全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形的初步探讨

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1、全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形的初步探讨韩毅 肖宁 刘志东作者：韩毅 邮箱：hanyeecn作者单位 首都医科大学附属北京胸科医院通讯作者 刘志东通讯地址：北京市通州区北马厂97号，邮编：，邮箱: lzdzrd 基金项目：首都临床特色应用研究 （Z1087）（首都医科大学附属北京胸科医院，北京 ）通讯作者：刘志东 首都医科大学附属北京胸科医院【摘要】目的：探讨全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形术的可行性，并初步总结其手术方法，探讨其可行性。方法：2012年1月至12月首都医科大学附属北京胸科医院采取5例，男4例，女1例。患者右肺上叶切除2例，左肺上叶切除3例（其中2例患者行左肺上叶袖式切除），肺动脉局部切

2、除成形2例，肺动脉切除袖式成形3例。结果：5例患者术后均恢复良好，胸腔引流管带管时间3-5天，平均为3.7天，住院日期为8-10天，平均为9天，无围术期死亡。未出现术后支气管胸膜瘘、脓胸、肺不张等并发症。结论：全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形是一种安全、有效的手术方式，扩大了胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的适应证。使更多的肺癌患者受益于微创治疗。关键词: 胸腔镜；肺动脉成形；袖式支气管成形 ；肺癌 随着电视胸腔镜技术的出现，目前已在胸外科手术多个领域得到发展【1,2】。其手术的临床应用改变了肺癌外科的治疗概念,尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证方面有了突破。目前较广泛接受是I期周围型肺癌【3】。非小

3、细胞肺癌侵犯肺动脉主干或分支根部血管壁，不能用常规方法处理肺动脉分支，肺动脉跨肿瘤段近远端血管正常，需要行肺动脉侧壁部分切除成形或肺动脉部分切除袖式成形手术，常常由于手术难度大，操作复杂而采取常规开胸手术的方法，本文采取完全电视胸腔镜下肺叶切除合并肺动脉成形，拓展了国内电视胸腔镜下肺癌外科治疗的手术方式。让更多的肺肿瘤的外科治疗达到最大限度的微创化。1.资料和方法11 临床资料:取北京胸科医院2012年1月至12月年确诊的肺癌患者5例，男4例，女1例。术前经PETCT检查，考虑未有淋巴结转移，年龄56-72岁，平均60.6岁，5例患者鳞癌4例，腺癌1例。合并慢支气管炎、肺气肿1例，合并高血压、

4、心电图完全右束支传导阻滞1例。12手术方式：5例患者右肺上叶切除2例，左肺上叶切除3例（其中2例患者行左肺上叶袖式切除），肺动脉局部切除成形2例，肺动脉切除袖式成形3例。手术均采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，90 卧位。选腋中线第7 肋间为胸腔镜观察孔，长度约1.5 cm。，分别为腋前线第4 （主操作孔），肋间，腋前线6 肋间及肩胛角线第8 肋间（副操作孔），主操作孔放入切口保护套，未用肋骨撑开器。手术过程中，主刀医师及扶镜者均站于患者腹侧操作。首先将病肺牵向背侧，以超声刀与吸引器相互配合，手术中先予以游离下肺韧带，再由肺门前方开始，于膈神经后方打开纵隔胸膜，游离肺静脉用内镜血管

5、切割缝合器离断肺静脉，将胸腔镜阻断钳分别阻断受侵肺动脉的近、远心端，切除受侵肺动脉，以3-0Prolene线(双针)连续缝合肺动脉（图1），2例同时行支气管袖式成形的患者，待支气管断端癌细胞阴性后，再以可吸收线以连续缝合间断加固的缝合方式将左侧主支气管断端与左下叶支气管断端吻合（图2）。吻合完毕后，清扫纵隔淋巴结。 2. 结果5例患者均成功完成手术，清扫淋巴结数量为15-20枚，平均17.5枚。患者术中出血量100-350ml，平均224ml。5例患者术后均恢复良好，胸腔引流管带管时间3-5天，平均为3.7天，住院日期为8-10天，平均为9天，无围术期死亡。未出现术后支气管胸膜瘘、脓胸、肺不张

6、等并发症。1例患者术后第二天出现房颤，予以普罗帕酮口服200mg Tid后好转，术后病理：5例患者鳞癌4例，腺癌1例 术后分期pT2aNOM0 3例和pT2aN1M0 2例， 支气管断端均未查见癌残留。复查纤维支气管镜：无吻合口狭窄、吻合口瘘及残端瘘。围术期无肺动脉血栓形成。3.讨论： 电视胸腔镜手术已成为一门成熟的技术, 成为目前胸外科不可或缺的常用诊断和治疗手段。对于全胸腔镜肺叶切除手术治疗肺癌还在不断研究和探索中，目前胸腔镜尚不能完全替代标准的开胸手术，但胸腔镜下肺动脉成形肺叶切除术最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间，使原本心肺功能差，不能手术的患者获得了手术机会

7、，胸腔镜下肺叶切除肺动脉成形将血管外科技术在胸腔镜微创外科范畴，在国内外仅有个案报道【4】。手术适应证的选择： 笔者认为中央型肺癌或肺部孤立结节，要求胸腔无严重粘连，肺裂发育较完全，对于肿瘤较大、肿瘤侵犯隆突、纵隔淋巴结转移、肿瘤侵犯胸壁、严重胸腔粘连，不能耐受单肺通气麻醉、全身情况较差，肝、肾功能和凝血功能紊乱，或不能耐受单肺通气。但术前应经PET-CT明确无淋巴结转移。文献报道【5】,胸腔镜肺叶切除术中转开胸多为肺动脉出血所致。肺裂不全，肺动脉主干旁及分支间淋巴结较多且粘连紧密常易造成术中肺动脉处理不当而导致的出血。另外，对于肺癌侵犯肺动脉，也是导致处理肺动脉时出血的原因而中转开胸。对于以

8、上情况，笔者认为：非小细胞肺癌无论是肿瘤还是淋巴结侵犯肺动脉主干或分支根部血管壁，不能用常规方法处理肺动脉分支，肺动脉跨肿瘤段近远端血管正常，在保证肿瘤操作原则基础上，可予以采取胸腔镜下肺动脉成形术，手术需要行肺动脉侧壁部分切除成形或肺动脉部分切除袖式成形。本文五例患者，4例肺动脉直接受侵，1例患者肺动脉周围淋巴结粘连紧密，为保证切缘无瘤的情况下采取肺动脉成形术。肺癌侵及叶支气管开口或肺动脉干者支气管和（或）肺动脉袖状切除成形术的发展，能够在保证根治性切除肺肿瘤的同时，最大限度地保留健康肺组织，本组2例患者全胸腔镜下行肺动脉、支气管同时袖式成形，在最大限度保留患者健康肺及周围组织的同时，能够将

9、肿瘤最大范围切除，利于肺癌患者作进一步综合治疗，对中央型肺癌手术治疗时，此种术式具有一定的优势。肺动脉及支气管吻合方法：胸腔镜的肺动脉处理与常规开胸比较，由原先的三维视野变为局部二维视野。由多角度、多方向操作变为单方向操作。手术难度有所增大，且要对肺动脉整体走形有更清晰的认识。肺动脉常规采取3-0 Prolene线作连续缝合，5例患者肺动脉切除时其切缘距肿瘤边缘为05cm-1 cm，吻合后血管无扭曲、吻合口无张力、无血栓形成。吻合时间在30分钟之内可具有安全保证，吻合注意排净血管内空气，并注入0.1%肝素盐水以免发生栓塞。缝合时避免扭曲成角，影响血运。文献报道【6】肺循环在肺不通气及不采取抗凝

10、的情况下，阻断30 min，无肺动脉血栓形成。肺动脉成形术后可用每天低分子肝素钙5000IU皮下注射，连续7天，防止吻合口处发生凝血块阻塞。支气管吻合方法：全胸腔镜支气管袖式成形术仍缺乏成熟的经验可供借鉴，第1例胸腔镜辅助小切口的支气管袖式成形Santambrogio 于2002年报道，目前部分国内外学者完成的全胸腔镜支气管袖式成形，所采取的方法为以可吸收缝线经主操作孔作间断缝合【3,7】，此方法虽然吻合相对牢靠，但由于胸腔镜操作孔较小，空间有限，致使操作困难，吻合费时。刘伦旭等【8】采取采用3-0 Prolene线作连续缝合，加作一小孔，以腔镜分离钳协助接针，从而减少了间断缝合时缝线相互纠结

11、的情况，并节约了手术时间。笔者在手术中采取了连续缝合间断加固的方法，以全周360度每120度采用间断缝合，在每个间断缝合之间采取连续缝合。笔者认为采用可吸收线缝合可减少患者术后吻合口痰液存留和异物刺激。随着胸腔镜肺叶切除技术在肺癌治疗中的应用，早期肺癌的微创治疗得到了长足的发展，越来越多的复杂的技术应用于胸腔镜肺叶切除中，本文初步探讨显示胸腔镜下肺叶切除肺动脉成形是一种安全、有效的手术方式。扩大了胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的适应证，达到了满意的疗效。使更多的肺癌患者受益于微创治疗。随着技术进一步深入和临床应用的增多以及配合胸腔镜袖式支气管成形的应用，使中央型肺癌患者也有机会获得微创手术治疗。图1.

12、 术中行肺动脉成形图2. 术中行支气管袖式成形参 考 文 献1.杨帆,李晓,任斌辉,等，多中心全胸腔镜肺叶切除手术600例. 中华胸心血管外科杂志 2010,26（5）：307-3092. 韩毅, 肖宁, 刘志东，全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺良性疾病.中国医刊 J 2013，48(1):55-573. .McKenna RJ Jr, Houck W , Fuller CB. V ideo-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1, 100 cases. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2):421-425.4

13、. Nakanishi R, Yamashita T, Oka S, Initial experience of video-assisted thoracic surgery lobectomy with partial removal of the pulmonary artery. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 2008(7):996-10005. 李长远，王勇高，永生，等 胸腔镜治疗老年非小细胞肺癌的疗效及中转开胸指征 中国老年学杂志 2011，31（6）：947-9496. 邵文龙，刘伦旭，何建行，等.胸腔镜辅助小切口肺血管-支气管成形术治疗中央型肺癌1 39例分析J 中华外科杂志 2007.45（22）：1530-15327. 刘鸿程,朱余明.全胸腔镜右肺上叶切除支气管袖式成形2例J.中华胸心血管外科杂志,2011,27(10) 618.8. 刘伦旭，梅建东，蒲强，等全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的初步探讨J 中国胸心血管外科杂志2011.18（5）：387-389