原因多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷损伤损伤修复修复肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生肝内胶原纤维增生肝内胶原纤维增生肝小叶肝小叶反复交错进行反复交错进行连接、分割、包绕连接、分割、包绕假小叶假小叶肝脏变形变硬、血液循环改建肝脏变形变硬、血液循环改建肝硬化肝硬化v肝内胶原纤维的来源有三：肝内胶原纤维的来源有三：1.网状纤维胶原化网状纤维胶原化2.储脂细胞分泌胶原纤维储脂细胞分泌胶原纤维3.汇管区成纤维细胞增生汇管区成纤维细胞增生1.我国门脉性肝硬化我国门脉性肝硬化最常见原因是最常见原因是:()A.药物中毒 B.毒物中毒 C

5、.病毒性肝炎 D.营养缺乏 E.慢性酒精中毒 2.我国最常见的肝硬化类型是我国最常见的肝硬化类型是:()A.寄生虫性肝硬化 B.坏死后肝硬化 C.胆汁性肝硬化 D.门脉性肝硬化 E.淤血性肝硬化C CD D（三）病理改变（三）病理改变v 1 1、镜下：、镜下：正常肝小叶结构破坏，被正常肝小叶结构破坏，被假小叶假小叶取代。取代。假小叶：假小叶：假假小小叶叶假假小小叶叶假小叶：假小叶：由广泛增生的纤维组织分隔包由广泛增生的纤维组织分隔包绕肝小叶或再生性肝细胞结节，绕肝小叶或再生性肝细胞结节，形成的大小不等、圆形或椭圆形成的大小不等、圆形或椭圆形排列紊乱的肝细胞团形排列紊乱的肝细胞团,是肝是肝硬化的

6、重要形态学依据。硬化的重要形态学依据。正正 常常 肝小叶肝小叶假小叶假小叶正正 常常 肝小叶肝小叶假小叶假小叶假小叶假小叶肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性 汇管区汇管区炎细胞浸润、小胆管增生炎细胞浸润、小胆管增生纤维间隔窄、均匀一致纤维间隔窄、均匀一致（三）病理改变（三）病理改变v 1 1、镜下：、镜下：1.1.假小叶假小叶 肝细胞索排列紊乱；变性、坏死、再生肝细胞索排列紊乱；变性、坏死、再生 中央静脉偏位、缺如、多个中央静脉偏位、缺如、多个 汇管区汇管区可在假小叶内可在假小叶内 2.纤维间隔纤维间隔窄窄而而一致一致：淋巴、单核细胞浸润，小胆管增生及假胆管淋巴、单核细胞浸润，小胆管增生及假胆管。假

7、小叶（大小相仿）假小叶（大小相仿）结构改变结构改变肝细胞改变：肝细胞改变：变性变性、坏死、再生、坏死、再生中央静脉：偏位、缺如中央静脉：偏位、缺如 两个或以上两个或以上肝细胞索：排列紊乱肝细胞索：排列紊乱纤维间隔：纤维间隔：淋巴、淋巴、单核细胞单核细胞浸润浸润小胆管增生和假胆管形小胆管增生和假胆管形成成（三）病理改变（三）病理改变 1 1、镜下：、镜下：2 2、大体：、大体：早、中期：早、中期：肝脏体积正常或略增大肝脏体积正常或略增大 质地正常质地正常/稍硬稍硬2 2、大体：、大体：晚期：晚期：晚期：晚期：体积体积 缩小缩小 重量重量 减轻减轻 质地质地 变硬变硬 表面表面 颗粒或小结节状颗粒

8、或小结节状,大小相仿大小相仿0.1-0.5cm0.1-0.5cm 被膜被膜 增厚增厚 切面切面 弥漫性圆形或类圆形结节弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔纤维间隔 较薄且均匀较薄且均匀 小叶下静脉小叶下静脉肝动脉肝动脉门静脉门静脉门静脉高压门静脉高压(3)(3)窦前性阻塞窦前性阻塞小叶下静脉小叶下静脉门静脉门静脉肝动脉肝动脉肝静脉肝静脉窦前性阻塞窦前性阻塞肝肝A A、门、门V V的小分支的小分支汇入肝窦前形成汇入肝窦前形成异常吻合支异常吻合支压力高的压力高的A A血血流入门流入门V V门静脉高压门静脉高压小叶下静脉小叶下静脉门静脉门静脉肝动脉肝动脉肝静脉肝静脉窦性阻塞窦性阻塞窦后性阻塞窦后性阻塞窦

9、前性阻塞窦前性阻塞（1 1）门静脉高压形成机制门静脉高压形成机制 中央中央V V、肝窦、肝窦周围纤维周围纤维T T增生增生 压迫压迫中央中央V V、肝窦、肝窦门门V V血进入血进入 肝窦受阻肝窦受阻 假小叶假小叶压迫小叶下压迫小叶下V V肝窦内血液肝窦内血液 流出受阻流出受阻门门V V血进入血进入 肝窦受阻肝窦受阻肝肝A A、门、门V V的小分支的小分支汇入肝窦前形成汇入肝窦前形成异常吻合支异常吻合支压力高的压力高的A A血血流入门流入门V V门静脉门静脉高压高压 门脉高压表现门脉高压表现 脾大：脾大：脾功能亢进脾功能亢进贫血贫血血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少出血出血感染感染 门脉高

10、压表现门脉高压表现消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍食欲减退食欲减退腹胀腹泻腹胀腹泻消化不良消化不良 胃肠道淤血水肿胃肠道淤血水肿 胃肠道淤血水肿胃肠道淤血水肿 腹水腹水 肝硬化肝硬化最突出最突出的临床表现的临床表现 500ml 500ml 移动性浊音移动性浊音淡黄色、清亮透明淡黄色、清亮透明漏出液漏出液腹水腹水形成机制形成机制 门门V V压力压力 门脉系统淤血门脉系统淤血 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 液体漏入腹腔液体漏入腹腔 肝窦压力肝窦压力 液体经肝被膜漏入腹腔液体经肝被膜漏入腹腔腹水腹水形成机制形成机制 肝合成白蛋白肝合成白蛋白 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肝灭活激素功能肝灭活激素

11、功能 血血醛固酮、抗利尿激素醛固酮、抗利尿激素 水钠潴留水钠潴留 腹水腹水形成机制形成机制 腹水使血流量腹水使血流量 RAAS RAAS激活激活 水钠潴留水钠潴留腹水腹水形成机制形成机制 门门V V压力压力门脉系统淤血门脉系统淤血毛细血管流体静压毛细血管流体静压 液体漏入腹腔液体漏入腹腔 肝窦压力肝窦压力液体经肝被膜漏入腹腔液体经肝被膜漏入腹腔 肝合成白蛋白肝合成白蛋白血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肝灭活激素功能肝灭活激素功能血醛固酮、抗利尿激素血醛固酮、抗利尿激素 水钠潴留水钠潴留 腹水使血流量腹水使血流量RAASRAAS激活激活水钠潴留水钠潴留 门脉高压表现门脉高压表现 脾大脾大 胃肠道淤

12、血水肿胃肠道淤血水肿 腹水腹水 门脉高压表现门脉高压表现 侧支侧支循环循环形成：形成：门门V V系统血液系统血液 -侧支循环侧支循环-上、下腔上、下腔V V门门V系统血液系统血液-肝肝-肝静脉肝静脉-下腔下腔V门门V V血血胃冠状胃冠状V V食管下段食管下段V V丛丛奇奇V V上腔上腔V V肠系膜下肠系膜下V V直肠直肠V V丛丛髂髂V V下腔下腔V V副脐副脐V V脐周脐周V V丛丛上下腔上下腔V V右心右心1 1、门静脉高压、门静脉高压 2 2、肝功能障碍、肝功能障碍 蛋白合成障碍：蛋白合成障碍：出血倾向出血倾向 白蛋白白蛋白、白、白/球球v肝合成凝血因子肝合成凝血因子v脾功能亢进血小板破

13、坏脾功能亢进血小板破坏过过多多1 1、门静脉高压、门静脉高压 2 2、肝功能障碍、肝功能障碍 蛋白合成障碍：蛋白合成障碍：出血倾向出血倾向 黄疸黄疸白蛋白白蛋白、白、白/球球v肝合成凝血因子肝合成凝血因子v脾功能亢进血小板破坏脾功能亢进血小板破坏过过多多2 2、肝功能障碍、肝功能障碍 蛋白合成障碍：蛋白合成障碍：出血倾向出血倾向 黄疸黄疸雌激素灭活障碍雌激素灭活障碍蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳腺发育男性乳腺发育2 2、肝功能障碍、肝功能障碍 蛋白合成障碍：蛋白合成障碍：出血倾向出血倾向 黄疸黄疸雌激素灭活障碍雌激素灭活障碍肝合成尿素减少肝合成尿素减少血氨血氨肝性脑病肝性脑病 肝硬化肝硬化最严重最

14、严重的后果，也是的后果，也是死亡死亡的又一重要的又一重要原因原因“肝胆相照肝胆相照”“肝脑涂地肝脑涂地”“歃血为盟歃血为盟”“心慈手软心慈手软”黄疸黄疸蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍肝性脑病肝性脑病出血倾向出血倾向雌激素灭活障碍雌激素灭活障碍（三）（三）临床病理联系临床病理联系 1.1.门静脉高压门静脉高压 2.2.肝功能障碍肝功能障碍脾大脾大胃肠道淤血水肿胃肠道淤血水肿腹水腹水侧支循环失形成侧支循环失形成蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍出血倾向出血倾向黄疸黄疸雌激素灭活障碍雌激素灭活障碍肝性脑病肝性脑病 相对稳定相对稳定，肝功得到改善，肝功得到改善 继续发展，继续发展，死亡死亡 肝性脑病肝性脑病

15、上消化道出血上消化道出血 感染感染 肝癌肝癌 肝细胞弥漫肝细胞弥漫变性坏死变性坏死实质和间质实质和间质增生增生 假小叶形成和肝内纤维组织增生假小叶形成和肝内纤维组织增生肝功能不全肝功能不全肝内血液循环被改建肝内血液循环被改建门脉高压症门脉高压症基本病理变化基本病理变化定义、结构定义、结构机制、表现机制、表现v练习题：练习题：1.1.试述急性普通型肝炎的病变特点、临床试述急性普通型肝炎的病变特点、临床 病理联系及结局。病理联系及结局。2 2、肝硬化门脉高压所引起的病变有哪些、肝硬化门脉高压所引起的病变有哪些?v练习题：练习题：5 5、下列哪项不是胃溃疡的并发症、下列哪项不是胃溃疡的并发症A A穿

16、孔穿孔 B B出血出血 C C反复发作反复发作D D癌变癌变 E E幽门狭窄幽门狭窄6 6、肝组织桥接坏死常见于：、肝组织桥接坏死常见于：A A急性普通性肝炎急性普通性肝炎 B B慢性持续性肝炎慢性持续性肝炎C C慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 D D急性重症肝炎急性重症肝炎 E E 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎7 7、下列哪项不属于肝功能不全？、下列哪项不属于肝功能不全？A.A.出血倾向出血倾向 B B腹水腹水 C C肝昏迷肝昏迷 D D蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍 E E黄疸黄疸门脉性肝硬化晚期门脉性肝硬化晚期肝功能不全肝功能不全的表现是的表现是脾肿大脾肿大胃肠淤血水肿胃肠淤血水肿蜘蛛状血管

17、痣蜘蛛状血管痣食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张 痔静脉怒张痔静脉怒张 我国的综合分类我国的综合分类门脉性肝硬化门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化二二 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 肝细胞亚大块坏死的基础上形成的肝细胞亚大块坏死的基础上形成的 （一）（一）病因：病因：1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎：亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎 反复发作、坏死严重的慢性肝炎反复发作、坏死严重的慢性肝炎 2 2、严重的化学毒物、药物中毒、严重的化学毒物、药物中毒 （二）（二）病变特点：病变特点：大体

18、大体:1.1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶为甚肝脏体积明显缩小，变硬，左叶为甚 2.2.肝脏变形明显，结节较大肝脏变形明显，结节较大,大小不等大小不等 3.3.结节间纤维间隔结节间纤维间隔较厚较厚,厚薄不均厚薄不均。（二）病变特点：（二）病变特点：光镜光镜:1 1、假小叶大小、形状不一、假小叶大小、形状不一,相差悬殊，相差悬殊，门脉性肝硬化门脉性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化（三）结局（三）结局1 1、病程短、病程短 2 2、肝功能障碍明显、出现较早、肝功能障碍明显、出现较早 3 3、癌变率高、癌变率高 门脉性肝硬化的特点是门脉性肝硬化的特点是 A.A.结节大小不等，纤维间隔厚薄不均结节大

19、小不等，纤维间隔厚薄不均B.B.结节大小相仿，纤维间隔薄而均匀结节大小相仿，纤维间隔薄而均匀C.C.肝脏呈深绿色肝脏呈深绿色D.D.纤维组织沿门静脉分支大量增生纤维组织沿门静脉分支大量增生E.E.肝细胞结节状增生肝细胞结节状增生病例讨论n男性患者，男性患者，3939岁。岁。n主诉：主诉：腹胀腹胀2 2个月，加重个月，加重3 3天。天。n现病史：现病史：2 2个月前无明显诱因出现腹胀、乏力、食个月前无明显诱因出现腹胀、乏力、食欲不振、消瘦。欲不振、消瘦。3 3天前因过度劳累腹胀加重。同时天前因过度劳累腹胀加重。同时有牙龈出血，下肢轻度浮肿，大便溏泻，每日有牙龈出血，下肢轻度浮肿，大便溏泻，每日4

20、 45 5次，小便量少而黄。次，小便量少而黄。n既往史：既往史：8 8年前患乙型肝炎，口服护肝药治疗，自年前患乙型肝炎，口服护肝药治疗，自觉无症状，以后未经任何诊治。无其他病史觉无症状，以后未经任何诊治。无其他病史。n体格检查：体格检查：慢性肝病面容，结膜苍白，巩慢性肝病面容，结膜苍白，巩膜无黄染，牙龈有少量渗血。心肺未见异膜无黄染，牙龈有少量渗血。心肺未见异常。腹部胀满，移动性浊音阳性，腹壁静常。腹部胀满，移动性浊音阳性，腹壁静脉曲张。肝脏触诊不满意，脾大，左肋缘脉曲张。肝脏触诊不满意，脾大，左肋缘下下2CM2CM，质硬，双下肢轻度浮肿。，质硬，双下肢轻度浮肿。n实验室检查：实验室检查：RBC 3.2RBC 3.21012/L,Hb80g/L1012/L,Hb80g/L WBC 3.0 WBC 3.0109/L,109/L,血小板血小板3030109/L109/L讨论题：讨论题：n1、临床诊断及诊断依据？、临床诊断及诊断依据？n2、可能出现的并发症？、可能出现的并发症？