第15章麻醉手术期间病人的监测

l掌握：麻醉期间病人循环功能监测、呼吸功能监测、ASA的基本监测标准l熟悉：心功能监测、血红蛋白监测、麻醉深度监测l了解：神经肌肉传递功能监测l现代临床麻醉安全性的增加，在很大程度上依赖于监测技术的进步近1020年来各种有创血管压力监测和脉搏氧饱和度监测等的广泛应用，对麻醉安全性的提高具有里程碑式的意义l因此选择适当的麻醉监测方法是保障麻醉安全性的重要前提之一 l监测方法主要分为有创和无创两类无创监测一般不增加病人的创伤和痛苦，但临床应用往往有其局限性有创监测在大部分情况下较为精确可靠，但都增加了病人的创伤和痛苦，有时还可产生一些严重的并发症，有一定的危险性l因此，应根据患者的病情和手术需要确定适当的监测项目，切忌盲目滥用 1、脉搏监测 2、间接动脉压监测 过去最常用汞柱式血压计和听诊器测量现一般都采用自动电子血压计进行动脉压力监测 3、直接动脉压监测u方法：通过穿刺将导管直接置入周围动脉内，连接换能器，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压u优点：此法测得的结果理论上较间接法准确，且可连续监测。特别适合于心血管手术、控制性降压以及动脉压剧烈波动等手术中的监测穿刺部位：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉等并发症：血栓形成与动脉栓塞，严重时可造成穿刺点远端缺血、坏死，应常规做Allen试验 动脉空气栓塞 渗血、出血和血肿 局部或全身感染等电子测压系统u 注意事项：直接动脉压监测虽较准确，但临床上仍有许多因素影响其可靠性u零点的校正u置管的位置是否合适u测压系统的谐频率和阻尼系数u管道内是否有气泡或血块等u末梢灌注太差时仍可使监测的准确性下降4、中心静脉压监测 （central venous pressure,CVP）u 意义：CVP是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力。主要反映右心室前负荷。其压力的高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。但不能反映左心功能u置管部位：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉等u常见并发症：气胸或血胸、出血或血肿、气栓、血栓形成和栓塞、血管和心脏穿孔、心律失常、感染等颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺途径颈内静脉中间径路解剖图颈内静脉中间径路解剖图测量中心静脉装置测量中心静脉装置5、肺毛细血管楔压监测（pulmonary capillary wedged pressure,PCWP）u 方法：将漂浮导管（Swan-Ganz）导管经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内注气，使导管随血流缓慢“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小的分支，此时测得的压力即为PCWP，又称PAWP。不测压时将套囊内的气体放出，测压时再次充气，以防止造成阻塞远端的肺梗塞 u 意义：u在患者无严重的肺动脉高压和二尖瓣狭窄等病变时，PCWP可较准确地反映左心室前负荷，同时可监测CVP和肺动脉压（PAP）u选择不同种类的漂浮导管，还可以监测混合静脉血氧饱和度、心排量，计算出外周血管阻力、肺动脉血管阻力、每搏量以及氧供、氧耗等，开创了血流动力学监测的新的一页u 局限性：uPCWP反映左心功能的限制条件较多u现有的测心排量的方法其系统误差较大，多次连续监测的意义较单次测压的意义大 u 并发症：PCWP监测属有创监测方法，且置管的长度较长，各种严重并发症的发生率较高，尤其是严重的心律失常和肺梗塞6、心电图监测（EEG或ECG）u 是临床麻醉监测中的基本监测之一，已列为全麻监测中的常规监测u 最常用的监测导联为标准导联和V5。因为导联的P波最明显，便于发现和鉴别不同类型的心律失常；但V5导联更易发现心肌缺血 1、通气量监测u 为了判断全麻中机械通气或手法人工通气是否合适、麻醉恢复期判断患者的呼吸功能是否恢复、防止因麻醉机参数设置错误或麻醉机故障造成患者的呼吸系统损伤，通气功能监测已经成为现代麻醉机上常规的监测项目二、呼吸监测二、呼吸监测u 一般麻醉机的呼吸监测项目包括：u潮气量（TV）u分钟通气量（MV）u呼吸频率（f）u气道压（Paw）（包括峰压、平台压、PEEP、平均压等）u吸入氧浓度（FiO2）2、无创性脉搏氧饱和度监测（pulse oxygen saturation,Sp02）u 脉搏氧饱和度仪（pulse oximetry）自上个世纪80年代初应用于临床以来，由于其能连续无创地经皮监测SpO2，应用方便、数据可靠，已成为麻醉中常规的监测之一u在麻醉监测史上具有里程碑式的意义，使临床上能早期发现可能出现的低氧状态，极大地提高了麻醉的安全性u希望大家能了解其基本原理及其临床使用中的局限性 在正常情况下，动脉血氧分压100mmHg时，根据氧离曲线，通过SpO2可计算出动脉血氧分压 SpO2 95%PaO2 75mmHg SpO2 90%PaO2 60mmHg SpO2 75%PaO2 40mmHg 在一定条件下，Sp02波形可反映循环容量、末梢灌注、血管张力等 Sp02反映的是Hb及Hb02中Hb02所占的比率，当肌体内存在其他类型的血红蛋白，如MetHb、COHb时，Sp02将不能准确反映动脉血氧饱和度的变化 氧离曲线发生左移或右移（酸碱平衡紊乱、体温变化），Sp02不能准确反映动脉血氧分压的变化 在吸氧时动脉血氧分压可能大于100mmHg，这时Sp02正常并不能排除通气不足的可能，不能替代常规的通气功能监测 色素：血管内用美兰等染料、指甲油等 脉搏的质量：过低或肢体过冷可影响Sp02的准确性；肢动或长时间放置，使局部搏动减弱等3、呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）u 正常人PETCO2与肺泡内CO2分压及动脉血CO2分压相近u但在病理情况下，由于肺血流和通气/血流比的变化，PETCO2不再能准确反映动脉血CO2分压的变化，临床上应注意加以判断u无创连续监测PETCO2的方法的应用增加了全身麻醉中机械或辅助通气的安全性，正逐步成为常规监测项目 临床意义:监测通气功能 维持正常通气 确定气管导管位置 及时发现呼吸机的机械故障 调节呼吸机参数和指导撤除呼吸机 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化 监测循环功能pHPaCO2PaO2BEu尿量监测：留置导尿管，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况。常用于较长时间的手术和重大手术u体温监测：除了在控制性降温和体外循环心内手术中必须监测体温外，对小儿手术及危重病人麻醉时也应常规监测体温u神经肌肉阻滞监测：又称肌松监测u根据对点刺激神经的肌肉收缩反应，可以了解神经肌肉阻滞的性质和程度，确定术中是否需要补充肌松药以及术后恢复期拔管时是否需要拮抗肌松作用u其他一些及特殊监测u麻醉气体浓度监测u呼吸力学监测u颅内压监测u血糖监测、凝血功能监测及血生化监测等u麻醉深度监测等lFiO2lSpO2lPETCO2lECGlBP and PlTu无创和有创动脉压监测、CVP监测、PCWP监测、Sp02及PETCO2监测等方法、监测的局限性和使用注意事项等uPCWP监测的临床意义是什么？当用其监测左心功能时受哪些因素的影响？uSp02监测？临床上影响其准确性的常见干扰因素有哪些？